產(chǎn)道異常性難產(chǎn)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女，28歲，孕1產(chǎn)0，孕39+2周，因“陣發(fā)性腹痛4小時(shí)，陰道流液1小時(shí)”于2025年5月10日08:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月自覺胎動(dòng)，孕期血壓、血糖均在正常范圍，血常規(guī)、肝腎功能等各項(xiàng)檢查未見明顯異常。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等既往病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前4小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部疼痛，疼痛間隔約10-15分鐘，持續(xù)約30秒，逐漸加重，入院前1小時(shí)出現(xiàn)陰道流液，量較多，無色透明，無異味，遂急診來院。門診查胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線140次/分，變異可，偶見晚期減速。陰道檢查：宮頸管消70%，宮口容指，先露S-2，胎膜已破，羊水清。以“孕1產(chǎn)0孕39+2周LOA胎膜早破臨產(chǎn)”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。身高155-，體重65kg。一般情況可，神志清楚，精神尚可，心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，呈妊娠腹型，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。產(chǎn)科檢查：宮高32-，腹圍98-，胎位LOA，胎心142次/分，宮縮間隔6-8分鐘，持續(xù)35-40秒，強(qiáng)度中等。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年5月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.凝血功能（2025年5月10日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原4.0g/L，D-二聚體0.3mg/L。3.肝腎功能（2025年5月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。4.胎心監(jiān)護(hù)（2025年5月10日門診）：胎心基線140次/分，變異可，偶見晚期減速，NST評(píng)分8分。5.B超檢查（2025年5月8日）：雙頂徑9.3-，gu骨長7.2-，腹圍33-，羊水x10-，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ+級(jí)，胎位LOA，臍帶繞頸1周。6.骨盆測量：髂棘間徑22-，髂嵴間徑24-，骶恥外徑17-，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5-，出口后矢狀徑8-，坐骨棘間徑9-。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者骨盆測量結(jié)果，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5-（正?！?.5-），出口橫徑與出口后矢狀徑之和為15.5-（正常≥15-），考慮為漏斗型骨盆（出口平面狹窄）。結(jié)合B超提示胎兒雙頂徑9.3-，估算胎兒體重約3200g，胎位LOA，胎膜早破，臨產(chǎn)，綜合評(píng)估診斷為：孕1產(chǎn)0孕39+2周LOA胎膜早破臨產(chǎn)，產(chǎn)道異常（漏斗型骨盆），繼發(fā)性宮縮乏力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與子宮收縮有關(guān)。2.焦慮與恐懼：與擔(dān)心分娩過程、胎兒安全及自身健康有關(guān)。3.有胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)：與產(chǎn)道狹窄導(dǎo)致胎頭受壓、臍帶繞頸有關(guān)。4.有產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)：與宮縮乏力、產(chǎn)程延長有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與胎膜早破、產(chǎn)程延長、多次陰道檢查有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)產(chǎn)道異常性難產(chǎn)的分娩過程、護(hù)理措施不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者分娩過程中疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評(píng)分維持在3分以下。2.患者焦慮、恐懼情緒得到改善，能夠積極配合治療與護(hù)理。胎兒宮內(nèi)窘迫得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，新生兒出生后Apgar評(píng)分≥8分。4.患者產(chǎn)后出血控制在500ml以內(nèi)，無產(chǎn)后出血并發(fā)癥發(fā)生。5.患者產(chǎn)后無感染征象，體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)檢查正常。6.患者及家屬掌握產(chǎn)道異常性難產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)及產(chǎn)后護(hù)理要點(diǎn)。（三）護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察宮縮情況，指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松技巧緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。2.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，耐心解釋病情、分娩過程及護(hù)理措施，給予心理支持和安慰，減輕焦慮恐懼情緒。3.胎兒監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化，每15-30分鐘記錄一次胎心情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.