癌痛規(guī)范化治療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“肺癌術(shù)后3年，腰背部疼痛2月余，加重1周”于2025年7月15日入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動在6.0-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙30年，每日20支，已戒煙3年，少量飲酒史20年，已戒酒5年。（二）現(xiàn)病史患者3年前因“左肺腺癌”行“左肺上葉切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：左肺上葉中分化腺癌，伴*局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/15），術(shù)后行“培美曲塞+順鉑”方案化療6周期，化療結(jié)束后定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。2月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后稍緩解，疼痛VAS評分4分，自行口服“布洛芬緩釋膠囊0.3gbid”，疼痛可控制在VAS2-3分。1周前患者腰背部疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，伴夜間痛醒，口服布洛芬后疼痛緩解不明顯，VAS評分升至7-8分，為進一步治療收入我科。入院時患者精神差，食欲減退，睡眠障礙，每晚睡眠時間約3-4小時，體重較2月前下降5kg。（三）身體評估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，身高172-，體重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，左側(cè)胸壁可見長約15-手術(shù)瘢痕，愈合良好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。腰椎4-5椎體壓痛（+），叩擊痛（+），活動受限，雙下肢無水腫，肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；肝腎功能：ALT45U/L（參考值0-40U/L），AST42U/L（參考值0-40U/L），Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA15.6ng/ml（參考值0-5ng/ml），CYFRA21-18.3ng/ml（參考值0-3.3ng/ml）；血糖：空腹血糖6.8mmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：左肺術(shù)后改變，右肺下葉小結(jié)節(jié)（直徑約0.8-），較前無明顯變化；縱隔淋巴結(jié)無腫大。腰椎MRI：腰椎4-5椎體及骶1椎體骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤；腰椎間盤輕度突出。全身骨掃描：腰椎4-5、骶1椎體、右側(cè)髂骨可見放射性濃聚區(qū)，提示骨轉(zhuǎn)移。（五）疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）評估患者疼痛程度，入院時VAS評分8分；疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，主要位于腰背部，夜間疼痛明顯，影響睡眠；疼痛發(fā)作無明顯誘因，活動后疼痛加??；疼痛影響患者日常生活，如翻身、坐起、行走困難；患者對疼痛的認(rèn)知程度一般，擔(dān)心疼痛無法控制，存在焦慮情緒。采用疼痛影響功能狀態(tài)評估：睡眠干擾程度重度（睡眠時長＜4小時/晚），食欲干擾程度中度（進食量較平時減少1/3-1/2），日常活動干擾程度重度（無法獨立完成翻身、行走等活動）。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與肺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨質(zhì)破壞及神經(jīng)壓迫有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛劇烈及焦慮情緒有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疼痛導(dǎo)致食欲減退及腫瘤消耗有關(guān)。4.焦慮：與疼痛控制不佳、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險：與骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致椎體穩(wěn)定性下降有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏癌痛規(guī)范化治療及藥物使用相關(guān)知識。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者疼痛VAS評分降至4分以下，夜間睡眠時間延長至5-6小時；掌握正確的疼痛評估方法及止痛藥服用方法；未發(fā)生跌倒、骨折等意外傷害。2.長期目標(biāo)（入院1-2周）：患者疼痛VAS評分穩(wěn)定在2分以下，實現(xiàn)無痛睡眠（每日睡眠時間≥7小時）；食欲改善，進食量恢復(fù)至平時的2/3以上，體重穩(wěn)定或略有增加；焦慮情緒緩解，能積極配合治療護理；掌握骨轉(zhuǎn)移患者自我護理方法，無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理計劃1.疼痛管理：遵循癌痛規(guī)范化治療原則，采用“三階梯止痛療法”，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛藥物種類、劑量及給藥途徑；聯(lián)合非藥物止痛措施，如物理治療、心理干預(yù)等，提高疼痛控制效果。2.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)整睡眠姿勢，減輕疼痛對睡眠的影響；遵醫(yī)囑使用助眠藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。3.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)失調(diào)。