急性ST段抬高型心肌梗死急診處理流程演講人：日期:目錄/CONTENTS2黃金時(shí)間干預(yù)3生命支持措施4緊急檢查實(shí)施5多學(xué)科協(xié)作6預(yù)后與轉(zhuǎn)運(yùn)1快速識(shí)別與評(píng)估快速識(shí)別與評(píng)估PART01典型癥狀篩查（胸痛/呼吸困難）典型表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、下頜或背部，持續(xù)時(shí)間超過(guò)20分鐘且含服硝酸甘油無(wú)效，需高度警惕心肌缺血。胸痛特征患者常伴有冷汗、惡心、嘔吐、呼吸困難或?yàn)l死感，部分老年或糖尿病患者可能表現(xiàn)為非典型癥狀如乏力、暈厥或上腹痛。伴隨癥狀需排除主動(dòng)脈夾層（撕裂樣疼痛）、肺栓塞（突發(fā)呼吸困難伴咯血）、心包炎（體位性胸痛）等急重癥，避免誤診延誤治療。鑒別診斷心電圖即刻判讀標(biāo)準(zhǔn)定位診斷根據(jù)ST段抬高導(dǎo)聯(lián)判斷梗死部位（如V1-V4為前壁，II、III、aVF為下壁），輔助制定溶栓或PCI策略。動(dòng)態(tài)演變觀察需對(duì)比既往心電圖，若出現(xiàn)T波高尖（超急性期）或病理性Q波形成（梗死期），提示心肌壞死進(jìn)展，需緊急再灌注治療。ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥0.1mV（肢導(dǎo)聯(lián)）或≥0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)），新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）也需按STEMI處理。高危因素快速問(wèn)診重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)既往心絞痛、心肌梗死、PCI或CABG史，以及心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，評(píng)估再梗死風(fēng)險(xiǎn)。心血管病史包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、早發(fā)冠心病家族史等，這些因素顯著增加患者不良預(yù)后概率。危險(xiǎn)因素篩查明確當(dāng)前抗血小板藥物（如阿司匹林）、抗凝藥物使用情況，以及造影劑或溶栓藥物過(guò)敏史，為后續(xù)治療選擇提供依據(jù)。用藥與過(guò)敏史黃金時(shí)間干預(yù)PART02再灌注治療決策（溶栓/PCI）溶栓治療適應(yīng)癥評(píng)估對(duì)于無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)接受PCI治療的患者，需嚴(yán)格評(píng)估其是否符合溶栓指征，包括胸痛持續(xù)時(shí)間、心電圖ST段抬高程度及出血風(fēng)險(xiǎn)等，確保治療安全性和有效性。PCI治療優(yōu)先選擇對(duì)于具備PCI條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)優(yōu)先選擇直接PCI治療，包括球囊擴(kuò)張和支架植入，以迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，減少心肌壞死范圍。溶栓與PCI的銜接策略對(duì)于已接受溶栓治療的患者，需根據(jù)溶栓效果評(píng)估是否需行補(bǔ)救性PCI或擇期PCI，以進(jìn)一步優(yōu)化血運(yùn)重建效果。雙重抗血小板藥物應(yīng)用長(zhǎng)期維持治療阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑阿司匹林首劑需嚼服以加速吸收，P2Y12抑制劑應(yīng)根據(jù)患者腎功能及出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整劑量，確保抗血小板效果最大化。立即給予負(fù)荷劑量的阿司匹林和P2Y12抑制劑（如氯吡格雷、替格瑞洛），以快速抑制血小板聚集，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。雙抗治療需持續(xù)至少12個(gè)月，以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成和再梗死，期間需密切監(jiān)測(cè)出血傾向并及時(shí)調(diào)整方案。123藥物劑量與給藥時(shí)機(jī)鎮(zhèn)痛與氧療管理鎮(zhèn)痛藥物選擇首選嗎啡靜脈注射，不僅能緩解劇烈胸痛，還可降低交感神經(jīng)興奮性，減少心肌耗氧量，但需注意其可能引起的呼吸抑制和低血壓副作用。氧療指征與方式對(duì)于血氧飽和度低于90%或存在呼吸困難的患者，應(yīng)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度在94%以上，避免過(guò)度氧療導(dǎo)致血管收縮。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者疼痛程度、呼吸頻率及血氧飽和度，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛和氧療策略，確?；颊呤孢m與安全。生命支持措施PART03心電監(jiān)護(hù)與除顫準(zhǔn)備立即連接多導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)觀察ST段變化及心律失常（如室顫、室速），確保電極片貼附位置準(zhǔn)確以避免信號(hào)干擾。