Ⅴ期糖尿病腎病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，68歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，雙下肢水腫伴乏力6個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙史40年，每日約10支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒，已戒酒3年?；颊哂?子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。（二）現(xiàn)病史患者20年前因“多飲、多食、多尿”在外院就診，查空腹血糖12.3mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服“二甲雙胍片0.5gtid”治療，血糖控制不佳（空腹血糖波動(dòng)在8-10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12-15mmol/L）。10年前改為胰島素治療，予“門(mén)冬胰島素30注射液早18U、晚16U餐前皮下注射”，血糖控制仍不理想。6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，伴乏力、活動(dòng)后氣促，夜間可平臥，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，未予重視。1周前上述癥狀加重，雙下肢水腫蔓延至大腿，乏力明顯，行走約50米即感氣促，伴食欲減退、惡心，無(wú)嘔吐，遂來(lái)我院就診。門(mén)診查尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿糖（++）；血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L；糖化血紅蛋白8.7%；血鉀5.8mmol/L；血壓165/95mmHg。為進(jìn)一步治療收入我科。（三）身體評(píng)估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，身高172-，體重78kg，體重x（BMI）26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，彈性稍差。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢重度凹陷性水腫，從腳踝至大腿，皮膚溫度正常，感覺(jué)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿糖（++），尿潛血（+），尿比重1.010；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g；血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸560μmol/L，總蛋白52g/L，白蛋白25g/L，球蛋白27g/L，甘油三酯2.3mmol/L，總膽固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：雙腎體積縮小，左腎大小約8.5-×4.0-×3.5-，右腎大小約8.2-×3.8-×3.2-，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，集合系統(tǒng)無(wú)分離；心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)60%；胸部X線(xiàn)片：雙肺紋理略增粗，心影大小正常。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖；眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期，可見(jiàn)微血管瘤、硬性滲出。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因長(zhǎng)期患病，加之目前病情較重，需長(zhǎng)期治療，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠差、食欲減退。家屬對(duì)患者關(guān)心照顧周到，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，存在一定的護(hù)理誤區(qū)，如過(guò)度限制患者飲水、飲食控制過(guò)于嚴(yán)格等?；颊咄诵萸盀楣と?，社交圈子較窄，住院期間缺乏與外界交流，感到孤獨(dú)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過(guò)多與腎功能衰竭導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲減退有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與貧血、電解質(zhì)紊亂、心功能減退有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療費(fèi)用有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)糖尿病腎病的疾病知識(shí)、治療護(hù)理方法了解不足有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與雙下肢水腫、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。8.高鉀血癥與腎功能衰竭導(dǎo)致鉀排泄障礙有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：患者雙下肢水腫明顯減輕，每日體重下降0.5-1kg，24小時(shí)尿量維持在1000-1500ml?；颊哐浰浇抵琳７秶?.5-5.5mmol/L），血壓控制在140/90mmHg以下?；颊呤秤纳?，能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，白蛋白水平較入院時(shí)有所升高?；颊呋顒?dòng)耐力逐漸提高，行走100米無(wú)明顯氣促。患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆仗悄虿∧I病的疾病知識(shí)、飲食、用藥、透析等相關(guān)護(hù)理方法?；颊咂つw完整，無(wú)破損、感染等情況。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3-6個(gè)月）：患者水腫消退，體重維持在理想范圍，24小時(shí)尿量穩(wěn)定。患者血糖、血壓、血脂、電解質(zhì)等指標(biāo)控制在目標(biāo)范圍?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況良好，白蛋白水平維持在35g/L以上?；颊吣塥?dú)立完成日?；顒?dòng)，無(wú)明顯乏力、氣促?；颊邿o(wú)感染、皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆兆晕易o(hù)理技能，積極參與疾病管理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)測(cè)量患者體重、血壓，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、糞便量、嘔吐物量等。觀察患者水腫情況，每日測(cè)量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-、髕骨下緣10-處），并記錄。監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂等情況。