醫(yī)學(xué)婦科婦科腫瘤雙靶向治療案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在婦科腫瘤病房的走廊里，我望著治療室透出的暖黃燈光，耳邊還回響著李姐昨天查房時(shí)說(shuō)的那句話：“護(hù)士，這次治療要是能少點(diǎn)罪，我就有信心和它耗下去了?！彼俏夜艽驳幕颊?，48歲，卵巢癌復(fù)發(fā)伴腹膜轉(zhuǎn)移，這是她第三次入院接受系統(tǒng)治療。這些年，婦科腫瘤的治療模式正經(jīng)歷著翻天覆地的變化。我記得剛?cè)肼殨r(shí)，卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的治療幾乎是“手術(shù)+放化療”的老三樣，患者常因耐藥、副作用大而陷入治療困境。但隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靶向治療逐漸成為“破局者”——尤其是雙靶向治療，通過(guò)同時(shí)阻斷兩條關(guān)鍵信號(hào)通路（比如抗血管生成聯(lián)合抗HER2，或PARP抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑），不僅提高了療效，還能減少單藥耐藥風(fēng)險(xiǎn)。前言不過(guò)，雙靶向治療雖好，對(duì)護(hù)理工作卻是新挑戰(zhàn)。藥物副作用更復(fù)雜（比如抗血管生成藥物可能引發(fā)高血壓、蛋白尿，抗HER2藥物可能導(dǎo)致心臟毒性），患者心理壓力更大（對(duì)“雙藥疊加”的恐懼），并發(fā)癥觀察的維度也更多。作為臨床護(hù)士，我們需要從“執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)向“全程管理”，既要關(guān)注治療效果，更要守護(hù)患者的生存質(zhì)量。今天，我就以李姐的案例為切入點(diǎn)，和大家分享一例婦科腫瘤雙靶向治療的護(hù)理實(shí)踐。希望通過(guò)這個(gè)真實(shí)故事，讓我們更深刻地理解：在精準(zhǔn)治療時(shí)代，護(hù)理如何成為連接“醫(yī)學(xué)進(jìn)步”與“患者感受”的關(guān)鍵橋梁。02病例介紹病例介紹李姐是2023年3月由門診收入我科的。第一次見(jiàn)她時(shí)，她坐在輪椅上，面色蒼白，雙手攥著丈夫的衣角，指甲蓋泛著青。她丈夫先開(kāi)了口：“醫(yī)生，她半年前做完卵巢癌減瘤術(shù)，化療6個(gè)周期后CA125又漲了，PET-CT說(shuō)腹膜有轉(zhuǎn)移灶……”基本信息患者，女，48歲，已婚，育有1子（20歲），無(wú)吸煙飲酒史，既往體健，無(wú)家族腫瘤史。診療經(jīng)過(guò)主訴：卵巢癌術(shù)后1年，CA125升高伴腹脹1月。輔助檢查：CA125896U/ml（正常＜35），HE41200pmol/L（正常＜140）；盆腔MRI提示腹膜多發(fā)結(jié)節(jié)（最大徑2.3cm），F(xiàn)DG高代謝；基因檢測(cè)示BRCA1野生型，HER2（2+），PD-L1CPS評(píng)分8分，VEGF高表達(dá)。多學(xué)科會(huì)診（MDT）：婦科腫瘤外科+腫瘤內(nèi)科+影像科+護(hù)理部討論后，制定“抗血管生成藥物（貝伐珠單抗）聯(lián)合抗HER2藥物（曲妥珠單抗）”雙靶向治療方案（每3周1周期），目標(biāo)控制轉(zhuǎn)移灶、降低CA125、改善生活質(zhì)量。治療前狀態(tài)李姐入院時(shí)KPS評(píng)分60分（能勉強(qiáng)自理，需部分幫助），主訴“下腹持續(xù)脹痛，夜間加重，影響睡眠”，NRS疼痛評(píng)分5分（中度疼痛）；食欲差（每日進(jìn)食量約平時(shí)1/3），近1月體重下降4kg；情緒低落，常說(shuō)“治了這么久還復(fù)發(fā)，是不是沒(méi)希望了”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到李姐的護(hù)理任務(wù)后，我第一時(shí)間完成了系統(tǒng)評(píng)估——這不是簡(jiǎn)單的“填表格”，而是通過(guò)觀察、溝通、查體，把她的“病”和“人”都“摸透”。身體狀況評(píng)估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg）。