醫(yī)學(xué)婦科宮頸癌免疫治療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從業(yè)12年的婦科腫瘤病房護(hù)士長(zhǎng)，我常說(shuō)：“宮頸癌不是終點(diǎn)，而是一場(chǎng)需要醫(yī)患共同‘排兵布陣’的戰(zhàn)役。”過(guò)去十年，宮頸癌的防治策略經(jīng)歷了從“談癌色變”到“精準(zhǔn)狙擊”的跨越——HPV疫苗普及降低了新發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而免疫治療的興起，則為晚期或復(fù)發(fā)患者點(diǎn)亮了新的希望。記得2021年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）更新宮頸癌分期后，我和團(tuán)隊(duì)反復(fù)研讀指南時(shí)，科主任指著“免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗）獲批用于PD-L1陽(yáng)性晚期宮頸癌”的條款說(shuō)：“這不是簡(jiǎn)單的藥物升級(jí)，是治療邏輯的轉(zhuǎn)變——從‘殺癌’到‘激活自身殺癌’。”但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，免疫治療雖療效顯著，卻伴隨獨(dú)特的不良反應(yīng)譜（如免疫相關(guān)不良反應(yīng)irAEs），這對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求：既要關(guān)注腫瘤控制，更要成為患者的“免疫調(diào)節(jié)管家”。前言今天，我將以2023年經(jīng)治的一位宮頸癌患者為例，從護(hù)理視角拆解免疫治療全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望能為同行提供可復(fù)制的實(shí)踐參考。02病例介紹病例介紹2023年3月，52歲的李女士由門診轉(zhuǎn)入我們病房。她攥著外院病理報(bào)告的手微微發(fā)抖：“醫(yī)生說(shuō)我是宮頸癌ⅢC2期，放化療后復(fù)發(fā)，還有救嗎？”病史回溯李女士2021年8月因“接觸性出血3月”就診，HPV檢測(cè)提示16型陽(yáng)性，宮頸活檢確診鱗狀細(xì)胞癌（中分化），MRI提示腫瘤侵犯陰道上1/3、雙側(cè)宮旁浸潤(rùn)，左側(cè)髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑1.8cm），F(xiàn)IGO分期ⅢC2期。初始治療予TP方案（紫杉醇+順鉑）同步放化療，完成2周期化療+25次盆腔放療+5次后裝治療后，療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR）。但2022年12月復(fù)查時(shí)，PET-CT提示陰道殘端新發(fā)結(jié)節(jié)（大小2.3cm×1.8cm，SUVmax8.5），左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大（1.5cm×1.2cm），腫瘤標(biāo)志物SCC從0.8ng/ml升至5.6ng/ml——復(fù)發(fā)了。免疫治療決策多學(xué)科會(huì)診（MDT）討論中，考慮李女士既往放化療后復(fù)發(fā)，且PD-L1檢測(cè)提示CPS評(píng)分15（陽(yáng)性閾值≥1），符合《NCCN宮頸癌指南》中“帕博利珠單抗單藥用于PD-L1陽(yáng)性晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌二線治療”的指征。經(jīng)充分溝通，患者及家屬簽署知情同意書，于2023年4月啟動(dòng)帕博利珠單抗（200mg，Q3W）免疫治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這位“抗癌老兵”，我們的護(hù)理評(píng)估必須“立體”：既要追蹤腫瘤相關(guān)癥狀，又要監(jiān)測(cè)免疫治療特有的反應(yīng)；既要關(guān)注生理指標(biāo)，更要叩擊心理防線。生理評(píng)估（入院時(shí)）主訴癥狀：間斷性陰道血性分泌物（每日約5ml），下腹部隱痛（NRS疼痛評(píng)分3分），活動(dòng)后氣促（爬2層樓需休息）。生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SPO?98%（靜息狀態(tài)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（WBC5.2×10?/L，Hb105g/L）、肝腎功能（ALT28U/L，Scr65μmol/L）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L，F(xiàn)T415.2pmol/L）均未見異常；SCC5.6ng/ml↑。體能狀態(tài)：ECOG評(píng)分1分（能自由活動(dòng)，從事輕體力勞動(dòng)）。