2.飲食護(hù)理：嚴(yán)格控制飲水量，根據(jù)患者前一日尿量加500ml作為當(dāng)日飲水量。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐頭食品等高鹽食物。告知患者及家屬低鹽飲食的重要性，指導(dǎo)其使用無(wú)鹽醬油、醋、香料等調(diào)味，改善食物口感。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米注射液20mgivq12h），觀察用藥后的療效及不良反應(yīng)，如尿量變化、有無(wú)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉血癥）、乏力、惡心等。使用利尿劑期間，定期監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉水平，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑使用降壓藥物（硝苯地平控釋片30mgpoqd），監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓過(guò)低導(dǎo)致頭暈、乏力等不適。4.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每日評(píng)估患者的食欲、進(jìn)食量，每周測(cè)量體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)患者的腎功能情況、體重、活動(dòng)量等，計(jì)算每日所需的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的攝入量。2.飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食。蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/（kg·d），以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)肉等，避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆制品、堅(jiān)果等。每日熱量攝入為30-35kcal/（kg·d），其中碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%。增加膳食纖維的攝入，如新鮮蔬菜、水果（選擇低鉀水果，如蘋(píng)果、梨、葡萄等），促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，防止便秘。少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者食欲減退明顯，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞代）500mlpoqd，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。如患者進(jìn)食量仍不足，出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如白蛋白注射液10givqod、復(fù)方氨基酸注射液250mlivqd等，注意觀察用藥后的不良反應(yīng)。（三）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1.活動(dòng)評(píng)估：每日評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，根據(jù)患者的乏力、氣促程度，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。活動(dòng)強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，活動(dòng)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，避免過(guò)度勞累。2.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：急性期患者應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上翻身、坐起、床邊站立、行走等。行走距離從50米開(kāi)始，逐漸增加至100米、200米等，每天活動(dòng)2-3次，每次活動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者的耐受情況而定，一般為10-20分鐘?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率等情況，如出現(xiàn)氣促、胸悶、頭暈等不適，立即停止活動(dòng)，臥床休息。3.氧療護(hù)理：患者活動(dòng)后氣促明顯，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，改善缺氧癥狀。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在95%以上。4.糾正貧血：患者血紅蛋白75g/L，存在中度貧血，遵醫(yī)囑給予促紅細(xì)胞生成素注射液3000Uihtiw，鐵劑（琥珀酸亞鐵片0.2gpotid），維生素B12片0.5mgpotid，葉酸片5mgpotid等治療。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察血紅蛋白水平的變化，評(píng)估貧血糾正情況。（四）感染預(yù)防的護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔、整齊，空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。定期對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒，使用紫外線(xiàn)照射消毒，每日1次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。2.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔、干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。勤換衣物、床單、被套，選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物。對(duì)于雙下肢水腫部位，避免受壓，定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損、感染等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜。定期檢查口腔黏膜有無(wú)潰瘍、感染等情況，必要時(shí)給予口腔護(hù)理液（如復(fù)方氯己定含漱液）漱口，預(yù)防口腔感染。4.呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，及時(shí)給予霧化吸入治療，稀釋痰液。5.管路護(hù)理：如患者行血液透析治療，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好透析管路的護(hù)理，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、紅腫、感染等情況，保持穿刺部位清潔干燥。（五）焦慮情緒的護(hù)理1.心理評(píng)估：每日與患者溝通交流，了解其情緒變化，使用焦慮自評(píng)x（SAS）、抑郁自評(píng)x（SDS）定期評(píng)估患者的焦慮、抑郁程度。2.