4.心理護理：加強與患者的溝通交流，傾聽患者的主訴，給予心理疏導(dǎo)；鼓勵患者家屬及親友給予情感支持，緩解患者焦慮情緒；介紹成功的治療案例，增強患者治療信心。5.安全護理：評估患者跌倒風(fēng)險，采取防跌倒措施；指導(dǎo)患者正確的活動方式，避免劇烈活動及彎腰、負(fù)重等動作；必要時使用助行器或佩戴腰圍，保護椎體，預(yù)防骨折。6.健康教育：向患者及家屬講解癌痛規(guī)范化治療的重要性、三階梯止痛療法的原則及常用藥物的作用、用法、不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者正確評估疼痛，及時報告疼痛變化；告知骨轉(zhuǎn)移患者的自我護理要點及注意事項。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛干預(yù)與管理1.藥物止痛護理：入院當(dāng)日，根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果（VAS8分），遵醫(yī)囑給予“硫酸嗎啡緩釋片30mgq12h”口服，同時給予“布洛芬緩釋膠囊0.3gbid”聯(lián)合止痛。用藥前向患者及家屬講解藥物的作用機制、用法用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等），告知患者不可自行增減劑量或停藥。用藥后30分鐘、1小時、2小時分別評估患者疼痛VAS評分，結(jié)果顯示用藥后30分鐘VAS評分7分，1小時VAS評分6分，2小時VAS評分5分?？紤]患者疼痛控制不佳，遵醫(yī)囑將硫酸嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為40mgq12h，次日晨起評估VAS評分4分，夜間患者未出現(xiàn)痛醒情況，睡眠時間約5小時。入院第3天，患者VAS評分仍為4分，遵醫(yī)囑加用“普瑞巴林膠囊75mgbid”口服，用于緩解神經(jīng)病理性疼痛，用藥后24小時評估VAS評分降至3分，夜間睡眠時間延長至6小時。入院第5天，患者VAS評分2分，將布洛芬緩釋膠囊停用，繼續(xù)給予硫酸嗎啡緩釋片40mgq12h+普瑞巴林膠囊75mgbid口服，疼痛控制穩(wěn)定。在用藥過程中，密切觀察患者不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕度惡心，遵醫(yī)囑給予“甲氧氯普胺片10mgtid”口服后癥狀緩解；出現(xiàn)便秘，給予乳果糖口服液15mlqd口服，同時指導(dǎo)患者多飲水、多進食富含膳食纖維的食物，便秘癥狀逐漸改善。2.非藥物止痛護理：（1）物理治療：每日給予腰背部熱敷2次，每次20-30分鐘，溫度控制在40-45℃，避免燙傷；指導(dǎo)患者進行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法，每日2次，每次10-15分鐘，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加鍛煉時間和強度。（2）心理干預(yù)：采用放松訓(xùn)練法，指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘；通過聽舒緩音樂、與患者聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感知。（3）舒適護理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如仰臥位時在腰部墊軟枕，側(cè)臥位時在兩腿之間夾軟枕，減輕腰背部壓力；保持床單位整潔、干燥、舒適，定期協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止加重疼痛。（二）睡眠護理干預(yù)1.環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，使用地?zé)?；調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%；拉上窗簾，減少外界干擾。2.睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時間，每日固定時間上床睡覺和起床，即使夜間睡眠不好，白天也避免長時間臥床；睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可飲用溫牛奶助眠；睡前避免進行劇烈運動及情緒激動的活動，可進行溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘）。3.藥物輔助睡眠：入院第2天，患者夜間仍有輕微疼痛影響睡眠，遵醫(yī)囑給予“佐匹克隆片3.75mgqn”口服，用藥后患者夜間睡眠時間延長至6小時，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。入院第7天，患者疼痛控制穩(wěn)定，VAS評分2分，停用佐匹克隆片，患者可自主入睡，睡眠時間達(dá)7-8小時。（三）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：入院時采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，結(jié)果為中度營養(yǎng)不良。計算患者每日所需熱量：根據(jù)患者體重60kg，按25-30kcal/kg計算，每日所需熱量約1500-1800kcal。2.飲食指導(dǎo)：制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。對于患者食欲減退的情況，根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類和烹飪方式，如患者喜歡清淡口味，可多制作清蒸、燉煮類食物；鼓勵患者家屬帶來患者平時喜愛的食物，提高食欲。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者進食量，每周測量體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。入院1周后，患者進食量較入院時增加1/2，體重增至61kg；血常規(guī)Hb升至120g/L，白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），營養(yǎng)狀況有所改善。