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)檢查除顫儀電量、電極板狀態(tài)及導(dǎo)電膏是否完備，設(shè)定同步/非同步模式，確保醫(yī)護(hù)人員熟悉操作流程以應(yīng)對(duì)突發(fā)惡性心律失常。除顫設(shè)備預(yù)檢培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)快速識(shí)別室顫/無(wú)脈性室速，遵循“早識(shí)別、早除顫”原則，首次電擊能量選擇200J（雙相波）或360J（單相波）。心律失常識(shí)別與響應(yīng)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)通過(guò)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管測(cè)量CVP，結(jié)合尿量、乳酸水平綜合判斷心功能及前負(fù)荷狀態(tài)，調(diào)整補(bǔ)液速度及正性肌力藥物劑量。中心靜脈壓評(píng)估床旁超聲心動(dòng)圖緊急實(shí)施心臟超聲檢查評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運(yùn)動(dòng)異常及機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂）。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者行橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺置管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓波動(dòng)，指導(dǎo)血管活性藥物使用及容量管理。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)急性并發(fā)癥預(yù)案（心源性休克/VF）心源性休克處理啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，立即給予血管活性藥物（如去甲腎上腺素維持灌注壓），考慮IABP或ECMO支持，同時(shí)排除低血容量性休克及右室梗死。室顫（VF）搶救流程立即胸外按壓并電除顫，每2分鐘評(píng)估心律，交替使用腎上腺素1mg靜脈推注及胺碘酮300mg靜注，必要時(shí)行高級(jí)氣道管理。再灌注后心律失常防控再灌注治療（PCI/溶栓）后密切監(jiān)測(cè)再灌注性心律失常（如加速性室性自主心律），備好臨時(shí)起搏器及抗心律失常藥物。緊急檢查實(shí)施PART04肌鈣蛋白（cTn）即時(shí)檢測(cè)采用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)技術(shù)，每1-2小時(shí)重復(fù)檢測(cè)一次，動(dòng)態(tài)觀察數(shù)值變化，若連續(xù)兩次結(jié)果升高超過(guò)參考值上限99百分位即可確診心肌損傷。肌酸激酶同工酶（CK-MB）輔助診斷在肌鈣蛋白結(jié)果未明確時(shí)，CK-MB可作為補(bǔ)充指標(biāo)，其升高幅度與心肌梗死面積呈正相關(guān)，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷。乳酸脫氫酶（LDH）與AST歷史性指標(biāo)雖特異性較低，但在資源有限地區(qū)仍可作為回顧性診斷參考，LDH1/LDH2比值＞1提示心肌損傷。心肌酶譜快速檢測(cè)流程床旁超聲心動(dòng)圖指征室壁運(yùn)動(dòng)異常評(píng)估急診超聲需重點(diǎn)觀察左心室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱、消失或矛盾運(yùn)動(dòng)，定位梗死相關(guān)動(dòng)脈（如前壁運(yùn)動(dòng)異常提示前降支病變）。機(jī)械并發(fā)癥篩查心功能定量分析緊急排查乳頭肌斷裂（二尖瓣反流）、室間隔穿孔（心室水平分流）及心臟游離壁破裂（心包填塞征象），此類(lèi)并發(fā)癥需立即外科干預(yù)。通過(guò)測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）評(píng)估預(yù)后，LVEF＜40%提示高危，需啟動(dòng)強(qiáng)化藥物治療及器械支持。123動(dòng)脈血?dú)夥治鲂桕P(guān)注pH值、乳酸水平及PaO2，酸中毒（pH＜7.35）或高乳酸血癥（＞2mmol/L）提示組織灌注不足，需調(diào)整補(bǔ)液及血管活性藥物。血?dú)夥治雠c電解質(zhì)校正酸堿平衡與氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)需靜脈給予葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，聯(lián)合胰島素-葡萄糖溶液促進(jìn)鉀離子內(nèi)移；低鉀（＜3.5mmol/L）時(shí)需緩慢補(bǔ)鉀至4.0mmol/L以上以防惡性心律失常。血鉀緊急調(diào)控尤其適用于合并尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者，推薦靜脈硫酸鎂1-2g推注，維持血鎂＞2.0mg/dL以穩(wěn)定心肌電活動(dòng)。鎂離子補(bǔ)充指征多學(xué)科協(xié)作PART05心導(dǎo)管室激活機(jī)制快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)組建由急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室技師組成聯(lián)合響應(yīng)小組，確保在患者到達(dá)后立即啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備流程，包括設(shè)備檢查、藥品準(zhǔn)備和人員到位。