產(chǎn)程觀察與護(hù)理：密切觀察產(chǎn)程x，記錄宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測宮口擴(kuò)張及先露下降情況，每小時(shí)進(jìn)行一次陰道檢查（根據(jù)產(chǎn)程x調(diào)整），及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常。5.預(yù)防產(chǎn)后出血：遵醫(yī)囑使用宮縮劑，密切觀察產(chǎn)后子宮收縮情況及陰道出血量，做好輸血、輸液準(zhǔn)備。6.預(yù)防感染：保持外陰清潔干燥，勤換衛(wèi)生墊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解產(chǎn)道異常性難產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)、分娩過程中的注意事項(xiàng)及產(chǎn)后護(hù)理要點(diǎn)，包括飲食、休息、母乳喂養(yǎng)、傷口護(hù)理等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院時(shí)護(hù)理患者入院后，護(hù)士立即協(xié)助其臥床休息，取左側(cè)臥位，抬高臀部，防止臍帶脫垂。給予氧氣吸入，流量2-3L/min。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，耐心解答其疑問，減輕其陌生感和焦慮情緒。同時(shí)，密切觀察宮縮情況及陰道流液量、顏色、性質(zhì)，做好記錄。（二）產(chǎn)程中的護(hù)理1.第一產(chǎn)程護(hù)理：（1）宮縮與產(chǎn)程觀察：患者入院時(shí)宮縮間隔6-8分鐘，持續(xù)35-40秒，強(qiáng)度中等。護(hù)士每15-30分鐘觀察一次宮縮情況，記錄宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。隨著產(chǎn)程x，宮縮逐漸加強(qiáng)，至入院后4小時(shí)，宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)45-50秒，強(qiáng)度強(qiáng)。但宮口擴(kuò)張緩慢，入院后6小時(shí)復(fù)查陰道檢查：宮頸管消90%，宮口擴(kuò)張2-，先露S-1。考慮存在繼發(fā)性宮縮乏力，遵醫(yī)囑給予縮宮素2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，起始滴速8滴/分，根據(jù)宮縮情況逐漸調(diào)整，每15-20分鐘調(diào)整一次滴速，直至宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)40-60秒，強(qiáng)度中等。調(diào)整過程中密切觀察宮縮情況，防止宮縮過強(qiáng)過頻。（2）胎心監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎心基線維持在135-145次/分，變異可。入院后3小時(shí)，胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)一次晚期減速，持續(xù)約20秒，立即囑患者左側(cè)臥位，加大氧流量至4-5L/min，停止縮宮素靜脈滴注，密切觀察胎心變化。約10分鐘后胎心恢復(fù)正常，無晚期減速出現(xiàn)，遵醫(yī)囑繼續(xù)緩慢滴注縮宮素，滴速調(diào)整為6滴/分。此后每30分鐘復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，均未再出現(xiàn)晚期減速。（3）疼痛護(hù)理：患者宮縮時(shí)疼痛明顯，VAS疼痛評(píng)分達(dá)5分。護(hù)士指導(dǎo)患者采用深呼吸法，即宮縮開始時(shí)深吸氣，宮縮高峰時(shí)屏氣，宮縮結(jié)束時(shí)緩慢呼氣；同時(shí)給予腹部按摩，緩解疼痛?；颊咛弁慈暂^明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜脈推注，以緩解宮頸痙攣，減輕疼痛，促進(jìn)宮口擴(kuò)張。用藥后30分鐘，患者VAS疼痛評(píng)分降至2分。（4）心理護(hù)理：產(chǎn)程中患者因?qū)m口擴(kuò)張緩慢，擔(dān)心分娩困難及胎兒安全，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)士經(jīng)常巡視病房，與患者溝通交流，告知其產(chǎn)程x情況，鼓勵(lì)其樹立信心。邀請家屬陪伴在旁，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合護(hù)理操作。（5）飲食與休息：鼓勵(lì)患者少量多次進(jìn)食高熱量、易消化的食物，如巧克力、牛奶、面條等，以補(bǔ)充能量。宮縮間歇期指導(dǎo)患者休息，保證充足的體力。（6）預(yù)防感染：保持外陰清潔，每2小時(shí)更換一次衛(wèi)生墊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進(jìn)行陰道檢查時(shí)戴無菌手套，消毒外陰。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。2.第二產(chǎn)程護(hù)理：入院后12小時(shí)，患者宮口開全，進(jìn)入第二產(chǎn)程。此時(shí)宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)50-60秒，強(qiáng)度強(qiáng)。護(hù)士協(xié)助患者取膀胱截石位，指導(dǎo)其正確使用腹壓，即宮縮時(shí)深吸氣后屏氣，向下用力，宮縮間歇期放松休息。密切觀察胎心變化，每5-10分鐘聽胎心一次，胎心維持在130-140次/分。同時(shí)，觀察先露下降情況，經(jīng)陰道檢查：先露S+3，胎位LOA，胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致。由于患者坐骨結(jié)節(jié)間徑狹窄，胎頭下降緩慢，第二產(chǎn)程已持續(xù)1.5小時(shí)，胎頭仍未撥露。醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為經(jīng)陰道分娩困難，決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。護(hù)士立即做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、導(dǎo)尿、交叉配血、術(shù)前用藥等。向患者及家屬解釋行剖宮產(chǎn)術(shù)的原因和必要性，減輕其緊張情緒。迅速將患者送往手術(shù)室，途中密切觀察胎心及患者生命體征變化。3.第三產(chǎn)程及產(chǎn)后護(hù)理：患者于2025年5月10日22:30在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一男嬰，體重3250g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。