分子診斷在兒童甲狀腺癌中的應(yīng)用2026甲狀腺癌是兒童內(nèi)分泌腫瘤中最常見的惡性腫瘤，在兒童及青少年中的發(fā)病率和病死率在過去的二十年里逐年上升［1,2］。2015年ATA兒童甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌治療指南建議對細(xì)針穿刺活檢結(jié)果為細(xì)胞學(xué)不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)進行手術(shù)切除，并不需要再進行分子診斷以決定患者的治療方式，這主要是因為尚沒有足夠的臨床數(shù)據(jù)證明采用分子診斷技術(shù)來鑒別結(jié)節(jié)的良惡性的結(jié)果是準(zhǔn)確的。而與成人相比，手術(shù)對于兒童患者來說風(fēng)險更高，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的可能性也更大［3］。另一方面，對于一些晚期患者或者放射性碘（RAI）難治型患者，選擇合適的靶向藥物也變得尤為重要。近些年隨著二代測序等技術(shù)的成本降低以及社會對兒童群體的重視增加，越來越多有關(guān)兒童甲狀腺癌分子層面的研究在各個國家展開。本文綜述了基于兒童甲狀腺癌的基因特點，并參考成人甲狀腺癌分子研究成果，探究分子檢測對兒童甲狀腺癌診斷、治療以及預(yù)后等方面的意義，并介紹了近些年一些基因檢測手段的更迭，以期對優(yōu)化兒童甲狀腺癌患者的治療有所幫助。一、兒童甲狀腺癌的基因特點（一）不同病理分型中的基因特點1.甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）：RET基因融合是兒童PTC中最常見的基因改變，大約在24.6%-37.0%的兒童PTC中可以檢測到RET基因融合［4,5］。Pekova等入組了93例接受了甲狀腺手術(shù)的兒童患者，通過二代測序，發(fā)現(xiàn)了10個與RET基因融合的伴侶基因，包括CCDC6/RET、NCOA4/RET、SQSTM1/RET、RASAL2/RET、RUFY2/RET、PRKAR1A/RET、ACBD5/RET、TPR/RET、BBIP1/RET和IKBKG/RET，其中最常見的是CCDC6/RET和NCOA4/RET，并且RET基因融合與較高的局部和遠處轉(zhuǎn)移頻率顯著相關(guān)［5,6］。BRAF基因點突變也是兒童甲狀腺癌中常見的基因改變，其發(fā)生率約在25%~30%，并且其中絕大多數(shù)為BRAFV600E基因突變［5］。Lee等［7］的一項研究中入組了106例PTC患兒，分為3組（10歲以下、10~14歲、15~19歲），并分別進行了基因測序。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基因點突變（尤其是BRAFV600E基因）的突變頻率會隨著年齡的增大而升高（10歲以下：0，10~14歲：27.7%，15~19歲：57.7%）。Lee等［7］認(rèn)為，可能是由于兒童PTC中TERTC228T/C250T基因突變頻率極低，而TERTC228T/C250T和BRAFV600E基因突變的協(xié)同作用已被證明會導(dǎo)致PTC患者預(yù)后較差，所以兒童BRAFV600E基因突變的PTC侵襲性行為較低。在Zhao等［8］的一項研究中，研究者對來自費城兒童醫(yī)院1217例患者的1347個腫瘤標(biāo)本進行了二代測序，在存在NTRK基因改變的腫瘤中發(fā)病率最高的是PTC（10/76，13.7%），強調(diào)了NTRK基因融合在兒童甲狀腺癌中的重要性。Ricarte-Filho等［9］入組了114例甲狀腺癌患兒，對其進行了基因測序和超聲檢查，發(fā)現(xiàn)NTRK基因驅(qū)動的PTC可能表現(xiàn)為彌漫性浸潤性病變或是更常見的結(jié)節(jié)性外觀。NTRK融合基因表達所引發(fā)的分子和生化反應(yīng)會賦予甲狀腺癌患者獨特的臨床表現(xiàn)，比如淋巴管侵犯、腺外浸潤、區(qū)域淋巴結(jié)侵襲和肺部轉(zhuǎn)移［10］。2.甲狀腺濾泡癌（follicularthyroidcarcinoma，F(xiàn)TC）：Mollen等［11］對71例患兒進行了分子檢測，結(jié)果顯示，相比PTC，F(xiàn)TC中以多基因突變?yōu)橹鳎?/5，60.0%比6/62，9.7%，χ2=10.1，P=0.015）。在Lee等［12］的另一項研究中，在182例20歲以下的甲狀腺癌患者中篩選出15例FTC患者，并進行了分子檢測，其中比較有代表性的是DICER1基因突變（8/15，53.3%），除此之外還檢測到了生殖系PTEN基因突變和PAX8/PPARγ融合，還有存在多種基因改變和不存在基因改變的病例。雖然樣本量較少，但Lee等［12］認(rèn)為DICER1基因突變在兒童甲狀腺濾泡癌中有重要作用。3.甲狀腺髓樣癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）：MTC在兒童期診斷出時一般預(yù)后良好，絕大多數(shù)表現(xiàn)為遺傳性多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN2）綜合征。早在30年前RET基因突變就已被證實是導(dǎo)致兒童MTC的原因［13］。