對(duì)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治現(xiàn)狀2025結(jié)直腸癌是全球重大公共衛(wèi)生健康問題。根據(jù)2022年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告（GLOBOCAN），世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌在惡性腫瘤中的發(fā)病率位列第三（占所有新發(fā)癌癥的9.6%），死亡率高居第二位（占癌癥相關(guān)死亡的9.3%），在中國(guó)人群中，其發(fā)病率已攀升至第二位，死亡率居第四位［1］。流行病學(xué)模型預(yù)測(cè)，其發(fā)病率仍將維持上升趨勢(shì)［2］。腹膜轉(zhuǎn)移是繼肝轉(zhuǎn)移之后結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的第二常見轉(zhuǎn)移模式，構(gòu)成了特殊的臨床挑戰(zhàn)。在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中，有13%的轉(zhuǎn)移病例存在腹膜受累，其中11%為多部位轉(zhuǎn)移伴腹膜轉(zhuǎn)移，2%表現(xiàn)為孤立性腹膜轉(zhuǎn)移［3］。使用中國(guó)國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)進(jìn)行估算，結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移（colorectalcancer-peritonealmetastasis，CRC-PM）的患病率約為47.1/百萬(wàn)［4］。原發(fā)性結(jié)直腸癌術(shù)后3年累計(jì)發(fā)生率分析表明，同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5.7%，而結(jié)直腸癌原發(fā)灶切除術(shù)后3年內(nèi)異時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為5.5%［5］。腹膜轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后極差，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，其中位總生存期（overallsurvival，OS）相較于肺轉(zhuǎn)移（24.6個(gè)月）和肝轉(zhuǎn)移（19.1個(gè)月）更差，僅16.3個(gè)月，約75%的患者在確診后24個(gè)月內(nèi)發(fā)生死亡事件［3］。這些數(shù)據(jù)表明，CRC-PM不僅發(fā)病率較高，且預(yù)后極差，亟需進(jìn)一步研究和優(yōu)化其診治策略。一、CRC-PM的治療策略CRC-PM患者病情復(fù)雜性體現(xiàn)在腹膜轉(zhuǎn)移灶的隱匿性及治療抵抗性。此外，有60%~70%的CRC-PM患者同步合并肝、肺或卵巢轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移占比達(dá)45%，顯著增加了治療決策難度?；谏鲜雠R床特征，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（multidisciplinaryteam，MDT）尤為重要，需整合胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科及營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的專業(yè)意見，共同制定個(gè)體化治療方案。1.外科治療：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery，CRS）作為CRC-PM的核心治療手段，通過系統(tǒng)性切除受累腹膜區(qū)域（如盆腔、膈下和前腹壁等）實(shí)現(xiàn)肉眼可見病灶的清除。其適應(yīng)證需嚴(yán)格評(píng)估，通常建議PCI≤20、且無不可切除的腹膜外轉(zhuǎn)移患者接受CRS［14］。腹腔熱灌注化療（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）通過局部加熱（41℃~43℃）增強(qiáng)化療藥物（如奧沙利鉑或絲裂霉素C）的腫瘤滲透性與細(xì)胞毒性，可協(xié)同CRS清除殘余微轉(zhuǎn)移灶。