醫(yī)學婦科婦科腫瘤雙靶向治療案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在婦科腫瘤病房的走廊里，我望著治療室透出的暖黃燈光，耳邊還回響著李姐昨天查房時說的那句話：“護士，這次治療要是能少點罪，我就有信心和它耗下去了?！彼俏夜艽驳幕颊?，48歲，卵巢癌復發(fā)伴腹膜轉(zhuǎn)移，這是她第三次入院接受系統(tǒng)治療。這些年，婦科腫瘤的治療模式正經(jīng)歷著翻天覆地的變化。我記得剛?cè)肼殨r，卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的治療幾乎是“手術(shù)+放化療”的老三樣，患者常因耐藥、副作用大而陷入治療困境。但隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，靶向治療逐漸成為“破局者”——尤其是雙靶向治療，通過同時阻斷兩條關(guān)鍵信號通路（比如抗血管生成聯(lián)合抗HER2，或PARP抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑），不僅提高了療效，還能減少單藥耐藥風險。前言不過，雙靶向治療雖好，對護理工作卻是新挑戰(zhàn)。藥物副作用更復雜（比如抗血管生成藥物可能引發(fā)高血壓、蛋白尿，抗HER2藥物可能導致心臟毒性），患者心理壓力更大（對“雙藥疊加”的恐懼），并發(fā)癥觀察的維度也更多。作為臨床護士，我們需要從“執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)向“全程管理”，既要關(guān)注治療效果，更要守護患者的生存質(zhì)量。今天，我就以李姐的案例為切入點，和大家分享一例婦科腫瘤雙靶向治療的護理實踐。希望通過這個真實故事，讓我們更深刻地理解：在精準治療時代，護理如何成為連接“醫(yī)學進步”與“患者感受”的關(guān)鍵橋梁。02病例介紹病例介紹李姐是2023年3月由門診收入我科的。第一次見她時，她坐在輪椅上，面色蒼白，雙手攥著丈夫的衣角，指甲蓋泛著青。她丈夫先開了口：“醫(yī)生，她半年前做完卵巢癌減瘤術(shù)，化療6個周期后CA125又漲了，PET-CT說腹膜有轉(zhuǎn)移灶……”基本信息患者，女，48歲，已婚，育有1子（20歲），無吸煙飲酒史，既往體健，無家族腫瘤史。診療經(jīng)過主訴：卵巢癌術(shù)后1年，CA125升高伴腹脹1月。輔助檢查：CA125896U/ml（正常＜35），HE41200pmol/L（正常＜140）；盆腔MRI提示腹膜多發(fā)結(jié)節(jié)（最大徑2.3cm），F(xiàn)DG高代謝；基因檢測示BRCA1野生型，HER2（2+），PD-L1CPS評分8分，VEGF高表達。多學科會診（MDT）：婦科腫瘤外科+腫瘤內(nèi)科+影像科+護理部討論后，制定“抗血管生成藥物（貝伐珠單抗）聯(lián)合抗HER2藥物（曲妥珠單抗）”雙靶向治療方案（每3周1周期），目標控制轉(zhuǎn)移灶、降低CA125、改善生活質(zhì)量。治療前狀態(tài)李姐入院時KPS評分60分（能勉強自理，需部分幫助），主訴“下腹持續(xù)脹痛，夜間加重，影響睡眠”，NRS疼痛評分5分（中度疼痛）；食欲差（每日進食量約平時1/3），近1月體重下降4kg；情緒低落，常說“治了這么久還復發(fā)，是不是沒希望了”。03護理評估護理評估接到李姐的護理任務后，我第一時間完成了系統(tǒng)評估——這不是簡單的“填表格”，而是通過觀察、溝通、查體，把她的“病”和“人”都“摸透”。身體狀況評估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg）。癥狀與體征：下腹部膨隆，無壓痛反跳痛，移動性濁音（±）；雙下肢無水腫；口腔黏膜完整，無潰瘍；毛發(fā)無脫落（未化療）。實驗室指標：血常規(guī)（WBC5.2×10?/L，Hb98g/L，PLT210×10?/L）；肝腎功能（ALT32U/L，Scr78μmol/L）；尿常規(guī)（蛋白陰性）；心電圖（竇性心律，無ST-T改變）。心理社會評估李姐是家庭主婦，丈夫是貨車司機，兒子在讀大學。她反復說：“我要是倒下了，家里就散了?！苯箲]自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），抑郁自評量表（SDS）得分52分（輕度抑郁）。丈夫雖耐心陪伴，但對靶向治療知之甚少，常小聲問我：“這倆藥一起用，副作用是不是翻倍？”