癥狀與體征：下腹部膨隆，無(wú)壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音（±）；雙下肢無(wú)水腫；口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍；毛發(fā)無(wú)脫落（未化療）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（WBC5.2×10?/L，Hb98g/L，PLT210×10?/L）；肝腎功能（ALT32U/L，Scr78μmol/L）；尿常規(guī)（蛋白陰性）；心電圖（竇性心律，無(wú)ST-T改變）。心理社會(huì)評(píng)估李姐是家庭主婦，丈夫是貨車司機(jī)，兒子在讀大學(xué)。她反復(fù)說(shuō)：“我要是倒下了，家里就散了?！苯箲]自評(píng)量表（SAS）得分58分（中度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）得分52分（輕度抑郁）。丈夫雖耐心陪伴，但對(duì)靶向治療知之甚少，常小聲問(wèn)我：“這倆藥一起用，副作用是不是翻倍？”治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)：貝伐珠單抗可能引發(fā)高血壓、蛋白尿、出血；曲妥珠單抗可能導(dǎo)致心臟毒性（左室射血分?jǐn)?shù)下降）、輸液反應(yīng)。跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)：Morse評(píng)分25分（中度風(fēng)險(xiǎn)，因乏力、活動(dòng)耐力下降）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：PG-SGA評(píng)分7分（中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我和責(zé)任醫(yī)生、患者及家屬共同討論，梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：慢性疼痛（下腹脹痛）與腫瘤壓迫腹膜、轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分5分，夜間加重，影響睡眠；患者自述“像有塊石頭壓著，翻身都疼”。焦慮與疾病復(fù)發(fā)、雙靶向治療未知風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問(wèn)“能控制住嗎？”“副作用大不大？”；睡眠質(zhì)量差（每日睡4-5小時(shí)）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：體重1月下降4kg（占原體重6%），PG-SGA評(píng)分7分，每日進(jìn)食量＜500kcal。02依據(jù)：貝伐珠單抗可抑制VEGF，影響血管內(nèi)皮功能；曲妥珠單抗可能損傷心肌細(xì)胞。4.潛在并發(fā)癥：高血壓/蛋白尿（與貝伐珠單抗相關(guān)）、心臟毒性（與曲妥珠單抗相關(guān)）03依據(jù)：患者及家屬對(duì)藥物作用機(jī)制、副作用監(jiān)測(cè)、隨訪要求了解模糊。5.知識(shí)缺乏（雙靶向治療相關(guān)知識(shí)）與首次接觸靶向治療、信息獲取不足有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“寫在紙上的數(shù)字”，而是要讓患者能“感受到的改變”。我們?yōu)槔罱阒贫恕?周內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分、焦慮情緒緩解、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥”的短期目標(biāo)，以及“治療周期內(nèi)生活質(zhì)量提升（KPS≥70分）”的長(zhǎng)期目標(biāo)。慢性疼痛管理措施：①疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日晨晚間用NRS評(píng)分記錄，觀察疼痛與體位、活動(dòng)的關(guān)系；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予口服緩釋阿片類藥物（羥考酮10mgq12h），并指導(dǎo)“按時(shí)服藥比疼了再吃更有效”；③非藥物干預(yù)：教李姐使用“漸進(jìn)式肌肉放松法”（睡前平臥，從腳趾到頭部依次緊繃-放松肌肉），并在病房播放輕音樂(lè)（她選了《茉莉花》）；④環(huán)境調(diào)整：將她的病床搖高30，減輕腹部張力，夜間調(diào)暗燈光減少刺激。