心理社會(huì)評(píng)估李女士是家庭主婦，丈夫在工地做木工，兒子剛參加工作。她反復(fù)說(shuō)：“我不能拖累孩子”“治不好就算了”，SAS焦慮自評(píng)量表得分52分（輕度焦慮）。查房時(shí)我注意到，她總避開家屬獨(dú)自抹淚——典型的“反向保護(hù)”心理：怕家人擔(dān)心，選擇自我壓抑。治療相關(guān)評(píng)估既往治療反應(yīng)：同步放化療期間出現(xiàn)Ⅱ度放射性直腸炎（腹瀉3-4次/日），經(jīng)對(duì)癥處理緩解；無(wú)過(guò)敏史、自身免疫性疾病史。免疫治療認(rèn)知：“只聽說(shuō)免疫治療‘副作用小’，但具體怎么‘小’不清楚?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，均與免疫治療全程管理緊密相關(guān)：01焦慮：與疾病復(fù)發(fā)、治療效果不確定及經(jīng)濟(jì)壓力相關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)表達(dá)“拖累家人”）。03知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏免疫治療不良反應(yīng)識(shí)別、自我監(jiān)測(cè)及居家護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。05慢性疼痛（下腹部隱痛）：與腫瘤復(fù)發(fā)侵犯周圍組織及免疫治療可能誘發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。02有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與免疫治療可能抑制過(guò)度激活的免疫系統(tǒng)（矛盾性）、貧血（Hb105g/L）及陰道異常分泌物持續(xù)存在有關(guān)。04潛在并發(fā)癥（免疫相關(guān)不良反應(yīng)）：如免疫性肺炎、肝炎、甲狀腺功能異常等（基于帕博利珠單抗說(shuō)明書及真實(shí)世界數(shù)據(jù)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：讓患者“安全、有尊嚴(yán)地完成免疫治療，同時(shí)提升抗腫瘤信心”。圍繞5項(xiàng)診斷，制定了“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理方案。慢性疼痛管理目標(biāo)：2周內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分，疼痛對(duì)睡眠、活動(dòng)無(wú)顯著影響。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mgbid口服（COX-2抑制劑，避免影響免疫應(yīng)答），每日評(píng)估疼痛變化并記錄。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”（記錄疼痛時(shí)間、性質(zhì)、誘發(fā)/緩解因素）；教其腹部熱敷（40℃溫水袋，每次15分鐘）及漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（每日2次，每次10分鐘）。協(xié)同干預(yù)：聯(lián)系康復(fù)科會(huì)診，評(píng)估是否需低頻脈沖電治療（最終因患者顧慮暫未實(shí)施，改為加強(qiáng)穴位按摩指導(dǎo)）。焦慮情緒疏導(dǎo)目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受。措施：建立信任：首次談話時(shí)，我拉著她的手說(shuō)：“復(fù)發(fā)不是‘失敗’，是‘換武器’——我們科有位患者用免疫治療后腫瘤縮小了80%，現(xiàn)在還能跳廣場(chǎng)舞呢?！保ㄒ帽究普鎸?shí)案例增強(qiáng)說(shuō)服力）家庭參與：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通：“李姐現(xiàn)在最需要的是‘被需要’，你們多跟她商量家務(wù)事，比如‘今晚吃什么’，比說(shuō)‘別想太多’有用?！睂I(yè)支持：請(qǐng)心理科會(huì)診，進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT），幫助患者修正“拖累家人”的負(fù)性認(rèn)知。感染預(yù)防目標(biāo)：治療期間無(wú)發(fā)熱（T＞38.5℃）、無(wú)白細(xì)胞＜3.0×10?/L等感染跡象。措施：生殖道護(hù)理：指導(dǎo)每日2次會(huì)陰沖洗（溫水+0.05%聚維酮碘），使用棉質(zhì)透氣內(nèi)褲，避免性生活；觀察分泌物性狀（如出現(xiàn)異味、膿性，立即送檢）。營(yíng)養(yǎng)支持：責(zé)任護(hù)士制定“高鐵高蛋白食譜”（如瘦肉粥、菠菜雞蛋湯），聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（補(bǔ)充維生素C、鋅），目標(biāo)將Hb提升至110g/L以上。