醫(yī)學(xué)多發(fā)傷流行病學(xué)實(shí)踐教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診創(chuàng)傷中心工作了12年的護(hù)理帶教老師，我常和新護(hù)士說(shuō)：“多發(fā)傷是創(chuàng)傷中的‘急行軍’——它像一場(chǎng)沒(méi)有預(yù)告的戰(zhàn)役，考驗(yàn)的是我們對(duì)生命的敬畏、對(duì)細(xì)節(jié)的把控，更考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的默契?！倍喟l(fā)傷（MultipleTrauma）指同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位或器官的損傷，且至少1處損傷危及生命。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超70萬(wàn)，其中多發(fā)傷占創(chuàng)傷死亡的40%以上，好發(fā)于18-50歲青壯年（占比約65%），男性多于女性（約3:1），致傷原因以交通事故（45%-55%）、高處墜落（20%-25%）、重物砸傷（15%-20%）為主。前言這些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)被意外打亂的家庭：可能是送外賣的小伙子為趕時(shí)間闖紅燈被貨車剮蹭，可能是建筑工人未系安全繩從3樓墜落，也可能是老人在濕滑的衛(wèi)生間摔倒后撞擊頭部……作為護(hù)理人員，我們不僅要“救命”，更要通過(guò)實(shí)踐教學(xué)讓下一代護(hù)理人理解：多發(fā)傷的救治是“時(shí)間與損傷”的賽跑，每一個(gè)評(píng)估細(xì)節(jié)、每一步護(hù)理措施，都可能改變患者的預(yù)后。今天，我將以去年參與救治的一例典型多發(fā)傷病例為線索，帶大家走進(jìn)多發(fā)傷流行病學(xué)實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)暴雨夜，120的鳴笛聲劃破了急診大廳的平靜。“患者男性，32歲，建筑工人，高處墜落傷2小時(shí)！”擔(dān)架推進(jìn)來(lái)的瞬間，我聞到了濃烈的血腥氣——患者面色蒼白如紙，左側(cè)額顳部有一道5cm長(zhǎng)的裂傷，鮮血正順著下頜滴在藍(lán)色的病號(hào)服上；左上臂呈“假關(guān)節(jié)”畸形，明顯腫脹；腹部膨隆，按壓時(shí)患者發(fā)出悶哼；雙下肢可見(jiàn)多處擦挫傷，右大腿中段淤青范圍約15×20cm。隨車醫(yī)生快速匯報(bào)：“墜落高度約6米，頭部先撞擊地面水泥堆，隨后身體翻滾至沙坑?，F(xiàn)場(chǎng)測(cè)血壓85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，GCS評(píng)分10分（睜眼2分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。已開(kāi)放2條靜脈通路，快速輸注復(fù)方氯化鈉1000ml?！辈±榻B我一邊聽(tīng)，一邊快速記錄：患者意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；左側(cè)瞳孔直徑3mm，右側(cè)2.5mm，對(duì)光反射遲鈍；胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性（患者呻吟加?。桓勾┏槌霾荒?ml；右大腿可觸及骨擦感；四肢末梢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒。急診CT提示：左側(cè)顳葉腦挫裂傷，硬膜下血腫；左側(cè)第4-6肋骨骨折，伴左側(cè)血?dú)庑?；脾破裂；左肱骨中段粉碎性骨折；右股骨干骨折?！癐SS評(píng)分（損傷嚴(yán)重度評(píng)分）計(jì)算一下?！蔽肄D(zhuǎn)頭對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士小李說(shuō)。她快速查表：“腦挫裂傷（AIS3分）、血?dú)庑兀ˋIS3分）、脾破裂（AIS4分）、肱骨骨折（AIS2分）、股骨干骨折（AIS3分）。取三個(gè)最高AIS值平方和：42+32+32=16+9+9=34分?！薄皩?duì)，ISS≥16分屬于嚴(yán)重多發(fā)傷，死亡率顯著升高?！蔽已a(bǔ)充道——這個(gè)數(shù)字，意味著患者每分每秒都在和死神拔河。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須遵循“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露與環(huán)境控制），同時(shí)結(jié)合創(chuàng)傷特異性評(píng)估，這是后續(xù)護(hù)理決策的“導(dǎo)航圖”。氣道與呼吸（A-B）患者意識(shí)模糊，舌后墜風(fēng)險(xiǎn)高，口腔內(nèi)可見(jiàn)血性分泌物，呼吸淺快（28次/分），左肺呼吸音減弱。我們立即予頭偏向一側(cè)，用吸痰管清理口腔，面罩高流量吸氧（10L/min），指脈氧從88%升至92%。但左側(cè)血?dú)庑乜赡苓M(jìn)一步壓迫肺組織，需持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度及血氧飽和度——這是多發(fā)傷患者最易發(fā)生呼吸衰竭的環(huán)節(jié)。