輕癥肺炎護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，68歲，退休教師，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)稍差，營養(yǎng)狀況良好，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。否認吸煙史，偶有飲酒史（每周不超過1次，每次約50ml紅酒），無藥物過敏史?；颊咂綍r在家規(guī)律生活，每日進行半小時散步鍛煉，家屬陪伴照顧到位，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，起初為干咳，后逐漸出現(xiàn)白色黏痰，量約10-15ml/日，不易咳出。同時伴有發(fā)熱，體溫波動在37.8-38.5℃之間，以午后及夜間明顯，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時下降，但易反復(fù)。無胸悶、氣促，無胸痛、咯血，無惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀。為求進一步診治，今日來我院就診，門診查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比78.5%；胸部CT提示：右肺下葉外帶可見斑片狀模糊影，考慮炎性病變。門診以“輕癥肺炎”收入我科。自發(fā)病以來，患者食欲稍減，睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往有高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制穩(wěn)定，波動在130-140/80-85mmHg之間。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肺結(jié)核、支氣管擴張等呼吸系統(tǒng)疾病史。否認手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于本地，無長期外地旅居史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。婚姻史：已婚，配偶身體健康，育有1子1女，均體健。家族史：無遺傳性疾病及傳染病史。（四）身體評估T38.2℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO?96%（自然空氣下）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇無發(fā)紺，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音。右肺下葉可聞及散在濕性啰音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-15門診）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78.5%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比18.2%（參考值20-40%），單核細胞百分比2.8%（參考值3-8%），嗜酸性粒細胞百分比0.3%（參考值0.5-5%），嗜堿性粒細胞百分比0.2%（參考值0-1%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）（2025-10-15門診）：35mg/L（參考值0-10mg/L），高于正常范圍。3.降鈣素原（PCT）（2025-10-15門診）：0.3ng/ml（參考值0-0.5ng/ml），在正常范圍內(nèi)。4.胸部CT（2025-10-15門診）：胸廓對稱，肋骨及胸壁軟組織未見異常。雙肺紋理清晰，右肺下葉外帶可見斑片狀模糊影，邊界欠清，密度不均勻，余肺野未見明顯實變影?？v隔居中，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。心影大小、形態(tài)正常。雙側(cè)胸腔未見積液征。診斷意見：右肺下葉炎癥，考慮輕癥肺炎。5.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（2025-10-15入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L），鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉1xmmol/L（參考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），各項指標均在正常范圍內(nèi)。6.痰培養(yǎng)+藥敏試驗（2025-10-15入院后）：待回報。7.心電圖（2025-10-15入院后）：竇性心律，心率86次/分，大致正常心電圖。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與肺部感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力有關(guān)。3.氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險與發(fā)熱、食欲減退有關(guān)。5.焦慮與對疾病認識不足、擔心病情預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏與缺乏肺炎的疾病知識、治療及護理相關(guān)知識有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險與發(fā)熱出汗、長期臥床（如患者活動減少時）有關(guān)。（二）護理目標1.患者體溫在入院48小時內(nèi)降至37.5℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)正常范圍（36.3-37.2℃），且無反復(fù)發(fā)熱。2.患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，入院3天內(nèi)痰液由黏痰變?yōu)橄√担子诳瘸?，每日咳痰量減少至5ml以下。3.患者呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上（自然空氣下），無胸悶、氣促等不適癥狀。4.患者食欲逐漸恢復(fù)，每日進食量達到平時的80%以上，體重無下降，營養(yǎng)指標（如血紅蛋白、白蛋白）維持在正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療和護理。6.患者及家屬能掌握肺炎的疾病知識、治療藥物的作用及不良反應(yīng)、自我護理方法（如有效咳嗽、體位引流等）。7.患者皮膚保持清潔干燥，無皮膚發(fā)紅、破損等皮膚完整性受損的情況。三、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護理1.病情觀察：每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸，密切觀察體溫變化趨勢。