重癥急性胰腺炎的發(fā)病原因及診治分享人：丁少華一、胰腺的生理。

1、胰腺的解剖結(jié)構(gòu)：關(guān)鍵詞：腹上區(qū)、左季肋區(qū)、長(zhǎng)條狀PPT模板下載：/moban/行業(yè)PPT模板：/hangye/節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/PPT圖表下載：/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/資料下載：/ziliao/PPT課件下載：/kejian/范文下載：/fanwen/試卷下載：/shiti/教案下載：/jiaoan/PPT論壇：

關(guān)鍵詞：胰管與膽總管匯合、十二指腸壺腹部、Oddi括約肌2、胰腺的生理功能外分泌：主要包括胰液，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌：主要是胰島素、胰高血糖素、其次是生長(zhǎng)抑素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素。二、急性胰腺炎的病因急性胰腺炎（AP）：是指多種原因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。病因：1、膽道疾病膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因。由于70%-80%的胰管與膽總管匯合成共同開口于十二指腸壺腹部一旦結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管內(nèi)炎癥或膽石移行時(shí)損傷Oddi括約肌等將使胰管流出道不暢，胰管內(nèi)高壓。有資料顯示，國(guó)內(nèi)急性胰腺炎發(fā)病原因以膽道疾病為主，占50%以上，稱膽源性胰腺炎。

2、酒精3、胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤（壺腹周圍癌、胰腺癌）引起胰管阻塞和胰管內(nèi)壓升高。及主副胰管先天發(fā)育過程中未能完全融合，大部分胰液經(jīng)狹小的副乳頭引流，引發(fā)引流不暢。（1）促進(jìn)胰液分泌，胰管流出道不能充分引流大量胰液，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡細(xì)胞損傷。（2）酒精代謝產(chǎn)生大量活性氧，激發(fā)炎癥反應(yīng)。4、十二指腸降段疾?。呵蚝蟠┩笣?、鄰近十二指腸乳頭的憩室炎等可直接波及胰腺。5、手術(shù)與創(chuàng)傷：腹腔的手術(shù)、腹部鈍挫傷等直接損傷胰腺組織直接導(dǎo)致胰腺的嚴(yán)重血液循環(huán)障礙。ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）插管導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過高。6、代謝障礙：高甘油三酯血癥（＞11.3mmol/L），可能與脂球微栓影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯制毒性脂肪酸損傷細(xì)胞有關(guān)。7、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類藥物等。8、感染及全身炎癥反應(yīng)：可繼發(fā)于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原體感染、柯薩奇病毒感染等。但由此引發(fā)的胰腺炎癥常隨感染的痊愈而自行緩解。在全身炎癥反應(yīng)時(shí)，作為受損的靶器官之一，胰腺也可有急性炎性損傷。9、血管病變及免疫、遺傳、飲食因素：各種自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管阻塞等影響胰腺血供。進(jìn)食葷食是急性胰腺炎發(fā)病的誘因。遺傳性急性胰腺炎較為罕見。總結(jié)：各種致病因素

胰管內(nèi)高壓

腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平上升溶酶體在腺泡內(nèi)提前激活酶原大量活化的胰酶消

化胰腺自身：

1、損傷腺泡細(xì)胞：產(chǎn)生大量炎癥因子增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出。

2、胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死，炎癥反應(yīng)的眾多因素以正反饋方式相互作用使炎癥逐級(jí)放大多器官炎癥損傷及功能障礙。