環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（每次≤2人），囑患者佩戴口罩，避免去人群密集處。知識(shí)強(qiáng)化教育目標(biāo)：治療前患者能復(fù)述“3個(gè)必須立即就診的癥狀”（發(fā)熱＞38℃、持續(xù)腹瀉＞3次/日、呼吸困難）。措施：“三步驟”教育法：①講解（用漫畫手冊(cè)+視頻：“免疫細(xì)胞就像沉睡的士兵，藥物是‘哨子’，叫醒它們打癌細(xì)胞，但偶爾會(huì)‘誤傷’正常組織”）；②示范（演示如何測(cè)體溫、數(shù)呼吸次數(shù)）；③回授（讓患者家屬?gòu)?fù)述：“如果李姐說(shuō)脖子發(fā)緊、心跳快，要馬上聯(lián)系醫(yī)生”）。潛在并發(fā)癥監(jiān)測(cè)目標(biāo)：早發(fā)現(xiàn)、早處理irAEs，避免Ⅲ級(jí)以上不良反應(yīng)。措施：基線建檔：治療前完善胸部CT、肝腎功能、甲狀腺功能、心肌酶譜（作為對(duì)照）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每次治療前復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；每2周期復(fù)查甲狀腺功能（免疫性甲狀腺炎是最常見irAEs之一）；每日詢問(wèn)“有無(wú)咳嗽、胸痛、食欲下降、大便次數(shù)變化”。應(yīng)急預(yù)案：床頭貼“免疫治療注意事項(xiàng)”提示卡，護(hù)士交班重點(diǎn)交接“癥狀變化”；備好甲潑尼龍（應(yīng)對(duì)嚴(yán)重irAEs），與醫(yī)生保持“30分鐘響應(yīng)”機(jī)制。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理李女士的免疫治療并非“一帆風(fēng)順”，第3周期（2023年5月）時(shí)，她主訴“最近總覺得乏力、怕冷，早上要蓋兩床被子”。我們立即啟動(dòng)監(jiān)測(cè)流程：免疫性甲狀腺功能減退的識(shí)別與處理癥狀追蹤：乏力（ECOG評(píng)分升至2分）、畏寒、便秘（3天未排便）、聲音嘶??；實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH12.5mIU/L↑（正常0.27-4.2），F(xiàn)T48.1pmol/L↓（正常12-22）；處理：請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，診斷為Ⅰ級(jí)免疫性甲狀腺功能減退（CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)），予左甲狀腺素鈉片50μgqd口服，囑晨起空腹服用，4周后復(fù)查TSH（降至5.8mIU/L，癥狀緩解）。其他irAEs的預(yù)防治療期間，李女士還出現(xiàn)了Ⅰ級(jí)皮膚反應(yīng)（軀干散在紅斑），予氯雷他定10mgqd口服，3天后消退；未發(fā)生肺炎、肝炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。這得益于我們的“早篩早管”策略——每次治療前的“癥狀七問(wèn)”（有無(wú)發(fā)熱/咳嗽/腹痛/腹瀉/皮疹/乏力/體重變化），讓微小異常無(wú)處遁形。07健康教育健康教育免疫治療的戰(zhàn)場(chǎng)從病房延伸到家庭，我們的教育也需“接力”。出院前，我們?yōu)槔钆恐贫恕叭?jí)健康指導(dǎo)卡”：治療期（每3周返院）用藥：記錄帕博利珠單抗輸注時(shí)間（需1小時(shí)以上）、輸注反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）；監(jiān)測(cè)：每日晨起測(cè)體溫、記錄大便次數(shù)（≥3次/日需就診）；每周自查頸部（有無(wú)腫大）、皮膚（有無(wú)新發(fā)紅斑）。間歇期（居家2周）營(yíng)養(yǎng)：多吃“三黑”（黑芝麻、黑豆、黑米）補(bǔ)氣血，避免生冷食物（防腸道感染）；活動(dòng)：每日散步30分鐘（以不感疲勞為度），避免提重物（防腹壓增高誘發(fā)出血）。長(zhǎng)期管理隨訪：每2月復(fù)查SCC、盆腔MRI，每3月復(fù)查甲狀腺功能（至少持續(xù)至末次治療后1年）。心理：加入“宮頸癌康復(fù)群”，每月參加1次線下交流會(huì)（分享抗癌經(jīng)驗(yàn)）；記得出院那天，李女士拉著我的手說(shuō)：“以前總覺得治療是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，護(hù)理是‘看不見的支柱’——你們教我怎么和身體對(duì)話，比開多少藥都管用?！?1020308總結(jié)總結(jié)從李女士的案例中，我深刻體會(huì)到：免疫治療時(shí)代的婦科腫瘤護(hù)理，已從“執(zhí)行醫(yī)囑”升級(jí)為“全程管理者”。我們既要掌握免疫治療的藥理機(jī)制（如PD-1/PD-L1通路），又要成為irAEs的“偵察兵”；既要用專業(yè)知識(shí)緩解生理痛苦，更要用共情能力撫平心理創(chuàng)傷。正