當體溫超過38.5℃時，增加測量頻次至每1-2小時一次，并記錄于體溫單上。同時觀察患者的精神狀態(tài)、面色、出汗情況等，判斷體溫變化對患者的影響。入院時患者體溫38.2℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水擦拭患者的額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每次擦拭時間約15-20分鐘，擦拭后30分鐘復(fù)測體溫降至37.8℃。2.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至22-24℃，濕度50-60%，避免患者直接吹風，防止受涼?；颊甙l(fā)熱時出汗較多，及時更換潮濕的衣物和床單，保持患者皮膚清潔干燥。3.飲食護理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500-2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出。給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、菜湯等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予“布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h”退熱治療，告知患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等，如有不適及時告知醫(yī)護人員?；颊哂谌朐寒斎?4:00服用布洛芬后，16:00復(fù)測體溫37.2℃，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。同時遵醫(yī)囑給予“頭孢呋辛鈉1.5givgttbid”抗感染治療，嚴格按照醫(yī)囑配制藥物，控制輸液速度，觀察藥物的過敏反應(yīng)及不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等?；颊咴谳斠哼^程中未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。5.休息與活動：指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗，有利于身體恢復(fù)。待體溫降至正常后，可適當下床活動，如在病房內(nèi)散步，但避免過度勞累。（二）清理呼吸道無效的護理1.有效咳嗽指導(dǎo)：向患者講解有效咳嗽的方法，即患者取坐位或半臥位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱胸部或腹部，先進行幾次深呼吸，在深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，利用腹肌的力量將痰液咳出。每日指導(dǎo)患者進行有效咳嗽訓(xùn)練3-4次，每次訓(xùn)練10-15分鐘?；颊咂鸪蹩人詿o力，痰液不易咳出，經(jīng)過指導(dǎo)后，逐漸掌握了有效咳嗽的方法，咳嗽力度有所增強。2.體位引流：根據(jù)胸部CT提示右肺下葉炎癥，指導(dǎo)患者采取頭低腳高位，右側(cè)臥位，利用重力作用促進右肺下葉痰液引流。每日進行2次，每次15-20分鐘，引流過程中密切觀察患者的面色、呼吸等情況，如出現(xiàn)不適立即停止。引流后協(xié)助患者進行有效咳嗽，促進痰液排出。3.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予“生理鹽水20ml+鹽酸氨溴索注射液30mg”霧化吸入治療，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入時指導(dǎo)患者用口深吸氣、鼻呼氣，使藥物充分到達肺部。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔感染。通過霧化吸入，患者痰液變得稀薄，易于咳出，入院第2天咳痰量減少至8ml左右。4.胸部叩擊：協(xié)助患者取側(cè)臥位，醫(yī)護人員手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度適中，每次叩擊5-10分鐘，叩擊后指導(dǎo)患者進行有效咳嗽。每日叩擊2-3次，促進痰液松動和排出。5.病情觀察：密切觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，記錄痰液的變化情況。如痰液由白色黏痰變?yōu)辄S色膿性痰，量增多，提示感染加重，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。患者入院后痰液始終為白色黏痰，量逐漸減少。（三）氣體交換受損的護理1.病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，監(jiān)測SpO?變化，每2小時測量一次，如SpO?低于95%，及時給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，并調(diào)整氧流量使SpO?維持在95%以上?；颊呷朐汉骃pO?一直維持在96-98%之間，無胸悶、氣促等不適。2.體位護理：指導(dǎo)患者采取半臥位或坐位，有利于肺部擴張，改善通氣功能。避免患者長時間臥床，鼓勵患者適當更換體位，防止肺部淤血。3.氧療護理：如患者出現(xiàn)缺氧癥狀，給予鼻導(dǎo)管吸氧，注意觀察氧療效果，保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管一次，清潔鼻腔，防止鼻腔黏膜損傷。4.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸：患者取坐位或臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部盡量不動，然后用口緩慢呼氣，腹部內(nèi)陷，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后用口縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2或1:3，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。通過呼吸功能鍛煉，增強患者的呼吸肌力量，改善通氣功能。（四）營養(yǎng)失調(diào)風險的護理1.飲食評估：每日評估患者的食欲情況、進食量，詢問患者的飲食喜好，根據(jù)患者的口味和病情制定合理的飲食計劃。患者入院初期食欲稍減，每日進食量約為平時的60%。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴飲暴食。對于患者食欲差的情況，可給予開胃食物，如山楂、話梅等，促進食欲。同時保證每日碳水化合物的攝入，為機體提供足夠的能量。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者的體重變化，定期復(fù)查血常規(guī)、白蛋白等營養(yǎng)指標，評估患者的營養(yǎng)狀況?