循環(huán)（C）血壓80/45mmHg（補(bǔ)液后），心率130次/分，四肢濕冷，CVP（中心靜脈壓）4cmH?O。這些都是低血容量性休克的典型表現(xiàn)。脾破裂導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血是主因，需快速補(bǔ)液的同時(shí)，警惕“致死三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血功能障礙）——每輸入2000ml晶體液，就要評(píng)估患者的體溫（35.8℃）、血?dú)猓╬H7.28）及凝血四項(xiàng)（PT16秒，APTT45秒）。神經(jīng)功能（D）GCS評(píng)分從入院時(shí)的10分降至8分（睜眼1分，語(yǔ)言2分，運(yùn)動(dòng)5分），左側(cè)瞳孔散大至4mm，對(duì)光反射消失。這提示顱內(nèi)血腫進(jìn)展，可能繼發(fā)腦疝——神經(jīng)功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估是多發(fā)傷護(hù)理的“警報(bào)器”，需每15分鐘復(fù)查一次GCS評(píng)分和瞳孔變化。暴露與環(huán)境（E）褪去患者衣物時(shí)，發(fā)現(xiàn)背部有大片皮膚擦傷，滲液較多；右大腿腫脹處皮膚張力高，有“張力性水皰”。低體溫是休克患者的隱形殺手，我們立即用溫毯覆蓋身體，將搶救室溫度調(diào)至26℃，輸入的液體提前加溫至37℃——體溫每下降1℃，死亡率上升10%。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣患者的病理生理變化：1低效性呼吸型態(tài)與左側(cè)血?dú)庑?、疼痛致呼吸受限有關(guān)：患者呼吸淺快，左肺呼吸音弱，血氧飽和度低于95%。2組織灌注不足與脾破裂致失血性休克、有效循環(huán)血量減少有關(guān)：血壓低于90/60mmHg，CVP降低，四肢濕冷。3急性疼痛與多發(fā)骨折、組織損傷有關(guān)：患者呻吟，疼痛評(píng)分（NRS）8分（靜息時(shí)）。4有腦疝的危險(xiǎn)與顱內(nèi)血腫增大、顱內(nèi)壓升高有關(guān)：GCS評(píng)分下降，瞳孔不等大。5有感染的危險(xiǎn)與開(kāi)放性傷口、免疫力下降有關(guān)：頭部裂傷滲血，背部擦傷滲液，體溫37.8℃（吸收熱可能）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。我們?yōu)榛颊咧贫恕?2小時(shí)黃金期”目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)糾正休克（血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）；6小時(shí)內(nèi)控制顱內(nèi)壓（GCS≥10分，瞳孔等大等圓）；24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)準(zhǔn)備（糾正凝血功能，體溫≥36℃）；72小時(shí)內(nèi)預(yù)防感染（白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤12×10?/L，傷口無(wú)紅腫滲膿）。改善呼吸功能231立即協(xié)助醫(yī)生行左側(cè)胸腔閉式引流：取鎖骨中線第2肋間穿刺，引出積血300ml、氣體500ml，患者呼吸頻率降至22次/分，血氧升至96%。指導(dǎo)患者“分段式呼吸”：用手按壓肋骨骨折處，深吸氣4秒→屏氣2秒→緩慢呼氣6秒，減輕疼痛對(duì)呼吸的抑制。每2小時(shí)翻身拍背，霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德1mg），促進(jìn)痰液排出——這是預(yù)防肺不張的關(guān)鍵。糾正組織灌注液體復(fù)蘇：遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則，先快速輸注乳酸林格液1500ml（15分鐘內(nèi)），后根據(jù)血壓（95/60mmHg）、CVP（6cmH?O）調(diào)整速度，同時(shí)輸注紅細(xì)胞4U、血漿200ml糾正凝血。01監(jiān)測(cè)尿量：留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄尿量，目標(biāo)≥30ml/h（患者體重65kg，目標(biāo)≥32.5ml/h）。入院后第3小時(shí)，尿量達(dá)40ml/h，提示腎灌注改善。01保溫措施：使用充氣式保溫毯，輸入液體加溫至37℃，30分鐘后體溫升至36.2℃，凝血功能逐漸恢復(fù)（PT14秒，APTT38秒）。01控制疼痛與顱內(nèi)壓疼痛管理：靜脈泵入芬太尼（2μg/kg/h），同時(shí)用利多卡因凝膠涂抹頭部裂傷處，疼痛評(píng)分降至4分（可耐受）。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇125ml（15分鐘內(nèi)），每6小時(shí)一次；抬高床頭15-30，避免頸部扭曲；觀察患者有無(wú)劇烈嘔吐、意識(shí)驟降——入院后4小時(shí)，GCS評(píng)分升至10分，瞳孔左側(cè)3mm、右側(cè)2.5mm（仍不對(duì)稱，但對(duì)光反射恢復(fù)）。