三、分類急性胰腺炎病理：急性水腫型：較多見，病變常累及部分或整個(gè)胰腺，以尾部多見。胰腺腫大、充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可有輕微的局部壞死。急性出血壞死型：較少見，胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，甚者胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血，常見靜脈炎和血栓。病情嚴(yán)重程度輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）中度重癥急性胰腺炎（moderatelySAP,MSAP）四、1、SPA臨床癥狀、體征及相應(yīng)的病理生理改變癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克大量炎性滲出、炎癥反應(yīng)及感染全腹膨隆、張力高、壓痛反跳痛、移動(dòng)性濁音+、腸鳴音減弱甚至消失、Grey-Tuener征，cullen征腸麻痹、腹膜炎、胰腺出血壞死呼吸困難肺間質(zhì)水腫、成人呼吸窘迫綜合癥、胸水、嚴(yán)重腸麻痹及腹膜炎少尿、無(wú)尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙，精神失常胰性腦病體溫持續(xù)升高及不降嚴(yán)重炎性反應(yīng)及感染猝死嚴(yán)重心律失常檢測(cè)指標(biāo)病理生理變化白細(xì)胞↑，C-反應(yīng)蛋白↑炎癥或感染白蛋白↓大量炎性滲出、肝損傷血糖（無(wú)糖尿病病史）＞11.2mmol/L胰島素釋放↓，胰高血糖素釋放↑，胰腺壞死TB、AST、ALT↑膽道梗阻、肝損傷BUN、肌酐↑休克、腎功能不全血氧分壓↓成人呼吸窘迫綜合癥血鈣＜2mmol/LCa2+內(nèi)流入腺泡細(xì)胞，胰腺壞死血甘油三酯↑既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后果血鈉、鉀、ph異常腎功能紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)腹部CT：平掃確定有無(wú)胰腺炎；（起病一周左右）增強(qiáng)CT確定胰腺壞死程度腹部超聲：協(xié)助診斷胰腺假性囊腫五、SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥急性胰腺炎的診斷至少應(yīng)該滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：（1）上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；（2）CT或MR有急性胰腺炎的變化，同時(shí)有胰周廣泛滲出、和/或胰腺壞死、和/或胰腺膿腫等改變；（3）器官功能衰竭。

注：預(yù)測(cè)SPA的嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)包括：APACHE-II評(píng)分、Ranson評(píng)分六、SPA的治療（1）監(jiān)護(hù)：I級(jí)護(hù)理、禁食不禁藥、臥床休息、留陪人、記24小時(shí)出入量、測(cè)血壓q1h、心電監(jiān)測(cè)q1h。（2）器官支持A、液體復(fù)蘇：迅速糾正組織缺氧，維持水電解質(zhì)平衡。心功能允許。最初48小時(shí)約200-250ml/L，或尿量＞0.5ml/（kg.h）。同時(shí)應(yīng)該根據(jù)病情補(bǔ)充白蛋白血漿或其代用品；積極補(bǔ)充碳酸氫鈉以防止代謝性酸中毒。B、呼吸功能支持：力爭(zhēng)動(dòng)脈氧飽和度＞95%。指脈氧監(jiān)測(cè)q1h；中心吸氧（持續(xù)）qd備：低流量吸氧；生理氯化鈉溶液1000mlqd外用備：氣道濕化用；雙氧管（一次性）QW；C、a、腸功能維護(hù)減少腸道內(nèi)細(xì)菌、毒素，及腸腔內(nèi)的細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時(shí)的細(xì)菌移位。生理氯化鈉溶液500ml灌腸開塞露320ml灌腸清潔灌腸（經(jīng)肛門）b、胃腸減壓減輕腹脹。D、連續(xù)性血液凈化清除有毒代謝產(chǎn)物及外源性毒物（3）減少胰腺分泌

A、禁食

B、抑制胃酸胃液也可促進(jìn)胰液的分泌，適當(dāng)抑酸可減少胰液倆，緩解胰管內(nèi)高壓。0.9%氯化鈉注射液100ml注射用蘭索拉唑30mgbid。

C、生長(zhǎng)抑素及其類似物（1）。抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌。0.9%氯化鈉注射液50ml注射用生長(zhǎng)抑素3mgq12h泵入備：先推4ml，余4ml/h泵入?；蛏L(zhǎng)抑素類似物奧曲肽25-50μg/h，持續(xù)靜脈滴注。

D、抑制胰酶活性：0.9%氯化鈉注射液250ml注射用烏司他丁20萬(wàn)IUqd靜滴或甲磺酸加貝酯。

（1）生長(zhǎng)抑素由胃腸粘膜B細(xì)胞合成，抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌，發(fā)生SAP時(shí)循環(huán)中生長(zhǎng)抑素水平顯著降低。（4）、預(yù)防和抗感染

急性胰腺炎本是化學(xué)性炎癥，但在病程中極易感染，是病情向重癥發(fā)展甚至死亡的重要原因。其感染源多來自于腸道。預(yù)防胰腺感染可：導(dǎo)瀉及盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以利于腸粘膜的修復(fù)，減少細(xì)菌（1）的移位。其抗生素的治療分為首選和次選方案：首選方案：?jiǎn)为?dú)使用亞胺培南或喹諾酮+甲（替）硝唑；次選方案：第三代頭孢+甲（替）硝唑。療程為7-14天。

0.9%氯化鈉注射液100ml注射用頭孢甲肟2gq12h靜滴奧硝唑氯化鈉注射液100mlq12h靜滴。

（1）多為格蘭陰性菌如大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌（4）、營(yíng)養(yǎng)支持

（5）、SAP的內(nèi)鏡及外科