；颊呷朐汉蟮?天食欲逐漸恢復(fù)，進食量達到平時的80%，體重無明顯變化，血紅蛋白、白蛋白等指標維持在正常范圍。4.協(xié)助進食：對于進食困難的患者，協(xié)助其進食，避免嗆咳和誤吸?；颊吣軌蜃灾鬟M食，無需協(xié)助，但需提醒患者細嚼慢咽，注意飲食安全。（五）焦慮的護理1.心理評估：與患者進行溝通交流，了解患者的焦慮程度和原因，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。患者主要擔心自己的病情是否會加重，以及治療效果和住院時間。2.病情告知：用通俗易懂的語言向患者及家屬講解輕癥肺炎的疾病知識、治療方案、預(yù)后情況等，讓患者了解疾病的可治性，減輕其心理負擔。告知患者目前的治療措施是有效的，病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，增強患者的治療信心。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造舒適、安靜的住院環(huán)境，減少外界干擾，讓患者能夠充分休息。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。每日協(xié)助患者進行放松訓(xùn)練1-2次，每次10-15分鐘。經(jīng)過護理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。（六）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：向患者及家屬發(fā)放肺炎健康教育手冊，講解肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。2.用藥知識指導(dǎo)：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如頭孢呋辛鈉可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，布洛芬可能出現(xiàn)的胃腸道不適等，指導(dǎo)患者按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。告知患者霧化吸入藥物的正確使用方法和注意事項。3.自我護理知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽、體位引流、腹式呼吸、縮唇呼吸等自我護理方法，告知患者如何觀察病情變化，如體溫、咳嗽、咳痰、呼吸等情況，如有異常及時報告醫(yī)護人員。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，避免交叉感染。4.出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬進行出院指導(dǎo)，告知患者出院后的注意事項，如繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥、合理飲食、適當運動、定期復(fù)查等。告知患者出院后如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。通過健康宣教，患者及家屬能夠掌握肺炎相關(guān)知識和自我護理方法。（七）有皮膚完整性受損風險的護理1.皮膚評估：每日評估患者的皮膚狀況，重點觀察患者的背部、臀部、腋窩等易受壓部位的皮膚顏色、溫度、完整性等，記錄皮膚評估結(jié)果。2.皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每日為患者擦浴1次，擦浴時使用溫水，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露?；颊甙l(fā)熱出汗時，及時用毛巾擦拭汗液，更換潮濕的衣物和床單。3.體位更換：指導(dǎo)患者定時更換體位，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。協(xié)助患者翻身時，可在受壓部位墊軟枕，減輕*局部壓力。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，特別是蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素，有利于皮膚的修復(fù)和維持皮膚的完整性?；颊咴谧≡浩陂g皮膚保持清潔干燥，無皮膚發(fā)紅、破損等情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.體溫管理及時有效：患者入院時體溫38.2℃，通過物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，體溫在短時間內(nèi)降至正常范圍，且無反復(fù)發(fā)熱。在體溫監(jiān)測過程中，嚴格按照護理計劃每4小時測量體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化并采取相應(yīng)措施，保證了體溫的有效控制。2.呼吸道護理措施到位：針對患者清理呼吸道無效的問題，采取了有效咳嗽指導(dǎo)、體位引流、霧化吸入、胸部叩擊等綜合護理措施，患者痰液由黏痰變?yōu)橄√担忍盗恐饾u減少，呼吸道通暢情況得到明顯改善。特別是霧化吸入和體位引流的聯(lián)合應(yīng)用，取得了較好的效果。3.心理護理個性化：通過與患者的溝通交流，準確把握患者的焦慮原因，采取了針對性的心理護理措施，如病情告知、放松訓(xùn)練、家屬支持等，患者焦慮情緒得到有效緩解，積極配合治療和護理，提高了護理效果。4.健康宣教全面系統(tǒng)：在患者住院期間，對患者及家屬進行了全面系統(tǒng)的健康宣教，包括疾病知識、用藥知識、自我護理知識和出院指導(dǎo)等，采用了發(fā)放健康教育手冊、口頭講解、示范操作等多種宣教方式，患者及家屬能夠較好地掌握相關(guān)知識和技能，為患者出院后的自我護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.體位引流的依從性有待提高：雖然向患者講解了體位引流的目的和方法，但患者在進行體位引流時，由于體位不適，存在一定的抵觸情緒，依從性不夠高，影響了引流效果。在今后的護理工作中，應(yīng)加強與患者的溝通，進一步解釋體位引流的重要性，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整體位和引流時間，提高患者的依從性。2.營養(yǎng)評估的深度不夠：在對患者進行營養(yǎng)評估時，主要評估了患者的食欲、進食量和體重變化，對患者的飲食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)成分攝入情況評估不夠詳細，未能及時發(fā)現(xiàn)患者飲食中存在的問題。今后應(yīng)加強對患者飲食結(jié)構(gòu)的評估，指導(dǎo)患者合理搭配飲食，保證各種營養(yǎng)素的均衡攝入。3.出院隨訪計劃未及時制定：在患者住院期間，雖然進行了出院指導(dǎo)，但未及時為患者制定詳細的出院隨訪計