效果：3天后疼痛評(píng)分降至3分，1周后夜間能連續(xù)睡6小時(shí)，她說(shuō)：“現(xiàn)在翻身不那么疼了，能踏實(shí)瞇會(huì)兒?！苯箲]情緒干預(yù)措施：①認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：用“白板+圖示”給她和丈夫講解雙靶向治療原理（“貝伐珠單抗像‘拆橋隊(duì)’，切斷腫瘤血管；曲妥珠單抗像‘精準(zhǔn)導(dǎo)彈’，攻擊HER2陽(yáng)性細(xì)胞”），用既往患者案例（“上個(gè)月有位阿姨用了這方案，CA125降了一半”）增強(qiáng)信心；②情緒宣泄支持：允許她表達(dá)恐懼（有次她哭著說(shuō)“我還想看著兒子結(jié)婚”，我遞了紙巾，說(shuō)“您的心情我完全理解，我們一起想辦法”）；③家屬參與：教丈夫“傾聽(tīng)比勸‘別想太多’更重要”，鼓勵(lì)他每天陪李姐散步10分鐘（病房走廊），聊聊兒子的近況。效果：1周后SAS評(píng)分降至45分（輕度焦慮），李姐說(shuō)：“原來(lái)這藥不是‘亂打’，是有目標(biāo)的，我心里踏實(shí)多了?！睜I(yíng)養(yǎng)支持措施：①飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“高能量密度飲食”方案（每日總熱量2000kcal），推薦“少食多餐”（每日6餐），舉例“早餐可以是雞蛋羹+藕粉，加餐選酸奶+堅(jiān)果”；②食欲刺激：建議用酸味食物（如檸檬水）開(kāi)胃，避免油膩；③監(jiān)測(cè)體重：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），記錄進(jìn)食日記（用手機(jī)拍照記錄每餐食物）；④必要時(shí)補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)劑（整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，每日2次）。效果：2周后體重增加1kg，進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)2/3，她說(shuō)：“現(xiàn)在能吃點(diǎn)肉了，沒(méi)那么虛了?！辈l(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測(cè)高血壓/蛋白尿：①每日監(jiān)測(cè)血壓（早中晚各1次），若≥140/90mmHg（基礎(chǔ)血壓+20/10mmHg）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；②每周查尿常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注尿蛋白），若出現(xiàn)++及以上，需查24小時(shí)尿蛋白定量；③指導(dǎo)低鹽飲食（每日＜5g鹽），避免腌制食品；④李姐治療第2周期后血壓升至145/85mmHg，遵醫(yī)囑加用ACEI類藥物（卡托普利12.5mgbid），3天后血壓控制在130/80mmHg。心臟毒性：①治療前查心臟超聲（LVEF65%），治療期間每周期復(fù)查；②監(jiān)測(cè)心率、心律（每日聽(tīng)診2次），觀察有無(wú)胸悶、氣促；③李姐治療全程未出現(xiàn)LVEF下降（維持60%-65%），但第1次輸注曲妥珠單抗時(shí)出現(xiàn)輕度發(fā)熱（37.8℃），予物理降溫后緩解。知識(shí)強(qiáng)化措施：①制作“雙靶向治療手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“必須立即報(bào)告的癥狀”（如頭痛、視力模糊、尿泡沫增多、胸悶）；②用“提問(wèn)-反饋”法確認(rèn)掌握程度（問(wèn)：“如果測(cè)血壓150/95，該怎么辦？”答：“馬上找護(hù)士”）；③出院前進(jìn)行“情景模擬”（假設(shè)回家后出現(xiàn)下肢水腫，該如何處理）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理雙靶向治療的并發(fā)癥就像“暗礁”，需要“眼觀六路”。