一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，62歲，于2024年3月10日因“食管癌術(shù)后2年，胸壁潰瘍伴滲液1月”入院?；颊呒韧?型糖尿病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次），血糖控制在空腹7.2-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)10.3-12.6mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）病情發(fā)展歷程患者2022年3月因食管癌行“胸腔鏡下食管癌根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：食管鱗狀細(xì)胞癌（中分化），侵犯黏膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/18），術(shù)后行順鉑聯(lián)合紫杉醇化療6周期。2024年2月無明顯誘因出現(xiàn)胸壁手術(shù)切口附近皮膚紅腫，隨后出現(xiàn)破潰，伴有淡黃色滲液，無明顯惡臭。自行外用碘伏消毒及無菌紗布覆蓋，癥狀無改善，潰瘍面積逐漸擴(kuò)大，遂來我院就診。（三）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。胸壁右側(cè)可見一大小約4.5cm×3.2cm潰瘍，邊緣不規(guī)則，質(zhì)硬，基底凹凸不平，覆蓋黃白色壞死組織，伴有少量淡黃色滲液，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.7×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.3%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.1mmol/L；白蛋白30g/L，前白蛋白150mg/L；癌胚抗原（CEA）18.6ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml。影像學(xué)檢查：胸部CT示：食管癌術(shù)后改變，胸壁局部軟組織增厚，伴不規(guī)則低密度影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)并胸壁侵犯。病理檢查：潰瘍邊緣組織活檢提示：鱗狀細(xì)胞癌浸潤。（四）心理與社會(huì)評(píng)估患者因疾病復(fù)發(fā)及潰瘍長期不愈，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對(duì)治療缺乏信心，夜間入睡困難，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)。家屬對(duì)患者病情較為擔(dān)憂，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能夠承擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用，但對(duì)長期護(hù)理存在壓力。患者平時(shí)社交活動(dòng)較少，主要依靠家人照顧。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：與癌性潰瘍組織浸潤及炎癥刺激有關(guān)患者主訴潰瘍部位持續(xù)性疼痛，數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分為6-7分，夜間疼痛加劇，影響睡眠，需服用止痛藥物緩解。（二）組織完整性受損：與癌性潰瘍形成及腫瘤浸潤有關(guān)胸壁存在4.5cm×3.2cm潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底有壞死組織及滲液，周圍皮膚紅腫。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降及糖尿病有關(guān)患者近1個(gè)月體重下降5kg，白蛋白30g/L，前白蛋白150mg/L，均低于正常水平，食欲不佳，每日進(jìn)食量約為正常的1/2。（四）焦慮：與疾病復(fù)發(fā)、潰瘍愈合不良及對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)患者經(jīng)常出現(xiàn)煩躁、情緒低落，對(duì)治療方案持懷疑態(tài)度，不愿與人交流，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分22分，屬于中度焦慮。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與潰瘍創(chuàng)面暴露、營養(yǎng)不良及糖尿病有關(guān)潰瘍創(chuàng)面存在滲液，周圍皮膚紅腫，患者血糖控制不佳，白蛋白水平低，機(jī)體抵抗力下降。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)癌性潰瘍護(hù)理知識(shí)及糖尿病飲食管理不了解有關(guān)患者及家屬不知道如何正確護(hù)理潰瘍創(chuàng)面，對(duì)糖尿病飲食控制的重要性認(rèn)識(shí)不足，存在飲食不規(guī)律現(xiàn)象。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃目標(biāo)：入院1周內(nèi)將患者疼痛NRS評(píng)分控制在3分以下，夜間疼痛不影響睡眠。措施：遵醫(yī)囑使用止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助止痛。（二）創(chuàng)面護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：4周內(nèi)潰瘍創(chuàng)面滲液減少，壞死組織脫落，出現(xiàn)新鮮肉芽組織，潰瘍面積縮小20%。措施：定期清潔換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料；觀察創(chuàng)面愈合情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（三）營養(yǎng)支持計(jì)劃目標(biāo)：2周內(nèi)患者體重不再下降，4周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上。措施：制定個(gè)性化飲食方案，必要時(shí)給予營養(yǎng)制劑補(bǔ)充；監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)指標(biāo)變化。