預(yù)防感染傷口處理：頭部裂傷用生理鹽水+過(guò)氧化氫沖洗，碘伏消毒后無(wú)菌敷料覆蓋；背部擦傷用凡士林紗布貼敷（減少滲液流失），每4小時(shí)觀察一次?？股厥褂茫盒g(shù)前30分鐘靜滴頭孢曲松2g（覆蓋革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌），術(shù)后繼續(xù)q12h，監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后第1天37.5℃，第2天36.8℃）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多發(fā)傷患者的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個(gè)環(huán)節(jié)失控可能引發(fā)多器官衰竭。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者術(shù)后第2天出現(xiàn)呼吸急促（30次/分），血氧降至92%（吸入氧濃度40%），聽(tīng)診雙肺濕啰音。立即查血?dú)猓篜aO?/FiO?=220mmHg（符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)≤300）。我們予無(wú)創(chuàng)正壓通氣（PEEP8cmH?O），限制液體入量（2000ml/d），監(jiān)測(cè)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（從25mmHg升至50mmHg），3天后氧合改善（PaO?/FiO?=280mmHg）。深靜脈血栓（DVT）右股骨干骨折制動(dòng)后，患者右下肢周徑較左側(cè)粗2cm，皮膚溫度升高。我們予氣壓治療（3次/日，每次30分鐘），低分子肝素4000IU皮下注射q12h，指導(dǎo)家屬被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)每2小時(shí)10次）——術(shù)后7天超聲提示無(wú)血栓形成。多器官功能障礙（MODS）術(shù)后第3天，患者血肌酐升至130μmol/L（基礎(chǔ)值70μmol/L），ALT85U/L（基礎(chǔ)值40U/L）。這是休克后缺血再灌注損傷的表現(xiàn)。我們減少腎毒性藥物（如氨基糖苷類），監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（維持≥30ml/h），予還原性谷胱甘肽保肝，5天后肝腎功能恢復(fù)正常。07健康教育健康教育患者術(shù)后2周轉(zhuǎn)入康復(fù)科時(shí)，我們的護(hù)理從“救命”轉(zhuǎn)向“護(hù)生”。健康教育需覆蓋患者、家屬甚至工作單位——這是流行病學(xué)預(yù)防的重要一環(huán)?？祻?fù)期指導(dǎo)功能鍛煉：左肱骨骨折用外固定架固定，指導(dǎo)“手指-腕關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)”漸進(jìn)式活動(dòng)（術(shù)后第3天開(kāi)始手指抓握，第7天腕關(guān)節(jié)背伸，第14天肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至90）；右股骨骨折行髓內(nèi)釘固定，術(shù)后第5天開(kāi)始坐起（床頭抬高30），第10天扶拐不負(fù)重行走。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白飲食（雞蛋、魚(yú)肉、乳清蛋白粉），每日熱量2500kcal，補(bǔ)充維生素D（400IU/d）促進(jìn)骨愈合——患者出院時(shí)體重較入院增加2kg。預(yù)防再損傷職業(yè)防護(hù)：患者重返建筑工地前，需接受“高處作業(yè)安全培訓(xùn)”，強(qiáng)制佩戴頭盔、安全帶（雙鉤固定），作業(yè)前檢查腳手架穩(wěn)定性——我們聯(lián)系了當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門，為其所在班組開(kāi)展了一次現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)。家庭照護(hù)：家屬需學(xué)習(xí)“搬運(yùn)技巧”（平托法移動(dòng)患者）、“跌倒預(yù)防”（衛(wèi)生間安裝扶手，地面鋪防滑墊），并記錄患者每日活動(dòng)、飲食、疼痛評(píng)分（制作表格貼在床頭）。隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線（觀察骨痂生長(zhǎng)）、頭顱CT（評(píng)估腦挫裂傷吸收情況）；若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙，立即急診就診（預(yù)留創(chuàng)傷中心24小時(shí)電話）；心理支持：患者曾因“可能致殘”出現(xiàn)焦慮（PHQ-9評(píng)分10分），我們聯(lián)系了心理科，指導(dǎo)家屬用“正向鼓勵(lì)法”（如“今天你多走了10步，真棒！”）——3個(gè)月后隨訪，評(píng)分降至3分。08總結(jié)總結(jié)站在教學(xué)白板前，我指著患者的康復(fù)照片對(duì)新護(hù)士說(shuō)：“多發(fā)傷的護(hù)理，是‘全局觀’與‘細(xì)節(jié)控’的結(jié)合?！睆倪@例患者身上，我們看到：流行病學(xué)數(shù)據(jù)不是冰冷的數(shù)字，而是