實(shí)時(shí)信息共享系統(tǒng)建立電子病歷實(shí)時(shí)更新機(jī)制，確保導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)能同步獲取患者生命體征、用藥記錄及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，為手術(shù)決策提供數(shù)據(jù)支持。標(biāo)準(zhǔn)化激活流程制定明確的激活標(biāo)準(zhǔn)（如心電圖特征性改變、臨床癥狀符合等），通過(guò)院內(nèi)廣播系統(tǒng)或?qū)Ｓ猛ㄓ嵲O(shè)備一鍵觸發(fā)導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)集結(jié)，縮短決策至治療的時(shí)間延遲。結(jié)構(gòu)化交接清單設(shè)計(jì)包含血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、血管活性藥物使用情況、并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)的交接表格，由介入團(tuán)隊(duì)與ICU醫(yī)生逐項(xiàng)核對(duì)，避免信息遺漏。生命支持設(shè)備無(wú)縫銜接提前協(xié)調(diào)呼吸機(jī)、IABP等設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)方案，確保患者從導(dǎo)管室轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU過(guò)程中監(jiān)測(cè)與治療的連續(xù)性，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)案同步移交針對(duì)再灌注損傷、心源性休克等潛在并發(fā)癥，介入團(tuán)隊(duì)需向ICU詳細(xì)說(shuō)明術(shù)中情況及后續(xù)處理建議，確保治療策略的一致性。重癥監(jiān)護(hù)交接規(guī)范分階段信息通報(bào)采用圖文結(jié)合形式呈現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，包括常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率、替代治療方案比較等，輔助家屬做出理性決策。知情同意書(shū)優(yōu)化心理支持資源對(duì)接在溝通后立即提供心理咨詢(xún)師聯(lián)絡(luò)方式及患者互助團(tuán)體信息，幫助家屬應(yīng)對(duì)急性應(yīng)激反應(yīng)，建立長(zhǎng)期支持網(wǎng)絡(luò)。制定"初步診斷-手術(shù)方案-術(shù)后預(yù)后"三階段溝通框架，由指定高年資醫(yī)師使用非專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)向家屬解釋病情進(jìn)展及治療選擇，減少信息不對(duì)稱(chēng)。家屬溝通標(biāo)準(zhǔn)化流程預(yù)后與轉(zhuǎn)運(yùn)PART06CCU準(zhǔn)入指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定包括持續(xù)性低血壓、心源性休克或嚴(yán)重心律失常需高級(jí)生命支持的患者，需立即轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和干預(yù)。再灌注治療后并發(fā)癥如再灌注心律失常、心肌缺血再發(fā)或機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂），需CCU持續(xù)評(píng)估和處理。高危心電圖表現(xiàn)廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯或合并惡性室性心律失常，提示大面積心肌損傷，需CCU強(qiáng)化管理。合并多器官功能障礙如急性腎功能衰竭、呼吸衰竭需機(jī)械通氣，或合并嚴(yán)重感染等，需CCU多學(xué)科協(xié)作治療。轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)要求持續(xù)心電監(jiān)測(cè)必須實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及ST段變化，配備除顫儀以應(yīng)對(duì)室顫或室速等惡性心律失常。02040301氧療與呼吸管理確保血氧飽和度≥90%，必要時(shí)攜帶便攜式呼吸機(jī)，尤其對(duì)合并急性肺水腫或呼吸衰竭患者。血流動(dòng)力學(xué)支持轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛需備有血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）及輸液泵，維持血壓及器官灌注。再灌注治療銜接若轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，需提前通知導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)，確保患者到達(dá)后可直接進(jìn)入手術(shù)流程。確診后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)啟動(dòng)抗血小板（阿司匹林+P2Y