在李姐的6個(gè)治療周期中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下問(wèn)題：高血壓（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：每日固定時(shí)間（晨起、下午4點(diǎn)、睡前）測(cè)血壓，對(duì)比基礎(chǔ)值；詢問(wèn)有無(wú)頭痛、頭暈、視力模糊（可能提示高血壓危象）。護(hù)理關(guān)鍵：早期干預(yù)！李姐第3周期時(shí)血壓升至150/90mmHg（基礎(chǔ)110/70），我們立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥（加用鈣通道阻滯劑），并指導(dǎo)她“避免突然起身，防止體位性低血壓”。蛋白尿觀察要點(diǎn)：觀察尿液泡沫（長(zhǎng)時(shí)間不消散可能提示蛋白尿），每周尿常規(guī)+尿蛋白定量；若24小時(shí)尿蛋白＞2g，需暫停貝伐珠單抗。護(hù)理關(guān)鍵：李姐治療期間尿蛋白始終陰性，但我們?nèi)苑磸?fù)強(qiáng)調(diào)“留取中段尿”的方法（避免污染），并提醒她“如果發(fā)現(xiàn)尿泡沫多，哪怕就一次，也要告訴我們”。3.手足皮膚反應(yīng)（曲妥珠單抗少見(jiàn)，但需警惕）觀察要點(diǎn)：檢查手掌、足底有無(wú)紅斑、脫屑、疼痛；李姐第4周期時(shí)出現(xiàn)足底輕微紅斑（1級(jí)），我們指導(dǎo)她“穿軟底鞋，避免摩擦，涂抹尿素軟膏”，未影響治療。4.骨髓抑制（雖雙靶向較化療輕，但仍需監(jiān)測(cè)）觀察要點(diǎn)：每周期查血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注WBC、Hb、PLT）；李姐Hb最低92g/L（治療前98g/L），予口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）+維生素C，1周后升至95g/L。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把知識(shí)種進(jìn)患者心里”。我們分三個(gè)階段開(kāi)展：治療前（入院3天內(nèi)）核心內(nèi)容：雙靶向治療的“為什么”和“怎么做”。用模型演示腫瘤血管生成和HER2信號(hào)通路，解釋“兩種藥如何配合打‘組合拳’”；強(qiáng)調(diào)“按時(shí)用藥”的重要性（靶向藥需持續(xù)抑制信號(hào)通路）；示范血壓測(cè)量、尿標(biāo)本留取方法（丈夫現(xiàn)場(chǎng)操作，我在旁糾正）。治療中（每次輸注期間）核心內(nèi)容：“身體報(bào)警信號(hào)”的識(shí)別。每次輸注貝伐珠單抗前，我會(huì)說(shuō)：“今天輸藥時(shí)，如果覺(jué)得頭疼、胸口發(fā)悶，或者尿的泡沫變多，一定要馬上喊我?！陛斪⑶字閱慰箷r(shí)，觀察她的面色、呼吸，問(wèn)：“有沒(méi)有覺(jué)得心慌？喉嚨發(fā)緊？”出院后（隨訪期）核心內(nèi)容：“回家后我該做什么”。制定“出院護(hù)理清單”（包括“每日血壓記錄”“飲食打卡”“癥狀日記”）；建立微信隨訪群（李姐、丈夫、責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生），約定“每日20:00前上報(bào)血壓、體溫，有問(wèn)題隨時(shí)聯(lián)系”；提醒“下次復(fù)查時(shí)間（2周后）”和“必須攜帶的資料（既往檢查單、用藥記錄）”。李姐出院時(shí)，丈夫握著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才明白，你們教我們的這些‘門道’，比藥還重要。”08總結(jié)總結(jié)回顧李姐的治療歷程，她的CA125在第3周期降至216U/ml（下降76%），第6周期腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑縮小至1.2cm（PR，部分緩解），KPS評(píng)分升至75分（能獨(dú)立進(jìn)食、洗漱，可短距離散步）。更讓我欣慰的是，她上次復(fù)查時(shí)穿著紅色毛衣，笑著說(shuō)：“兒子暑假回來(lái)，我給他做了紅燒肉——能吃能做，這日子才有盼頭?！边@個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：雙靶向治療是“醫(yī)學(xué)的進(jìn)步”，而護(hù)理是“讓進(jìn)步落地的溫度”。我們不僅要掌握藥