（四）心理護理干預(yù)1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分65分，提示中度焦慮。2.溝通與疏導(dǎo)：每日安排固定時間與患者溝通交流，傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，對患者的痛苦表示理解和同情。向患者詳細(xì)講解肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療x及癌痛規(guī)范化治療的有效性，告知患者通過積極治療，疼痛可以得到有效控制，緩解患者對疾病預(yù)后的擔(dān)憂。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，對于患者的焦慮情緒給予及時疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對疾病。3.家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和精神安慰。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，避免提及可能引起患者焦慮的話題，共同營造輕松、和諧的氛圍。4.放松訓(xùn)練：除了疼痛管理中的放松訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各部位肌肉，每日2次，每次15分鐘。入院1周后，再次評估患者SAS評分降至50分，焦慮情緒明顯緩解。（五）安全護理干預(yù)1.跌倒風(fēng)險評估：采用Morse跌倒風(fēng)險評估x對患者進行評估，入院時評分為70分，提示高跌倒風(fēng)險。2.防跌倒措施：在病房床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識；將患者常用物品（如水杯、呼叫器、遙控器等）放在患者伸手可及的地方；病房地面保持干燥，避免潮濕，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手；協(xié)助患者上下床、翻身、行走，必要時使用助行器；告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險因素及預(yù)防措施，如起床時遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然改變體位。3.骨轉(zhuǎn)移防護：指導(dǎo)患者避免劇烈活動、彎腰、負(fù)重、提重物等動作，防止椎體骨折；告知患者如出現(xiàn)腰背部疼痛突然加劇、肢體麻木、無力等癥狀，應(yīng)立即臥床休息并報告醫(yī)護人員。遵醫(yī)囑給予“唑來膦酸注射液4mgivgttq4w”靜脈滴注，用于抑制骨破壞，用藥前告知患者藥物作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如發(fā)熱、骨痛加劇等），用藥后密切觀察患者反應(yīng)，患者用藥后出現(xiàn)低熱（T37.8℃），給予物理降溫后體溫恢復(fù)正常。（六）健康教育干預(yù)1.癌痛知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解癌痛的原因、機制、評估方法及規(guī)范化治療的重要性。告知患者疼痛是可以控制的，主動報告疼痛不會被認(rèn)為是“嬌氣”，相反，及時有效的疼痛控制有助于提高生活質(zhì)量和治療效果。2.藥物知識宣教：詳細(xì)講解常用止痛藥物的種類、作用、用法用量、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。告知患者硫酸嗎啡緩釋片屬于控釋制劑，應(yīng)整片吞服，不可掰開、咀嚼或研磨；普瑞巴林膠囊可能引起頭暈、嗜睡，服藥期間應(yīng)避免駕駛或操作精密儀器；便秘是阿片類藥物常見的不良反應(yīng)，應(yīng)提前預(yù)防，如多飲水、多吃膳食纖維食物、適當(dāng)活動等。3.自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬正確評估疼痛，使用VAS評分法每日記錄疼痛變化情況；告知患者出院后應(yīng)按時服藥，定期復(fù)查，如疼痛加重或出現(xiàn)新的不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如散步、太極拳等，避免過度勞累；保持良好的心態(tài)，避免情緒波動。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院后根據(jù)患者疼痛評分，迅速啟動三階梯止痛療法，及時調(diào)整藥物劑量和種類，聯(lián)合非藥物止痛措施，使患者疼痛在短期內(nèi)得到有效控制，VAS評分從8分降至2分以下，改善了患者的睡眠和生活質(zhì)量。2.多維度護理干預(yù)：不僅關(guān)注患者的疼痛控制，還針對患者的睡眠、營養(yǎng)、心理、安全等方面進行全面的護理干預(yù)，體現(xiàn)了以患者為中心的整體護理理念。通過心理護理和家庭支持，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.不良反應(yīng)觀察細(xì)致：在使用止痛藥物過程中，密切觀察患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、便秘、低熱等，及時采取相應(yīng)的護理措施，減輕了患者的不適，確保了用藥安全。（二）護理不足1.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了VAS評分法評估患者疼痛程度，但對于疼痛性質(zhì)的評估還不夠細(xì)致，如神經(jīng)病理性疼痛的評估指標(biāo)不夠全面，可能影響藥物選擇的準(zhǔn)確性。2.健康教育的個性化程度不足：健康教育內(nèi)容多為通用知識，針對患者個體差異的個性化指導(dǎo)不夠，如患者有糖尿病、高血壓病史，在飲食指導(dǎo)中應(yīng)更加詳細(xì)地結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病，制定更具針對性的飲食方案。3.康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在腰背肌功能鍛煉的指導(dǎo)中，雖然制定了鍛煉方法和時間，但對于患者鍛煉效果的評估和調(diào)整不夠及時，沒有根據(jù)患者的耐受程度制定循序漸進的鍛煉計劃。（三）改進措施1.提高疼痛評估的精