抽搐患者防跌倒的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女，72歲，因“反復(fù)四肢抽搐伴意識障礙3年，加重1周，跌倒1次”于2025年9月15日入院?；颊呒覍僦髟V，近1周來患者抽搐發(fā)作頻率由既往每月1-2次增至每日2-3次，發(fā)作時(shí)四肢強(qiáng)直抽動，意識喪失，持續(xù)約1-3分鐘后自行緩解。9月14日在家中行走時(shí)突發(fā)抽搐，隨即跌倒，臀部著地，無明顯外傷，但家屬為求進(jìn)一步診治遂送至我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠質(zhì)量不佳，大小便正常，體重近1個(gè)月下降約3kg。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢抽搐，伴意識喪失，當(dāng)時(shí)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“癲癇全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作”，予“丙戊酸鈉緩釋片0.5gbidpo”治療，癥狀控制尚可，發(fā)作頻率維持在每月1-2次。1周前患者自行停藥，隨后抽搐發(fā)作頻率明顯增加，每日2-3次，發(fā)作前無明顯先兆，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為突然意識喪失，雙眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直-陣攣抽動，持續(xù)1-3分鐘后緩解，緩解后患者感乏力、頭暈。9月14日上午10時(shí)許，患者在家中客廳行走時(shí)突發(fā)抽搐，身體前傾跌倒，臀部著地，家屬立即將其扶起，檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯皮膚破損、肢體畸形，但患者訴臀部輕微疼痛，無惡心、嘔吐、頭痛等不適。既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期服用“硝苯地平控釋片30mgqdpo”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbidpo”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-9.5mmol/L；無冠心病、腦血管疾病病史；無藥物過敏史；否認(rèn)外傷、手術(shù)史。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/82mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。意識清楚，精神萎靡，言語清晰，定向力準(zhǔn)確。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，臀部皮膚無紅腫、破損。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。肌力、肌張力正常，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)準(zhǔn)確。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖7.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L，磷1.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。腦電圖：可見彌漫性慢波，右側(cè)額顳葉可見棘慢波發(fā)放。頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶，腦溝、腦回增寬，腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)大，提示腦萎縮。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估：采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估x，患者因有癲癇發(fā)作史（40分）、跌倒史（25分）、年齡≥70歲（15分），總分80分，屬于極高跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與癲癇抽搐發(fā)作、跌倒史、極高跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。2.知識缺乏：與患者自行停藥、對癲癇疾病及防跌倒知識了解不足相關(guān)。3.焦慮：與抽搐發(fā)作頻率增加、擔(dān)心再次跌倒及疾病預(yù)后相關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與抽搐發(fā)作影響睡眠質(zhì)量相關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、體重下降相關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理層面：患者住院期間抽搐發(fā)作次數(shù)減少至每周≤1次，發(fā)作時(shí)得到及時(shí)有效護(hù)理，無跌倒及其他意外傷害發(fā)生；血壓、血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)；營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加。2.心理層面：患者及家屬焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情；患者對疾病及防跌倒知識的掌握程度提高，能自覺配合治療和護(hù)理。3.社會功能層面：患者住院期間能在醫(yī)護(hù)人員或家屬協(xié)助下進(jìn)行適當(dāng)活動，出院前能獨(dú)立完成日常活動（如洗漱、進(jìn)食）且無跌倒風(fēng)險(xiǎn)；家屬能掌握癲癇發(fā)作時(shí)的急救措施及防跌倒護(hù)理方法。（三）護(hù)理計(jì)劃1.病情觀察計(jì)劃：密切監(jiān)測患者意識、生命體征變化，尤其是抽搐發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)（發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作形式、有無先兆）；每日監(jiān)測血壓、血糖各2次（早餐前、晚餐前），每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化1次；定期復(fù)查腦電圖，評估癲癇病情變化。2.防跌倒護(hù)理計(jì)劃：營造安全的病房環(huán)境，設(shè)置防跌倒警示標(biāo)識；加強(qiáng)患者活動時(shí)的安全防護(hù)，必要時(shí)使用助行器或家屬陪伴；定期進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施；對患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識宣教。3.