多項(xiàng)指南推薦CRS聯(lián)合HIPEC作為標(biāo)準(zhǔn)治療模式，薈萃分析顯示，相較于單純?nèi)砘煟珻RS+HIPEC可顯著提升患者2年生存率（OR=2.78，95%CI：1.72~4.51，P=0.001）及5年生存率（OR=4.07，95%CI：2.17~7.64，P=0.001）［30,31］。然而，HIPEC的臨床價(jià)值仍存爭(zhēng)議。2021年，PRODIGE7Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，CRS+HIPEC與單純CRS組的OS與無病生存期（disease-freesurvival，DFS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅在PCI11~15的亞組中觀察到HIPEC獲益［32］。另一項(xiàng)針對(duì)T4期或穿孔性結(jié)直腸癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，輔助化療聯(lián)合HIPEC未能降低腹膜復(fù)發(fā)率或延長(zhǎng)OS［33］。上述結(jié)果提示，CRS是療效基石，而HIPEC的適用人群需進(jìn)一步分層優(yōu)化。CRS手術(shù)質(zhì)量通過Sugarbaker完全細(xì)胞減滅（completenessofcytoreduction，CC）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，其中CC-0（無肉眼殘留）與CC-1（殘留灶<0.25cm）被視為完全性CRS［14］。對(duì)于合并肝轉(zhuǎn)移的CRC-PM患者，回顧性研究證實(shí)，同步CRS+HIPEC聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的安全性及生存獲益與非同步治療相當(dāng)（中位OS：34.2個(gè)月比32.6個(gè)月，P=0.21）［34］；且單一部位（如肝臟）的腹膜外轉(zhuǎn)移不影響CRS預(yù)后［35］。腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高達(dá)39%，其中RAS突變型腫瘤更易出現(xiàn)侵襲性復(fù)發(fā)［36］。針對(duì)復(fù)發(fā)患者，重復(fù)CRS+HIPEC也展現(xiàn)出良好的安全性和一定的生存率的改善［37,38,39］。盡管PRODIGE7研究提示，HIPEC未能顯著延長(zhǎng)OS，但其作為CRS的聯(lián)合治療模式，仍被國(guó)際指南列為優(yōu)選策略。日本與韓國(guó)的回顧性隊(duì)列研究表明，單純R0切除（無鏡下殘留）與CRS+HIPEC組的中位OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CRS+HIPEC組DFS顯著延長(zhǎng)（24.5個(gè)月比17.2個(gè)月，P=0.017）［40］。Qin等［41］針對(duì)同時(shí)性、孤立性CRC-PM（無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的回顧性研究證實(shí)，CRS+HIPEC組的OS與DFS顯著優(yōu)于單純CRS組。值得注意的是，PRODIGE7研究中使用的奧沙利鉑HIPEC方案，可能因腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致療效受限。當(dāng)選用奧沙利鉑進(jìn)行新輔助化療后，在接受HIPEC時(shí)患者對(duì)奧沙利鉑耐藥率顯著增高［42］。特異性的敏感化療藥物的使用，或許可以更好地發(fā)揮該療法的功能。有研究使用體外評(píng)估方法來評(píng)估腫瘤組織的耐藥性，結(jié)果顯示，化療藥物敏感組患者與化療藥物抵抗組患者的OS差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但敏感組的DFS顯著長(zhǎng)于不敏感組（15.5個(gè)月比9.5個(gè)月，P=0.007）［43］?？傮w而言，CRC-PM患者的CRS+HIPEC治療過程中手術(shù)難度較高，因既往有多次手術(shù)史，局部解剖復(fù)雜，而且常涉及多個(gè)臟器的聯(lián)合切除，需要多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高?；仡櫺匝芯匡@示，連續(xù)86例患者中41例（47.7%）出現(xiàn)并發(fā)癥，并且其中22例（25.6%）出現(xiàn)高級(jí)別并發(fā)癥，高級(jí)別并發(fā)癥與較差的OS相關(guān)［44］。一項(xiàng)前瞻性研究，將接受CRS+HIPEC與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)接受CRS+HIPEC的患者凝血酶原片段1+2和靜脈血栓栓塞發(fā)生率顯著升高，需格外注意［45］。