胎盤胎膜完整娩出，子宮收縮好，術(shù)中出血量約300ml。術(shù)后護(hù)士將患者送回病房，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予氧氣吸入，流量2L/min，監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至平穩(wěn)。（1）子宮收縮及陰道出血觀察：術(shù)后密切觀察子宮收縮情況，每15-30分鐘按摩子宮一次，觀察子宮底高度、質(zhì)地。陰道出血量每小時(shí)觀察一次，記錄出血量、顏色、性質(zhì)。術(shù)后2小時(shí)陰道出血量約100ml，子宮收縮好，質(zhì)地硬，子宮底位于臍下2指。（2）傷口護(hù)理：觀察腹部手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，防止壓瘡發(fā)生。（3）疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，VAS疼痛評(píng)分達(dá)6分。遵醫(yī)囑給予曲馬多100mg肌內(nèi)注射，用藥后1小時(shí)疼痛緩解，VAS疼痛評(píng)分降至3分。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。（4）飲食與活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物。術(shù)后12小時(shí)協(xié)助患者在床上活動(dòng)四肢，術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者下床適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及惡露排出。（5）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：術(shù)后2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行早接觸、早吸吮，指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)姿勢，如搖籃式、側(cè)臥位等，告知母乳喂養(yǎng)的好處及注意事項(xiàng)?；颊吣溉槲桂B(yǎng)順利，新生兒吸吮良好。（6）預(yù)防感染：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日一次，共3天。監(jiān)測體溫變化，術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃之間。保持外陰清潔，每日用0.1%苯扎溴銨溶液擦洗外陰2次，勤換衛(wèi)生墊。（三）產(chǎn)后康復(fù)期護(hù)理產(chǎn)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，陰道出血量減少，腹部切口無滲血、滲液，肛門已排氣，給予半流質(zhì)飲食。產(chǎn)后第2天，患者可自行下床活動(dòng)，惡露顏色暗紅，量中等，無異味。術(shù)后第3天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白115g/L。腹部切口換藥，切口愈合良好，無紅腫、硬結(jié)。術(shù)后第5天，患者一般情況良好，子宮底位于臍下4指，惡露量少，顏色淡紅，準(zhǔn)予出院。出院時(shí)向患者及家屬詳細(xì)交代產(chǎn)后注意事項(xiàng)，包括休息、飲食、母乳喂養(yǎng)、傷口護(hù)理、惡露觀察、產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間等，并留下聯(lián)系電化，以便患者隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.胎心監(jiān)護(hù)及時(shí)到位：產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化，當(dāng)出現(xiàn)晚期減速時(shí)，能夠立即采取左側(cè)臥位、加大氧流量、停止縮宮素等措施，及時(shí)糾正胎兒宮內(nèi)缺氧，保障了胎兒的安全。2.疼痛護(hù)理個(gè)性化：根據(jù)患者疼痛程度，采用深呼吸、腹部按摩、藥物鎮(zhèn)痛等多種方法緩解疼痛，有效減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理貫穿全程：從患者入院到出院，始終注重心理護(hù)理，與患者及家屬保持良好溝通，及時(shí)給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒，使其能夠積極配合治療與護(hù)理。4.多學(xué)科協(xié)作良好：在產(chǎn)程x過程中，與醫(yī)生密切配合，及時(shí)評(píng)估病情，當(dāng)發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩困難時(shí)，迅速做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行。（二）護(hù)理不足1.產(chǎn)程觀察的細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在第一產(chǎn)程中，雖然密切觀察了宮縮和宮口擴(kuò)張情況，但對(duì)于患者的補(bǔ)液量和尿量監(jiān)測不夠細(xì)致，未能及時(shí)根據(jù)患者的情況調(diào)整補(bǔ)液速度和量。2.健康指導(dǎo)的深度不夠：在向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)，對(duì)于產(chǎn)后康復(fù)鍛煉的具體方法和注意事項(xiàng)講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)部分內(nèi)容理解不夠透徹。3.對(duì)患者家屬的指導(dǎo)不足：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者的病情和護(hù)理，對(duì)家屬的指導(dǎo)相對(duì)較少，未能充分發(fā)揮家屬的支持作用。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)產(chǎn)程中細(xì)節(jié)觀察：在今后的護(hù)理工作中，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)程中患者生命體征、補(bǔ)液量、尿量、宮縮、胎心等細(xì)節(jié)的觀察和記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)