心理疏導(dǎo)：耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予情感支持和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。介紹成功的病例，讓患者與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感和焦慮情緒。3.家屬支持：與家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。指導(dǎo)家屬正確對(duì)待患者的情緒變化，避免指責(zé)、抱怨患者，為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨、和諧的家庭氛圍。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。每天安排2-3次放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬講解糖尿病腎病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的了解。2.飲食知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬講解糖尿病腎病的飲食原則，包括低鹽、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、控制熱量攝入等。根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的飲食方案，并指導(dǎo)患者及家屬如何進(jìn)行食物的選擇、搭配和烹飪。定期評(píng)估患者的飲食執(zhí)行情況，及時(shí)給予調(diào)整。3.用藥知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如胰島素的注射方法、注意事項(xiàng)，利尿劑的尿量監(jiān)測(cè)，降壓藥物的血壓監(jiān)測(cè)等。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.透析知識(shí)指導(dǎo)：如患者需行血液透析治療，向患者及家屬講解血液透析的原理、過(guò)程、注意事項(xiàng)及常見(jiàn)并發(fā)癥等知識(shí)。指導(dǎo)患者如何保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，如避免壓迫、保持清潔干燥等。告知患者透析前后的飲食、飲水注意事項(xiàng)。5.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握血糖、血壓、體重、尿量等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)方法，如血糖儀的使用、血壓計(jì)的測(cè)量、體重的稱(chēng)量等。告知患者定期監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)的重要性，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。（七）高鉀血癥的護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者的血鉀水平，入院后每日復(fù)查血鉀，直至血鉀降至正常范圍。觀察患者有無(wú)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)，如四肢無(wú)力、麻木、心律失常、心電圖異常（T波高尖、QT間期縮短等）等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.飲食護(hù)理：嚴(yán)格限制高鉀食物的攝入，如香蕉、橙子、橘子、土豆、山藥、蘑菇、菠菜、木耳、海帶等。指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別高鉀食物，避免食用。選擇低鉀食物，如蘋(píng)果、梨、葡萄、西瓜、冬瓜、黃瓜等。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用降鉀藥物，如聚苯乙烯磺酸鈉散30gpotid，促進(jìn)鉀離子的排出。使用過(guò)程中觀察患者的排便情況，如出現(xiàn)便秘，及時(shí)給予緩瀉劑，如乳果糖口服液10mlpoqd，保證藥物的療效。如血鉀水平過(guò)高（＞6.5mmol/L），遵醫(yī)囑給予緊急降鉀治療，如10%葡萄糖酸鈣注射液10mlivst（拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性），50%葡萄糖注射液50ml+胰島素注射液10Uivdr-（促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），碳酸氫鈉注射液125mlivdr-（糾正酸中毒，促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移）等。密切觀察用藥后的療效及不良反應(yīng)，如心率、血壓變化，有無(wú)低血糖反應(yīng)等。4.透析護(hù)理：如藥物降鉀效果不佳，患者血鉀持續(xù)升高，遵醫(yī)囑緊急行血液透析治療，通過(guò)透析清除體內(nèi)多余的鉀離子。做好透析前的準(zhǔn)備工作，如評(píng)估患者的血管通路、生命體征等，透析過(guò)程中密切觀察患者的病情變化，確保透析安全有效。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案的制定：針對(duì)患者的具體病情、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如根據(jù)患者的水腫程度調(diào)整飲水量和利尿劑用量，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況制定飲食計(jì)劃等，提高了護(hù)理的針對(duì)性和有效性。2.多維度的心理護(hù)理：不僅關(guān)注患者的焦慮情緒，還注重家屬的心理支持，通過(guò)心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練、家屬溝通等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，改善了患者的睡眠質(zhì)量，提高了患者的治療依從性。3.細(xì)致的病情監(jiān)測(cè)：對(duì)患者的體重、血壓、尿量、血鉀、血糖等指標(biāo)進(jìn)行了密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了病情變化，如高鉀血癥、水腫加重等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。4.全面的健康宣教：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，涵蓋了疾病知識(shí)、飲食、用藥、透析、自我監(jiān)測(cè)等多個(gè)方面，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.飲食護(hù)理的執(zhí)行力度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬詳細(xì)講解了飲食原則和方案，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，患者仍存在偶爾食用高鹽、高鉀食物的情況，說(shuō)明飲食護(hù)理的x和指導(dǎo)還不夠到位。2.活動(dòng)計(jì)劃的調(diào)整不夠及時(shí)：患者的活動(dòng)耐力逐漸提高，但活動(dòng)計(jì)劃的調(diào)整未能完全跟上患者的病情變化，導(dǎo)致