此外，一些腹膜轉(zhuǎn)移患者往往有腸梗阻、長(zhǎng)期禁食、腸內(nèi)瘺及腸穿孔等情況，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病和腹腔復(fù)雜的疾病狀態(tài)等都給手術(shù)帶來很大難度和挑戰(zhàn)。對(duì)于接受全身治療的患者，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握尤為關(guān)鍵。當(dāng)影像學(xué)評(píng)估顯示腫瘤顯著縮小時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取以手術(shù)為主的局部治療策略，而非被動(dòng)等待耐藥后再行手術(shù)干預(yù)。對(duì)于廣泛轉(zhuǎn)移或耐受性差的患者，分階段手術(shù)，如首次急診手術(shù)解除腸梗阻并發(fā)癥的同時(shí)適當(dāng)減瘤，二次手術(shù)再追求CC-0，可能使患者最大化收益。值得注意的是，PCI并非CRS+HIPEC的絕對(duì)禁忌標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比接受姑息性開腹手術(shù)，PCI>20的高腹膜轉(zhuǎn)移的患者在接受CRS+HIPEC后生存期延長(zhǎng)翻倍［46］。提示，需綜合評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為與患者體能狀態(tài)。綜上，目前只建議在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心開展，需要有多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)實(shí)力，并且監(jiān)護(hù)室能提供高級(jí)生命支持，具有復(fù)雜重癥患者救治經(jīng)驗(yàn)。此外，HIPEC的藥物選擇和治療方式也有優(yōu)化上升的空間，藥物的劑量、聯(lián)合應(yīng)用、序貫應(yīng)用的方案及療效等，都缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)支持，而藥物敏感性的快速準(zhǔn)確檢測(cè)方法與新藥物的開發(fā)也迫在眉睫。2.系統(tǒng)全身治療：對(duì)于腫瘤負(fù)荷較高或無法通過CRS+HIPEC實(shí)現(xiàn)完全切除的CRC-PM患者，全身系統(tǒng)治療成為核心干預(yù)策略。標(biāo)準(zhǔn)化療方案包括FOLFOX（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）、FOLFIRI（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+伊立替康）及CapeOX（卡培他濱+奧沙利鉑）等聯(lián)合方案［14］。靶向治療與免疫治療的引入為CRC-PM患者提供了新的治療契機(jī)。分子特征分析顯示，CRC-PM患者BRAF突變率顯著高于非腹膜轉(zhuǎn)移群體［3］。其中BRAFV600E突變占主導(dǎo)，對(duì)BRAF抑制劑（如維莫非尼、達(dá)拉非尼聯(lián)合MEK抑制劑）具有治療敏感性。免疫治療通過激活或增強(qiáng)患者自身的免疫系統(tǒng)來識(shí)別和攻擊腫瘤細(xì)胞，為晚期結(jié)直腸癌患者提供了新的治療選擇。MSI-H/dMMR狀態(tài)是免疫治療的關(guān)鍵預(yù)測(cè)標(biāo)志物，與化療相比，免疫療法在MSI-H高CRC-PM中與更好的生存率顯著相關(guān)［47］。新輔助治療在CRS術(shù)前應(yīng)用逐漸普及，旨在通過縮小腫瘤體積提高手術(shù)切除率。然而，一項(xiàng)納入39個(gè)中心的大型回顧性研究顯示，接受新輔助治療組與直接手術(shù)組的OS及PFS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OS：32.1個(gè)月比29.8個(gè)月，P=0.23），其療效需通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證；與此同時(shí)，術(shù)后輔助治療可顯著改善預(yù)后［48］。3.其他新興治療方式：加壓腹腔內(nèi)氣溶膠化療（pressurizedintraperitonealaerosolchemotherapy，PIPAC）通過納米化氣溶膠技術(shù)使化療藥物（如奧沙利鉑、多西他賽）均勻覆蓋腹膜表面，以提高藥物在腹膜表面的濃度，多項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)了PIPAC治療CRC-PM的安全性及可行性［49,50,51］。