2019年Hillier等［14］報道了1例10歲的CCDC6-ALK融合的MTC患者，在這之前ALK基因融合在兒童MTC中并無報道。這份報道擴大了MTC中基因突變的范圍，也是第1例出現(xiàn)ALK基因融合的MTC兒科病例。（二）兒童甲狀腺癌與成人甲狀腺癌在基因方面的差異在過往的研究中，成人PTC中的主要基因改變?yōu)锽RAF基因（并且主要是BRAFV600E基因）和RAS基因點突變。兒童PTC的致癌驅(qū)動因素與成人一致，但是發(fā)生基因融合的頻率更高。Franco等［15］將131例完成基因分析的患兒分為BRAF基因突變型、RAS基因突變型和RET/NTRK基因融合型，以確定亞型分類在病理數(shù)據(jù)方面的差異，并與TCGA數(shù)據(jù)庫中的成人病例做了比較。結(jié)果顯示，在成人分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）樣本中，RET/NTRK基因融合的患者與BRAF基因突變的患者相比，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移略有增加，但該差異在兒童患者中并不明顯。而在Lee等［7］的另一項研究中，除上述病理特征外，還總結(jié)了與疾病預(yù)后——生化疾病、結(jié)構(gòu)性疾病、無疾病狀態(tài)的相關(guān)的特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童融合癌基因組（包括RET、NTRK、ALK基因）的生化疾病和結(jié)構(gòu)性疾病的發(fā)生率高于成人融合癌基因組，而BRAFV600E基因?qū)Τ扇撕蛢和颊咴陬A(yù)后方面的影響差異不大，證明融合基因在兒童甲狀腺癌患者中的影響比在成人中的影響更深遠。二、基因檢測的臨床價值（一）基因檢測在診斷兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的價值在2015年ATA提出的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌治療指南中指出，對于兒童患者中病理狀態(tài)不確定的結(jié)節(jié)（TBSRTCⅢ、Ⅳ和Ⅴ）不建議進行基因檢測，而是直接進行手術(shù)切除［3］。在最近的研究中，Gallant等16］利用二代測序?qū)?18例患兒的甲狀腺結(jié)節(jié)的分子結(jié)構(gòu)做了系統(tǒng)的調(diào)查，結(jié)果顯示在惡性結(jié)節(jié)中，基因改變主要以基因融合改變?yōu)橹?，少?shù)出現(xiàn)BRAF/RAS基因突變；而良性結(jié)節(jié)似乎只與TSHR和DICER1基因突變有關(guān)。他們認(rèn)為兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的分子結(jié)構(gòu)是獨特的，并且可以進行分子分型，進行分子檢測有助于結(jié)節(jié)的診斷工作，并可能減少診斷性手術(shù)的使用。Baran等［17］對接受細(xì)針穿刺活檢的126例患兒進行了回顧性研究，結(jié)果顯示，在114個手術(shù)病例中48%是惡性的，且惡性腫瘤的風(fēng)險隨著TBSRTC級別的增加而升高（AUS/FLUS23%，F(xiàn)N/SFN51%，SM結(jié)節(jié)100%）。研究者對40%（51/126）的腫瘤進行了體細(xì)胞分子檢測，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險（BRAF基因突變和ALK、NTRK和RET基因融合）驅(qū)動因素的發(fā)生率也隨著TBSRTC級別的增加而增加，因此，認(rèn)為分子檢測有助于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。Mollen等［11］入組了71例年齡<19歲并且接受過手術(shù)的甲狀腺癌患者進行分子檢測，以研究分子特征與臨床病理特征的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BRAF基因突變更有可能與疾病復(fù)發(fā)有關(guān)，ETV6/NTRK3基因融合與腫瘤分期較晚強烈相關(guān)。而RAS基因突變與結(jié)節(jié)陰性疾病有關(guān)，并且其中沒有需要二次手術(shù)的患者，因此，他們認(rèn)為術(shù)前分子檢測有助于兒童甲狀腺癌手術(shù)范圍的決策，比如對檢測到BRAF樣基因改變的患者進行全甲狀腺切除術(shù)而非腺葉切除術(shù)，以避免患者的二次手術(shù)，而對于檢測到非BRAF樣基因改變的患者可以采取腺葉切除術(shù)。（二）基因檢測對于兒童甲狀腺癌治療及預(yù)后的價值雖然大多數(shù)的PTC患者可以通過甲狀腺手術(shù)得到有效治療，術(shù)后也可以通過放射性碘治療獲益，但是還是有相當(dāng)一部分患者無法接受手術(shù)治療，或放射性碘治療對于一些存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移的患者難有效果。對于兒童人群來說，針對腫瘤驅(qū)動因素選擇合適的靶向藥物使得分子檢測對晚期PTC兒童患者至關(guān)重要［7］。