肺癌骨轉(zhuǎn)移的規(guī)范化診療與解讀2025肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一1。骨轉(zhuǎn)移是晚期肺癌患者常見的并發(fā)癥，在非小細胞肺癌（NSCLC）中的發(fā)生率高達30-40%2。骨轉(zhuǎn)移易引發(fā)病理性骨折、脊髓壓迫等一系列嚴重的骨相關(guān)事件（SREs），不僅急劇降低患者的生活質(zhì)量，也預(yù)示著不良的生存結(jié)局3。因此，對肺癌骨轉(zhuǎn)移進行規(guī)范化的診斷、評估和多學(xué)科綜合治療（MDT）至關(guān)重要。

從事惡性腫瘤診療20余年，率先對接國際化日間治療理念，開展以電子信息化技術(shù)為支撐的呼吸內(nèi)二處置單元腫瘤日間診療門診，從根本解決百姓就醫(yī)、排隊等難題。擅長肺癌、胸腺癌、縱隔腫瘤、肺部小結(jié)節(jié)（特別是磨玻璃結(jié)節(jié)）等的良惡性鑒別，開展肺小結(jié)節(jié)及肺部腫瘤的無痛微創(chuàng)消融治療、支氣管鏡下診療、內(nèi)科胸腔鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)。開展腫瘤化療、分子靶向以及免疫治療，腫瘤耐藥預(yù)測，胸部腫瘤多學(xué)科聯(lián)合診療，開展多項國際及國內(nèi)臨床研究。針對惡性胸腔積液、心包積液等晚期腫瘤診療經(jīng)驗豐富