（四）心理護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：2周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，HAMA評(píng)分降至14分以下，能積極配合治療護(hù)理。措施：加強(qiáng)與患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)；鼓勵(lì)家屬給予情感支持。（五）感染預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)：住院期間潰瘍創(chuàng)面無感染加重跡象，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在正常范圍。措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持創(chuàng)面清潔；監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。（六）健康宣教計(jì)劃目標(biāo)：1周內(nèi)患者及家屬掌握癌性潰瘍的正確護(hù)理方法及糖尿病飲食管理知識(shí)。措施：通過口頭講解、示范操作、發(fā)放資料等方式進(jìn)行健康宣教；定期評(píng)估掌握情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)藥物止痛：遵醫(yī)囑給予硫酸嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時(shí)1次，疼痛NRS評(píng)分超過3分時(shí)，臨時(shí)加用鹽酸嗎啡注射液5mg皮下注射。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，記錄NRS評(píng)分變化，同時(shí)觀察有無惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)?；颊哂盟幍?天出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液15ml，每日2次，3天后便秘癥狀緩解。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂、冥想等放松技巧，每次15-20分鐘，每日3次。協(xié)助患者取舒適體位，避免潰瘍部位受壓。在疼痛發(fā)作前半小時(shí)進(jìn)行放松訓(xùn)練，可增強(qiáng)止痛效果。（二）創(chuàng)面護(hù)理干預(yù)創(chuàng)面清潔：每日用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面的壞死組織及滲液，沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷新鮮肉芽組織。對(duì)于較硬的壞死組織，先用無菌剪刀小心剪除，再進(jìn)行沖洗。敷料選擇：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，初期創(chuàng)面滲液較多，選用藻酸鹽敷料，其能吸收大量滲液，保持創(chuàng)面濕潤，每日更換1次；待滲液減少后，改用銀離子抗菌敷料，抑制細(xì)菌生長，每2-3天更換1次；后期創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織時(shí)，使用透明貼敷料，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合，每3-4天更換1次。周圍皮膚護(hù)理：每次換藥后，用皮膚保護(hù)劑涂抹潰瘍周圍皮膚，防止因滲液刺激導(dǎo)致皮膚損傷。觀察周圍皮膚紅腫情況，若紅腫加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）營養(yǎng)支持干預(yù)飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個(gè)性化飲食方案，給予高蛋白、高維生素、低糖、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜等。每日總熱量控制在25-30kcal/kg，其中蛋白質(zhì)占總熱量的15-20%。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。血糖管理：監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整二甲雙胍劑量，必要時(shí)加用胰島素治療。將血糖控制在空腹6.1-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.0-10.0mmol/L。告知患者血糖控制良好對(duì)潰瘍愈合的重要性，使其配合飲食及藥物治療。營養(yǎng)制劑補(bǔ)充：患者食欲不佳，經(jīng)口進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代）500ml/d，分2-3次經(jīng)口服或鼻飼管注入，逐漸增加至1000ml/d。輸注過程中觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適，及時(shí)調(diào)整輸注速度及量。（四）心理護(hù)理干預(yù)建立良好護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其內(nèi)心感受，對(duì)患者的痛苦表示同情和理解。每天至少與患者交流30分鐘，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持。認(rèn)知行為干預(yù)：向患者講解癌性潰瘍的相關(guān)知識(shí)、治療方法及成功案例，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立治療信心。引導(dǎo)患者改變負(fù)面思維模式，學(xué)會(huì)積極應(yīng)對(duì)疾病帶來的挑戰(zhàn)。家庭支持：與家屬溝通，告知其家庭支持對(duì)患者康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的安慰和鼓勵(lì)。指導(dǎo)家屬與患者共同參與治療護(hù)理過程，增強(qiáng)患者的安全感。音樂療法：根據(jù)患者喜好選擇舒緩、輕松的音樂，每日播放2-3次，每次30分鐘，幫助患者放松心情，緩解焦慮。（五）感染預(yù)防干預(yù)無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，戴口罩、帽子、無菌手套，換藥器械嚴(yán)格滅菌消毒。創(chuàng)面周圍皮膚消毒范圍直徑不小于10cm，避免交叉感染。環(huán)境管理：保持病室整潔、安靜，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。