用藥護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物、降壓藥、降糖藥，確保患者按時(shí)按量服藥；觀察藥物不良反應(yīng)，如丙戊酸鈉可能引起的胃腸道反應(yīng)、肝功能異常等；告知患者及家屬不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。4.心理護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其訴求；向患者及家屬講解疾病的治療過程和預(yù)后，緩解其焦慮情緒；鼓勵患者積極參與護(hù)理活動，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。5.營養(yǎng)與睡眠護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計(jì)劃；創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助眠藥物。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與病情監(jiān)測患者入院后，我們將其安置在靠近護(hù)士站的病房，便于密切觀察。采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，每小時(shí)記錄1次體溫、脈搏、呼吸、血壓。專人負(fù)責(zé)觀察患者意識狀態(tài)及抽搐發(fā)作情況，建立“癲癇發(fā)作護(hù)理記錄單”，詳細(xì)記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作形式（如是否有意識喪失、雙眼上翻、口吐白沫、四肢抽動等）、發(fā)作前有無先兆、發(fā)作后患者的狀態(tài)（如乏力、頭暈、頭痛等）以及采取的護(hù)理措施。入院當(dāng)天14時(shí)30分，患者突發(fā)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，雙眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直-陣攣抽動。護(hù)士立即通知醫(yī)生，同時(shí)將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物，防止窒息；用壓舌板裹紗布墊于上下臼齒之間，防止舌咬傷；按壓肢體大關(guān)節(jié)處，防止肢體過度抽動導(dǎo)致骨折或脫臼。發(fā)作持續(xù)約2分鐘后緩解，患者意識逐漸恢復(fù)，訴乏力、頭暈。立即測量生命體征：體溫36.9℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓140/85mmHg。遵醫(yī)囑給予地西泮注射液10mgivst，之后患者未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作。每日早餐前、晚餐前為患者監(jiān)測血糖，結(jié)果分別為7.0mmol/L、7.5mmol/L，均在目標(biāo)范圍內(nèi)，繼續(xù)維持原降糖方案。每日監(jiān)測血壓2次，結(jié)果波動在130-140/80-85mmHg，血壓控制良好。每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)均正常，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。入院第7天復(fù)查腦電圖，提示棘慢波發(fā)放較入院時(shí)減少。（二）防跌倒環(huán)境干預(yù)與安全護(hù)理1.病房環(huán)境改造：在病房門口及床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識，提醒醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬注意。保持病房地面清潔干燥，每日用含氯消毒劑拖地2次，拖后及時(shí)放置“小心地滑”警示牌，待地面完全干燥后再撤走。病房內(nèi)物品擺放整齊，通道無障礙物，床旁桌、椅距床緣保持適當(dāng)距離，避免患者行走時(shí)碰撞。將患者常用物品（如水杯、呼叫器、眼鏡等）放置在床頭易取處，減少患者下床次數(shù)。2.設(shè)施調(diào)整：將病床調(diào)至最低位置，床檔拉起（夜間及患者休息時(shí)），防止患者墜床。在衛(wèi)生間安裝扶手（馬桶兩側(cè)及淋浴區(qū)），放置防滑墊，配備坐便器。病房內(nèi)光線充足，白天拉開窗簾，夜間開啟地?zé)?，避免患者因光線昏暗而跌倒。3.活動安全護(hù)理：患者入院初期，因抽搐發(fā)作頻繁，囑其臥床休息，減少活動。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如翻身、四肢伸展等?；颊呦麓不顒訒r(shí)，必須有家屬或護(hù)士陪伴，必要時(shí)使用助行器。護(hù)士定時(shí)巡視病房，每30分鐘巡視1次，觀察患者活動情況，及時(shí)給予幫助。對于患者的如廁需求，護(hù)士應(yīng)及時(shí)協(xié)助，避免患者自行如廁。4.跌倒風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)評估：入院時(shí)評估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)為80分（極高風(fēng)險(xiǎn)），之后每日評估1次。入院第3天，患者抽搐發(fā)作次數(shù)減少至每日1次，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估為70分（極高風(fēng)險(xiǎn)）；入院第7天，患者抽搐發(fā)作次數(shù)減少至每周2次，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估為60分（高風(fēng)險(xiǎn)）；入院第14天，患者抽搐發(fā)作次數(shù)減少至每周1次，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估為50分（中風(fēng)險(xiǎn)）。根據(jù)評估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，如當(dāng)患者風(fēng)險(xiǎn)降至中風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，適當(dāng)增加患者的自主活動時(shí)間，但仍需家屬或護(hù)士在旁看護(hù)。（三）用藥護(hù)理與治療配合1.抗癲癇藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉緩釋片0.5gbidpo，護(hù)士每日按時(shí)將藥物送至患者手中，看著患者服下，確保服藥到口。告知患者及家屬丙戊酸鈉的作用機(jī)制、常見不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能異常等）及注意事項(xiàng)。每周監(jiān)測肝功能1次，結(jié)果均正常，患者未出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。同時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，解釋自行停藥可能導(dǎo)致抽搐發(fā)作加重的危害，患者及家屬表示理解并愿意配合。