呼吸處置單元日間診療中心哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院呼吸處置單元日間診療中心于2023年6月啟動，注重優(yōu)化患者就醫(yī)體驗。中心環(huán)境開闊明亮、融入綠色生態(tài)設(shè)計，診療區(qū)配備了122張舒適的太空電動座椅。護理團隊推行“頭等艙式護理模式”，配備家屬等候區(qū)、共享充電區(qū)、書籍借閱和免費飲水服務(wù)，關(guān)注人文關(guān)懷與便利性。診區(qū)強調(diào)隱私保護，通過信息化實現(xiàn)一站式預(yù)約、繳費與治療，減少患者流動。借助自媒體科普和定期專家面對面交流及多學(xué)科診療，增進醫(yī)患互動，促進前沿治療方案的應(yīng)用，造福晚期腫瘤患者。肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病現(xiàn)狀與嚴重性肺癌骨轉(zhuǎn)移具有高發(fā)生率、高致殘率和高死亡率的特點，是臨床亟需重視的嚴峻挑戰(zhàn)。約30-40%的NSCLC患者在疾病過程中會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移2,4。國內(nèi)一項大型回顧性研究顯示，17.42%的肺癌患者在初診時即伴有同時性骨轉(zhuǎn)移5。骨轉(zhuǎn)移是肺癌的不良預(yù)后因素，骨轉(zhuǎn)移患者的中位生存期僅約11.53個月5。一旦發(fā)生SREs（如病理性骨折、脊髓壓迫等），患者的生存期將進一步縮短6。此外，骨轉(zhuǎn)移對患者生活質(zhì)量的打擊是巨大的，因骨折或脊髓壓迫導(dǎo)致的活動受限、失能以及睡眠障礙，給患者帶來巨大的生理和心理負擔(dān)7。肺癌骨轉(zhuǎn)移的規(guī)范化診療策略鑒于骨轉(zhuǎn)移的嚴重性，國內(nèi)外指南強調(diào)，應(yīng)采取以全身治療為主，結(jié)合局部治療和骨保護藥物的MDT綜合治療模式5,8-10。規(guī)范化診斷與評估規(guī)范化診斷是精準治療的前提。推薦對所有確診肺癌且具有骨轉(zhuǎn)移高危因素的患者進行常規(guī)篩查。診斷流程上，放射性核素骨顯像（BS）是首選的初篩手段。對于BS陽性或臨床高度懷疑的病灶，需通過CT、磁共振成像（MRI）或PET/CT進一步確診。MRI在評估脊柱轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫方面具有獨特優(yōu)勢。骨活檢是診斷金標準，對于孤立性骨破壞病灶，應(yīng)積極活檢；對于已確診肺癌且全身多發(fā)典型骨破壞的患者，可不必進行骨活檢。多學(xué)科綜合治療（MDT）MDT是肺癌骨轉(zhuǎn)移的核心治療原則，涉及腫瘤內(nèi)科、放療科、骨科、介入科、疼痛科及心理康復(fù)科等。●全身系統(tǒng)治療：這是治療的基石，旨在控制原發(fā)灶和全身轉(zhuǎn)移。根據(jù)NCCN指南和國內(nèi)指南，應(yīng)依據(jù)患者的分子分型（如EGFR/ALK等）和PD-L1表達，選擇化療、靶向治療或免疫治療。●骨保護藥物治療：這是預(yù)防SREs的核心手段。指南推薦，所有確診的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，無論有無癥狀，均應(yīng)盡早（如無禁忌）使用骨保護藥物，以預(yù)防或延緩SREs的發(fā)生。常用藥物包括雙膦酸鹽（如唑來膦酸）和RANKL抑制劑（地舒單抗）。多項研究證實，地舒單抗在延長首次SRE發(fā)生時間方面具有顯著療效11,12?！窬植恐委煟悍派渲委煟和庹丈浞暖煟‥BRT）是緩解骨痛的標準治療。立體定向放射治療（SBRT）可用于寡轉(zhuǎn)移病灶或EBRT后疼痛復(fù)發(fā)的患者，局部控制率更高。外科治療：適用于出現(xiàn)病理性骨折（或瀕發(fā)骨折）的負重骨、脊柱不穩(wěn)定或脊髓受壓的患者，目的是固定骨折、重建穩(wěn)定、解除壓迫。介入治療：對于溶骨性病灶，可采用射頻/微波消融聯(lián)合骨成形術(shù)（骨水泥填充），以達到局部滅活腫瘤、緩解疼痛和穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)的目的。前沿進展：地舒單抗的免疫協(xié)同增效作用近年來，免疫檢查點抑制劑（ICIs）徹底改變了晚期NSCLC的治療格局。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，伴有骨轉(zhuǎn)移的患者往往對ICI治療反應(yīng)不佳，無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）均劣于無骨轉(zhuǎn)移者4,5,13。這提示骨轉(zhuǎn)移并非單純的局部病變，其形成的獨特骨微環(huán)境可能誘發(fā)了全身性的免疫抑制狀態(tài)13。針對這一難題，新的研究揭示了骨保護藥物，特別是RANKL抑制劑地舒單抗的全身獲益14。骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生依賴于腫瘤細胞與骨微環(huán)境的“惡性循環(huán)”，其中RANKL/RANK通路是激活破骨細胞、導(dǎo)致骨破壞的關(guān)鍵。地舒單抗作為一種特異性靶向RANKL的人源化單克隆抗體，能有效阻斷此通路。更重要的是，RANKL通路不僅調(diào)節(jié)骨代謝，也參與免疫調(diào)節(jié)。最新發(fā)表于CancerCell的研究指出，RANKL抑制劑（地舒單抗）與ICIs聯(lián)合應(yīng)用，相比ICIs單藥，能更有效地抑制晚期NSCLC患者骨轉(zhuǎn)移的進展，并延長總生存期14。這一發(fā)現(xiàn)極大地拓展了地舒單抗的臨床認知，地舒單抗不再僅僅是預(yù)防SREs的“骨保護劑”，更可能通過調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)移微環(huán)境、逆轉(zhuǎn)免疫抑制，成為ICI治療的“免疫協(xié)同增效劑”，為患者帶來骨骼和骨外的雙重獲益。規(guī)范化診療的臨床實踐探索要將上述復(fù)雜的MDT策略和前沿理念落地，高效且人性化的診療模式是必要的支撐。我科（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院呼吸內(nèi)二處置單元）的化療門診即是此類探索的實踐典范。我科的處置單元（日間化療中心）啟用于2023年6月，設(shè)置在緊鄰門診的獨立樓層，環(huán)境寬敞明亮，并注重綠色生態(tài)設(shè)計。單元內(nèi)配備了122個國際最新的舒適太空電動座椅，為患者提供了極佳的治療舒適感。我們旨在打造“一站式服務(wù)”，全面優(yōu)化了患者預(yù)約、就診、護理、繳費等流程，極大提升了患者的就醫(yī)體驗。更重要的是，我科積極踐行MDT和全程管理理念。通過“腫瘤日間治療半月談”等活動，邀請中醫(yī)、心理、營養(yǎng)、放療等專家，與患者面對面交流；利用微信、抖音等新媒體進行科普答疑；同時，我科設(shè)置的藥物臨床研究機構(gòu)也為晚期腫瘤患者提供了更多前沿治療的機會。這種集舒適化療、高效管理、MDT科普和臨床研究于一體的新型服務(wù)模式，是實現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移規(guī)范化、全程化管理的有力保障?？偨Y(jié)與展望肺癌骨轉(zhuǎn)移是影響患者生存和生活質(zhì)量的重大臨床難題。其管理已從單一對癥治療發(fā)展為集系統(tǒng)治療、局部干預(yù)、骨保護藥物于一體的MDT綜合模式。規(guī)范化的診斷評估和SREs預(yù)防是治療的基石。展望未來，隨著對骨轉(zhuǎn)移微環(huán)境免疫抑制機制的深入理解，以地舒單抗為代表的RANKL抑制劑在免疫治療中的協(xié)同增效作用，正引領(lǐng)骨轉(zhuǎn)移治療進入“免疫協(xié)同增效”的新時代。結(jié)合不斷優(yōu)化的日間診療和MDT服務(wù)模式，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生存和生活質(zhì)量必將得到進一步的改善。參考文獻1.SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries.CACancerJClin.2021;71(3):209-249.

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