盡管回顧性研究提示其潛在療效，但需通過Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證生存獲益［52］。放射性藥物Radspherin?（鐳-224標(biāo)記碳酸鈣微粒）通過釋放高能α粒子選擇性殺傷腹膜播散癌細(xì)胞。一項(xiàng)Ⅰ期和Ⅱa期試驗(yàn)顯示，CRC-PM患者對(duì)Radspherin?耐受性良好，接受推薦劑量組18個(gè)月時(shí)，中位DFS未達(dá)到，且無腹膜復(fù)發(fā)事件報(bào)告［53］。4.姑息治療：姑息治療的核心目標(biāo)是緩解癥狀和改善生活質(zhì)量，而非治愈疾病。目前，國(guó)內(nèi)受限于能夠規(guī)范開展CRS+HIPEC的醫(yī)療中心數(shù)量較少，加之傳統(tǒng)治療理念中多將腹膜轉(zhuǎn)移視為終末期病變，臨床實(shí)踐中多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以姑息治療作為CRC-PM患者的主要管理策略。針對(duì)CRC-PM的姑息治療，包括腹腔穿刺引流或腹腔注射藥物進(jìn)行腹水管理、支架置入或者造瘺術(shù)治療腸梗阻、使用藥物進(jìn)行疼痛控制等的對(duì)癥治療，也包括使用藥物治療、放療、姑息性手術(shù)切除等對(duì)抗惡性腫瘤的對(duì)因治療?；仡櫺匝芯匡@示，與單獨(dú)的姑息性全身治療相比，姑息性原發(fā)性腫瘤切除術(shù)似乎與CRC-PM患者生存率的提高相關(guān)（13.8個(gè)月比10.3個(gè)月，P<0.001）［54］。CRC-PM的早期診斷極具挑戰(zhàn)性，主要源于其臨床表現(xiàn)的非特異性和現(xiàn)有診斷技術(shù)的局限性?；颊叱１憩F(xiàn)為腹部疼痛、腹脹、食欲減退及進(jìn)行性體質(zhì)量下降等消化道非特異性癥狀，這些癥狀與腸梗阻、慢性腸炎等其他消化系統(tǒng)疾病存在顯著重疊，導(dǎo)致臨床鑒別困難。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，血清腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）雖在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，但其特異性卻不高，且受炎性疾病和吸煙等因素干擾明顯。其他標(biāo)志物如糖類抗原（CA）125、CA19-9等聯(lián)合檢測(cè)雖可將診斷敏感性提高，但仍無法滿足精準(zhǔn)診斷需求。因此，目前臨床實(shí)踐強(qiáng)調(diào)多模態(tài)診斷體系的構(gòu)建。1.影像學(xué)評(píng)估：影像學(xué)技術(shù)憑借其無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，在腹膜轉(zhuǎn)移患者的病灶檢測(cè)、病變范圍評(píng)估及嚴(yán)重程度分級(jí)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，為疾病分期和治療方案制定提供重要依據(jù)。此外，影像學(xué)檢查可覆蓋診斷性腹腔鏡難以探查的解剖區(qū)域（如膈頂、腸系膜根部等）［6］。CT因其操作便捷性，被廣泛應(yīng)用于CRC-PM的初診評(píng)估、治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)及復(fù)發(fā)隨訪。一項(xiàng)針對(duì)卵巢癌和胃腸道惡性腫瘤的薈萃分析顯示，CT診斷腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度為68%，特異度為88%［7］。其靈敏度受限主要源于對(duì)小病灶（<5mm）及低密度轉(zhuǎn)移灶（如黏液性病變）的識(shí)別困難，研究證實(shí)，CT對(duì)<5mm病灶的檢出靈敏度僅為11%［8］。相較于CT，MRI在腹膜轉(zhuǎn)移檢測(cè)中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，其靈敏度與特異度分別達(dá)到92%和85%［7］。特別值得關(guān)注的是彌散加權(quán)成像（diffusion-weightedimaging，DWI）技術(shù)。一項(xiàng)針對(duì)CRC-PM的回顧性研究表明，DWI序列的靈敏度與特異度高達(dá)97.8%和93.2%［9］。在復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中，