2.降壓、降糖藥物護(hù)理：患者繼續(xù)服用硝苯地平控釋片30mgqdpo、二甲雙胍緩釋片0.5gbidpo。護(hù)士每日監(jiān)測血壓、血糖，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。硝苯地平控釋片可能引起面部潮紅、頭痛等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)相關(guān)癥狀；二甲雙胍緩釋片可能引起胃腸道反應(yīng)，患者偶有輕微腹脹，告知患者飯后服藥可減輕癥狀，患者癥狀逐漸緩解。3.其他治療配合：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予維生素B族片2片tidpo，以營養(yǎng)神經(jīng)。護(hù)士指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知其維生素B族片的作用，患者積極配合。（四）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患者因抽搐發(fā)作頻繁、擔(dān)心再次跌倒及疾病預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、不愿與人交流。護(hù)士主動與患者溝通，每日至少與患者交流30分鐘，耐心傾聽其訴求，給予心理支持。向患者及家屬講解癲癇的病因、治療方法、預(yù)后及防跌倒知識，用成功案例鼓勵患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者的焦慮情緒逐漸緩解，入院1周后能主動與護(hù)士交流病情。2.健康指導(dǎo)：（1）疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解癲癇的發(fā)作機(jī)制、誘發(fā)因素（如疲勞、情緒激動、感染、自行停藥等），告知患者避免誘發(fā)因素的重要性。指導(dǎo)患者及家屬識別癲癇發(fā)作的先兆癥狀（如頭暈、頭痛、肢體麻木等），若出現(xiàn)先兆，應(yīng)立即平臥，避免跌倒。（2）防跌倒知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解跌倒的危害、常見原因（如抽搐發(fā)作、步態(tài)不穩(wěn)、環(huán)境因素等）及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者穿著合適的衣物和鞋子（寬松、防滑），避免穿拖鞋或高跟鞋。告知患者下床活動時(shí)動作要緩慢，遵循“起床三步法”：先平臥30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，無頭暈不適再行走。（3）急救知識指導(dǎo)：向患者及家屬演示癲癇發(fā)作時(shí)的急救措施，如平臥、頭偏向一側(cè)、清除口腔分泌物、防止舌咬傷等，告知家屬在患者發(fā)作時(shí)不要強(qiáng)行按壓肢體，以免造成骨折或脫臼。指導(dǎo)家屬在患者發(fā)作后及時(shí)觀察其意識、呼吸、脈搏等情況，若出現(xiàn)呼吸、心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并撥打急救電hua。（4）出院指導(dǎo)：告知患者出院后要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腦電圖等；保持規(guī)律的作息，避免熬夜、勞累；合理飲食，避免辛辣刺激性食物，控制糖分和鹽分的攝入；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運(yùn)動；隨身攜帶癲癇病情ka，注明患者姓名、年齡、疾病診斷、用藥情況及聯(lián)系x，以便在外出時(shí)發(fā)生意外能得到及時(shí)救治。（五）營養(yǎng)與睡眠護(hù)理1.營養(yǎng)護(hù)理：患者入院時(shí)食欲減退，體重52kg，BMI20.8kg/m2。營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。每日總熱量約1800kcal，蛋白質(zhì)約60g。護(hù)士每日詢問患者的飲食情況，鼓勵患者少食多餐，避免暴飲暴食。對于患者不愛吃的食物，及時(shí)與營養(yǎng)師溝通，調(diào)整飲食方案。入院2周后，患者食欲明顯改善，體重增至53kg，BMI21.2kg/m2，營養(yǎng)狀況得到改善。2.睡眠護(hù)理：患者因抽搐發(fā)作影響睡眠質(zhì)量，表現(xiàn)為入睡困難、易醒。護(hù)士為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%），夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定睡眠時(shí)間（晚上10點(diǎn)入睡，早上6點(diǎn)起床），睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽輕柔的音樂促進(jìn)睡眠。入院第3天，患者仍入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mgqnpo，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，能連續(xù)睡眠6-7小時(shí)。入院1周后，逐漸減少地西泮用量，患者仍能保持良好的睡眠狀態(tài)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者住院期間，通過實(shí)施一系列護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理成效。抽搐發(fā)作次數(shù)由入院時(shí)的每日2-3次減少至出院時(shí)的每周1次，發(fā)作持續(xù)時(shí)間由1-3分鐘縮短至1分鐘以內(nèi)，且未再發(fā)生跌倒及其他意外傷害。血壓、血糖控制穩(wěn)定，血常規(guī)、血生化等各項(xiàng)指標(biāo)均正常，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，體重增加1kg，睡眠質(zhì)量良好，焦慮情緒緩解，能主動配合治療和護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆樟税d癇疾病知識、防跌倒知識及發(fā)作時(shí)的急救措施，出院時(shí)對護(hù)理工作滿意度為98%。（二）護(hù)理過程中的不足1.跌倒風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)評估的頻次有待優(yōu)化：雖然我們每日對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，但在患者病情變化（如抽搐發(fā)作后）時(shí)，未能及時(shí)增加評估頻次，可能存在評估滯后的情況。2.患者及家屬的健康指導(dǎo)效果有待進(jìn)一步鞏固：雖然我們對患者及家屬進(jìn)行了多次健康指導(dǎo)，但在出院前的評估中發(fā)現(xiàn)，部分家屬對癲癇發(fā)作時(shí)的急救措施掌握不夠熟練，如在模擬操作中，家屬未能及時(shí)將壓舌板墊于患者上下臼齒之間。3