治療相關(guān)風險評估藥物副作用風險：貝伐珠單抗可能引發(fā)高血壓、蛋白尿、出血；曲妥珠單抗可能導致心臟毒性（左室射血分數(shù)下降）、輸液反應。跌倒/墜床風險：Morse評分25分（中度風險，因乏力、活動耐力下降）。營養(yǎng)風險：PG-SGA評分7分（中度營養(yǎng)不良風險）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我和責任醫(yī)生、患者及家屬共同討論，梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：慢性疼痛（下腹脹痛）與腫瘤壓迫腹膜、轉(zhuǎn)移灶浸潤有關(guān)依據(jù)：NRS評分5分，夜間加重，影響睡眠；患者自述“像有塊石頭壓著，翻身都疼”。焦慮與疾病復發(fā)、雙靶向治療未知風險有關(guān)依據(jù)：SAS評分58分，反復詢問“能控制住嗎？”“副作用大不大？”；睡眠質(zhì)量差（每日睡4-5小時）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：體重1月下降4kg（占原體重6%），PG-SGA評分7分，每日進食量＜500kcal。02依據(jù)：貝伐珠單抗可抑制VEGF，影響血管內(nèi)皮功能；曲妥珠單抗可能損傷心肌細胞。4.潛在并發(fā)癥：高血壓/蛋白尿（與貝伐珠單抗相關(guān)）、心臟毒性（與曲妥珠單抗相關(guān)）03依據(jù)：患者及家屬對藥物作用機制、副作用監(jiān)測、隨訪要求了解模糊。5.知識缺乏（雙靶向治療相關(guān)知識）與首次接觸靶向治療、信息獲取不足有關(guān)05護理目標與措施護理目標與措施護理目標不是“寫在紙上的數(shù)字”，而是要讓患者能“感受到的改變”。我們?yōu)槔罱阒贫恕?周內(nèi)疼痛評分≤3分、焦慮情緒緩解、無嚴重并發(fā)癥”的短期目標，以及“治療周期內(nèi)生活質(zhì)量提升（KPS≥70分）”的長期目標。慢性疼痛管理措施：①疼痛動態(tài)評估：每日晨晚間用NRS評分記錄，觀察疼痛與體位、活動的關(guān)系；②藥物干預：遵醫(yī)囑予口服緩釋阿片類藥物（羥考酮10mgq12h），并指導“按時服藥比疼了再吃更有效”；③非藥物干預：教李姐使用“漸進式肌肉放松法”（睡前平臥，從腳趾到頭部依次緊繃-放松肌肉），并在病房播放輕音樂（她選了《茉莉花》）；④環(huán)境調(diào)整：將她的病床搖高30，減輕腹部張力，夜間調(diào)暗燈光減少刺激。效果：3天后疼痛評分降至3分，1周后夜間能連續(xù)睡6小時，她說：“現(xiàn)在翻身不那么疼了，能踏實瞇會兒?！苯箲]情緒干預措施：①認知行為干預（CBT）：用“白板+圖示”給她和丈夫講解雙靶向治療原理（“貝伐珠單抗像‘拆橋隊’，切斷腫瘤血管；曲妥珠單抗像‘精準導彈’，攻擊HER2陽性細胞”），用既往患者案例（“上個月有位阿姨用了這方案，CA125降了一半”）增強信心；②情緒宣泄支持：允許她表達恐懼（有次她哭著說“我還想看著兒子結(jié)婚”，我遞了紙巾，說“您的心情我完全理解，我們一起想辦法”）；③家屬參與：教丈夫“傾聽比勸‘別想太多’更重要”，鼓勵他每天陪李姐散步10分鐘（病房走廊），聊聊兒子的近況。效果：1周后SAS評分降至45分（輕度焦慮），李姐說：“原來這藥不是‘亂打’，是有目標的，我心里踏實多了?！睜I養(yǎng)支持措施：①飲食指導：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“高能量密度飲食”方案（每日總熱量2000kcal），推薦“少食多餐”（每日6餐），舉例“早餐可以是雞蛋羹+藕粉，加餐選酸奶+堅果”；②食欲刺激：建議用酸味食物（如檸檬水）開胃，避免油膩；③監(jiān)測體重：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），記錄進食日記（用手機拍照記錄每餐食物）；④必要時補充口服營養(yǎng)劑（整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉，每日2次）。效果：2周后體重增加1kg，進食量恢復至平時2/3，她說：“現(xiàn)在能吃點肉了，沒那么虛了。”并發(fā)癥預防與監(jiān)測高血壓/蛋白尿：①每日監(jiān)測血壓（早中晚各1次），若≥140/90mmHg（基礎(chǔ)血壓+20/10mmHg）及時報告醫(yī)生；②每周查尿常規(guī)（重點關(guān)注尿蛋白），若出現(xiàn)++及以上，需查24小時尿蛋白定量；③指導低鹽飲食（每日＜5g鹽），避免腌制食品；④李姐治療第2周期后血壓升至145/85mmHg，遵醫(yī)囑加用ACEI類藥物（卡托普利12.5mgbid），3天后血壓控制在130/80mmHg。