限制探視人員，避免過多人員進(jìn)出病室。感染監(jiān)測(cè)：密切觀察患者體溫變化，每日測(cè)量4次體溫，若體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，觀察潰瘍創(chuàng)面有無膿性分泌物、異味等感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（六）健康宣教干預(yù)創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬示范潰瘍創(chuàng)面的清潔、換藥方法，講解敷料更換的注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)。讓家屬進(jìn)行操作練習(xí)，直至掌握為止。告知患者避免搔抓創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔干燥，防止感染。糖尿病飲食管理：通過圖片、視頻等方式向患者及家屬講解糖尿病飲食治療的原則，指導(dǎo)其正確計(jì)算每日所需熱量，合理搭配食物。發(fā)放糖尿病飲食食譜，讓患者及家屬了解哪些食物可以吃，哪些食物應(yīng)少吃或不吃。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬說明所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其正確服藥。告知患者止痛藥物應(yīng)按時(shí)服用，不可擅自增減劑量或停藥?；顒?dòng)與休息指導(dǎo)：根據(jù)患者病情指導(dǎo)其適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、床上肢體活動(dòng)等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于7小時(shí)，促進(jìn)身體恢復(fù)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果入院第1周，患者疼痛NRS評(píng)分逐漸下降，從入院時(shí)的6-7分降至3分以下，夜間疼痛未再影響睡眠。用藥期間未出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)輕度便秘，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間入院時(shí)第2天第4天第7天NRS評(píng)分6-7分5分4分2-3分（二）創(chuàng)面愈合效果經(jīng)過4周的護(hù)理干預(yù)，潰瘍創(chuàng)面滲液明顯減少，壞死組織基本脫落，出現(xiàn)新鮮肉芽組織，潰瘍面積縮小至3.6cm×2.5cm，縮小比例為25%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間入院時(shí)第2周第4周潰瘍面積（cm×cm）4.5×3.24.0×2.83.6×2.5滲液情況較多中等少量壞死組織大量中等少量（三）營養(yǎng)改善效果2周后患者體重未再下降，4周后體重增加1.5kg，白蛋白升至36g/L，前白蛋白升至210mg/L，均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間入院時(shí)第2周第4周體重（kg）525253.5白蛋白（g/L）303236前白蛋白（mg/L）150180210（四）心理狀態(tài)改善效果2周后患者焦慮情緒明顯緩解，HAMA評(píng)分降至12分，能積極配合治療護(hù)理，與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流增多。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間入院時(shí)第2周HAMA評(píng)分22分12分（五）感染預(yù)防效果住院期間患者體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均維持在正常范圍，潰瘍創(chuàng)面無感染加重跡象，未發(fā)生感染并發(fā)癥。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間體溫（℃）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10?/L）入院時(shí)36.88.7第2周36.78.5第4周36.98.2（六）健康知識(shí)掌握效果1周后通過提問及操作考核的方式評(píng)估患者及家屬對(duì)健康知識(shí)的掌握情況，結(jié)果顯示患者及家屬能正確描述癌性潰瘍的護(hù)理方法及糖尿病飲食管理知識(shí)，操作考核合格。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，且注重觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)處理，提高了患者的舒適度。創(chuàng)面護(hù)理時(shí)，根據(jù)創(chuàng)面不同階段的特點(diǎn)選擇合適的敷料，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，同時(shí)加強(qiáng)了周圍皮膚的護(hù)理，防止了皮膚損傷。營養(yǎng)支持方面，聯(lián)合營養(yǎng)科制定個(gè)性化飲食方案，并根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整，保證了患者的營養(yǎng)供給，改善了患者的營養(yǎng)狀況。（二）存在的問題與不足心理護(hù)理方面，雖然患者焦慮情緒有所緩解，但在深度心理疏導(dǎo)方面還存在不足，未能完全消除患者的心理顧慮。健康宣教的方式還不夠多樣化，主要以口頭講解和示范操作為主，對(duì)部分文化程度較低的患者及家屬來說，理解和接受起來可能存在一定困難。創(chuàng)面換藥時(shí)，患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛加劇的情況，雖然采取了一些措施，但效果不夠理想，需要進(jìn)一步改進(jìn)。（三）改進(jìn)措施與建議加強(qiáng)心理護(hù)理培訓(xùn)，提高護(hù)士的心理疏導(dǎo)能力，采用更專業(yè)的心理干預(yù)方法，如認(rèn)知行為療法、支持性心理治療等，針對(duì)患者的具體心理問題進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。同時(shí)，可邀請(qǐng)心理咨詢師參與患者的心理護(hù)理，為患者提供更專業(yè)的心理支持。豐富健康宣教的方式，如制作圖文并茂的宣傳手冊(cè)、視