1.RET基因重排：2020年美國食品藥物管理局批準(zhǔn)了Selpercatinib用于治療具有RET基因突變或融合的甲狀腺癌病例（年齡≥12歲）［18］。Selpercatinib是一種強效的且高選擇性的小分子RET抑制劑，已在多個臨床試驗中證明了其效用，包括成人和青少年［19,20］。Shankar等［21］對6例使用過Selpercatinib且年齡<12歲的攜帶RET基因重排的MTC患兒進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)Selpercatinib在患有MEN2和攜帶進行性轉(zhuǎn)移RET突變基因的MTC兒童中顯示出良好的療效和最小的毒性。在Lee等［7］的研究中，1例7歲的攜帶肺部轉(zhuǎn)移的131I難治型患兒，在確定存在CCDC6-RET基因重排后開始使用Selpercatinib，5個月后發(fā)現(xiàn)患者肺部恢復(fù)了RAI攝取，29個月時CT顯示肺部疾病穩(wěn)定，使得131I聯(lián)合Selpercatinib的治療方案成為可能。Lenvatinib具有包括RET基因在內(nèi)的多個靶點，已被批準(zhǔn)用于治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、進展性、RAI難治性DTC的成人患者。Mahajan等［22］對3例RAI難治型且存在肺部轉(zhuǎn)移的患兒使用Lenvatinib治療，也表現(xiàn)出了良好的治療效果。2.NTRK基因融合：目前，美國食品藥物管理局批準(zhǔn)了Entrectinib和Larotrectinib可以作為NTRK融合激酶抑制劑來治療兒童和成人攜帶NTRK融合的實體腫瘤。Groussin等［23］對1例攜帶EML4-NTRK3基因融合的RAI難治型成人甲狀腺癌患者使用Larotrectinib進行治療后，該患者恢復(fù)了碘攝取能力。Lee等［7］對1例攜帶TPR-NTRK1基因融合的RAI難治性兒童甲狀腺癌患者使用Larotrectinib治療12周后，其頸部和肺部恢復(fù)了RAI攝取。Brose對392個RAI難治型甲狀腺癌患者使用Entrectinib進行治療，對261例患者使用安慰劑，結(jié)果顯示使用Entrectinib的客觀緩解率為64.8%，并且值得注意的是，年輕患者（<65歲）比老年患者（>65歲）的客觀緩解率（72%比55%）更高。這些案例為Entrectinib和Larotrectinib治療兒童人群中NTRK基因融合導(dǎo)致的RAI難治型甲狀腺癌開辟了道路。三、基因檢測手段隨著這些年更加深入的研究，基因Panel在逐漸豐富，檢測手段更多樣化。表1中總結(jié)了7種近十年在臨床中被使用的Panel，包括其檢測方式、包含基因數(shù)量、靈敏度及特異度。ThyroSeqPanel多年來經(jīng)過幾次迭代，ThyroSeqv2Panel逐漸問世并在成人甲狀腺癌研究中被廣泛使用，且表現(xiàn)出了較高的靈敏度和特異度（表1）。后續(xù)人們對ThyroSeq面板內(nèi)容進行擴充，發(fā)展到現(xiàn)在的ThyroSeqv3Panel，Gallant等［16］使用ThyroSeqv3Panel對118個兒童（4.8~21.1歲）甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本進行分子檢測，顯示了96%的靈敏度和78%的特異性，證明了ThyroSeqv3Panel在兒童甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的作用和價值。AfirmaGSC的出現(xiàn)使得其與AfirmaGEC相比，在保證較高靈敏度的同時提高了特異性，這一點在許多研究中被驗證（表1）。Harrell等［27］通過11個月的時間比較了GEC和GSC在性能上的差異，發(fā)現(xiàn)GSC組中細(xì)胞學(xué)不確定結(jié)節(jié)病例的手術(shù)率明顯降低（56%比31%），術(shù)后病理結(jié)果顯示GSC組的假陰性率也明顯比GEC組低（1.2%比9.5%），也認(rèn)為這是由于GSC的特異性高于GEC，而這種結(jié)果將會大大減少診斷性手術(shù)的使用。多平臺測試是一種結(jié)合基因突變Panel（ThyGenX）和miRNA分類器（ThyraMIR）的檢測方式，最新的版本MPTX是采用一個已被驗證的二代測序Panel和ThyraMIR結(jié)合的檢測方式，也表現(xiàn)出了很不錯的靈敏度和精確度（表1）。Franco等［29］入組了113例兒童的切除標(biāo)本（66個惡性和47個良性）進行雙盲病例對照試驗，用MPTX產(chǎn)生的定量和定性的分子數(shù)據(jù)與臨床病理數(shù)據(jù)進行比較，ThyraMIR識別了39個（59%）惡性病變，在35例（53%）惡性病例中檢測到與惡性風(fēng)險增加有關(guān)的基因改變，總體表現(xiàn)出了70%的靈敏度和96%的特異性，證明了miRNA檢測能以高特異性在兒童甲狀腺癌的診斷中發(fā)揮作用，補充基因突變分析，提高診斷率，改善兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的分子分型。綜上所述，兒童甲狀腺癌的基因特點與成人相比有很大差異，并且有其獨特的分子結(jié)構(gòu)。雖然目前的指南沒有明確建議對兒