心臟毒性：①治療前查心臟超聲（LVEF65%），治療期間每周期復查；②監(jiān)測心率、心律（每日聽診2次），觀察有無胸悶、氣促；③李姐治療全程未出現(xiàn)LVEF下降（維持60%-65%），但第1次輸注曲妥珠單抗時出現(xiàn)輕度發(fā)熱（37.8℃），予物理降溫后緩解。知識強化措施：①制作“雙靶向治療手冊”（圖文版），重點標注“必須立即報告的癥狀”（如頭痛、視力模糊、尿泡沫增多、胸悶）；②用“提問-反饋”法確認掌握程度（問：“如果測血壓150/95，該怎么辦？”答：“馬上找護士”）；③出院前進行“情景模擬”（假設(shè)回家后出現(xiàn)下肢水腫，該如何處理）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理雙靶向治療的并發(fā)癥就像“暗礁”，需要“眼觀六路”。在李姐的6個治療周期中，我們重點關(guān)注了以下問題：高血壓（最常見）觀察要點：每日固定時間（晨起、下午4點、睡前）測血壓，對比基礎(chǔ)值；詢問有無頭痛、頭暈、視力模糊（可能提示高血壓危象）。護理關(guān)鍵：早期干預！李姐第3周期時血壓升至150/90mmHg（基礎(chǔ)110/70），我們立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥（加用鈣通道阻滯劑），并指導她“避免突然起身，防止體位性低血壓”。蛋白尿觀察要點：觀察尿液泡沫（長時間不消散可能提示蛋白尿），每周尿常規(guī)+尿蛋白定量；若24小時尿蛋白＞2g，需暫停貝伐珠單抗。護理關(guān)鍵：李姐治療期間尿蛋白始終陰性，但我們?nèi)苑磸蛷娬{(diào)“留取中段尿”的方法（避免污染），并提醒她“如果發(fā)現(xiàn)尿泡沫多，哪怕就一次，也要告訴我們”。3.手足皮膚反應（曲妥珠單抗少見，但需警惕）觀察要點：檢查手掌、足底有無紅斑、脫屑、疼痛；李姐第4周期時出現(xiàn)足底輕微紅斑（1級），我們指導她“穿軟底鞋，避免摩擦，涂抹尿素軟膏”，未影響治療。4.骨髓抑制（雖雙靶向較化療輕，但仍需監(jiān)測）觀察要點：每周期查血常規(guī)（重點關(guān)注WBC、Hb、PLT）；李姐Hb最低92g/L（治療前98g/L），予口服鐵劑（多糖鐵復合物）+維生素C，1周后升至95g/L。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把知識種進患者心里”。我們分三個階段開展：治療前（入院3天內(nèi)）核心內(nèi)容：雙靶向治療的“為什么”和“怎么做”。用模型演示腫瘤血管生成和HER2信號通路，解釋“兩種藥如何配合打‘組合拳’”；強調(diào)“按時用藥”的重要性（靶向藥需持續(xù)抑制信號通路）；示范血壓測量、尿標本留取方法（丈夫現(xiàn)場操作，我在旁糾正）。治療中（每次輸注期間）核心內(nèi)容：“身體報警信號”的識別。每次輸注貝伐珠單抗前，我會說：“今天輸藥時，如果覺得頭疼、胸口發(fā)悶，或者尿的泡沫變多，一定要馬上喊我。”輸注曲妥珠單抗時，觀察她的面色、呼吸，問：“有沒有覺得心慌？喉嚨發(fā)緊？”出院后（隨訪期）核心內(nèi)容：“回家后我該做什么”。制定“出院護理清單”（包括“每日血壓記錄”“飲食打卡”“癥狀日記”）；建立微信隨訪群（李姐、丈夫、責任護士、管床醫(yī)生），約定“每日20:00前上報血壓、體溫，有問題隨時聯(lián)系”；提醒“下次復查時間（2周后）”和“必須攜帶的資料（既往檢查單、用藥記錄）”。李姐出院時，丈夫握著我的手說：“以前總覺得護理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才明白，你們教我們的這些‘門道’，比藥還重要?！?8總結(jié)總結(jié)回顧李姐的治療歷程，她的CA125在第3周期降至216U/ml（下降76%），第6周期腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑縮小至1.2cm（PR，部分緩解），KPS評分升至75分（能獨立進食、洗漱，可短距離散步）。更讓我欣慰的是，她上次復查時穿著紅色毛衣，笑著說：“兒子暑假回來，我給他做了紅燒肉——能吃能做，這日子才有盼頭?！边@個案例讓我深刻體會到：雙靶向治療是“醫(yī)學的進步”，而護理是“讓進步落地的溫度”。我們不僅要掌握藥