肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素和診療2025目錄01020304發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)及診斷治療策略其他治療策略發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素肝硬化患者腸道菌群失衡，導(dǎo)致潛在致病菌如腸桿菌增加。肝硬化患者中，腸道細(xì)菌的病理性易位是SBP的主要來(lái)源，主要是淋巴源。肝硬化患者腸黏膜氧化損傷及通透性增加，使細(xì)菌通過(guò)破損或增加通透性的上皮層進(jìn)入腹腔。腸道菌群失調(diào)細(xì)菌病理性易位腸黏膜屏障功能障礙腸道菌群易位腸黏膜氧化損傷內(nèi)毒素血癥與炎癥反應(yīng)一氧化氮水平增高肝硬化導(dǎo)致腸黏膜氧化應(yīng)激增加，破壞腸壁完整性，使細(xì)菌易于穿透。腸道屏障功能受損引發(fā)內(nèi)毒素血癥，促發(fā)全身性炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子釋放。肝硬化患者體內(nèi)一氧化氮水平升高，加劇腸壁通透性，促進(jìn)細(xì)菌易位至腹腔。腸道屏障功能受損01.02.03.肝硬化患者局部腸道和腹膜的免疫反應(yīng)減弱，導(dǎo)致細(xì)菌易位后難以被有效清除。肝硬化患者的全身免疫系統(tǒng)功能受損，包括白細(xì)胞功能減退和抗體產(chǎn)生減少，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑的患者，由于免疫抑制狀態(tài)，更易發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。局部免疫缺陷全身免疫功能下降免疫抑制治療的影響宿主免疫功能障礙臨床表現(xiàn)及診斷包括腹痛、腹部壓痛或反跳痛，腹肌張力增大，嘔吐、腹瀉或腸梗阻等癥狀。急性腹膜炎癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促等全身性炎癥反應(yīng)。全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)無(wú)明顯誘因下，肝功能突然惡化，可能是SBP的早期警示信號(hào)之一。肝功能急劇惡化典型癥狀與體征非典型表現(xiàn)肝硬化并發(fā)SBP的患者中，部分患者可能沒(méi)有典型的腹膜炎癥狀，而是表現(xiàn)為頑固性腹水，這需要通過(guò)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)來(lái)確認(rèn)。在肝硬化并發(fā)SBP的患者中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的肝功能突然惡化，這可能是由于細(xì)菌感染引起的肝損傷所致。肝硬化并發(fā)SBP的患者可能會(huì)出現(xiàn)急性腎損傷的癥狀，如少尿、血肌酐升高等，這是由于感染引起的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的腎臟功能受損。頑固性腹水肝功能突然惡化急性腎損傷實(shí)驗(yàn)室檢查異常腹水多形核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性PCT水平升高腹水多形核粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)≥0.25×10^9/L是診斷自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性直接表明腹腔內(nèi)存在細(xì)菌感染，是SBP的重要診斷依據(jù)。血清降鈣素原（PCT）>0.5ng/ml，排除其他部位感染時(shí)，可作為SBP的輔助診斷標(biāo)志。治療策略三代頭孢類抗菌藥物的選擇氟喹諾酮類單藥治療碳青酶烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性治療針對(duì)社區(qū)獲得性輕、中度自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，首選三代頭孢類抗菌藥物。在社區(qū)獲得性SBP的治療中，氟喹諾酮類藥物也是有效的單藥治療方案之一。對(duì)于院內(nèi)感染的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)或選擇以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療對(duì)于重癥SBP患者，應(yīng)采用抗菌藥物、人血白蛋白和血管活性藥物的聯(lián)合治療策略，以增強(qiáng)治療效果。在抗菌治療應(yīng)答不佳時(shí)，需考慮耐藥菌感染，此時(shí)可選擇哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物聯(lián)合抗真菌藥物進(jìn)行治療。肝硬化腹水患者可采用利福昔明進(jìn)行SBP的二級(jí)預(yù)防，以降低復(fù)發(fā)率并改善預(yù)后?？咕幬锱c血管活性藥物聯(lián)合使用耐藥菌感染的治療選擇SBP二級(jí)預(yù)防措施重癥SBP的綜合治療對(duì)于耐藥菌感染，可選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯類抗菌藥物聯(lián)合達(dá)托霉素、萬(wàn)古霉素或利奈唑胺進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。耐藥菌感染的治療策略針對(duì)真菌性腹膜炎，可選擇唑類或棘白菌素類等抗真菌藥物進(jìn)行治療，以控制病情發(fā)展并防止進(jìn)一步并發(fā)癥。真菌性腹膜炎的抗真菌藥物治療在治療耐藥菌和/或真菌性腹膜炎的同時(shí)，還需結(jié)合人血白蛋白支持、腸道菌群療法及中醫(yī)藥治療等綜合措施，并考慮肝移植等必要情況，以提高治療效果并降低復(fù)發(fā)率。綜合治療與預(yù)防措施耐藥菌和/或真菌性腹膜炎的治療其他治療策略010203白蛋白支持白蛋白支持通過(guò)提高血漿膠體滲透壓，有助于減少腹水并改善肝功能。白蛋白補(bǔ)充在SBP治療中的作用在SBP患者出現(xiàn)頑固性腹水或腎功能衰竭時(shí)，及時(shí)給予人血白蛋白治療，可有效緩解癥狀。白蛋白使用的最佳時(shí)機(jī)根據(jù)患者具體情況調(diào)整白蛋白劑量，通常以靜脈注射形式快速補(bǔ)充，以達(dá)到最佳治療效果。白蛋白劑量和給藥方式肝硬化患者腸道菌群失衡，潛在致病菌如腸桿菌增加，與病理性細(xì)菌易位、SBP和內(nèi)毒素血癥相關(guān)。肝硬化患者腸黏膜氧化損傷、內(nèi)毒素血癥等因素使腸壁黏膜屏障受損、通透性增加，細(xì)菌通過(guò)破損或通透性增加的上皮層直接經(jīng)腸壁，或經(jīng)淋巴血液通路“易位”接種于腹水，從而造成腹腔感染。腸道菌群療法在治療肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中起到重要作用，通過(guò)調(diào)整腸道菌群平衡，減少細(xì)菌易位，降低SBP發(fā)生率。腸道菌群失衡的影響腸道屏障功能受損腸道菌群療法的應(yīng)用腸道菌群療法中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)整患者體內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)免疫力，輔助西醫(yī)治療SBP。對(duì)于晚期肝硬化