醫(yī)學(xué)婦科婦科急重癥中醫(yī)急救案例教學(xué)課件演講人01前言前言作為在中醫(yī)婦科急診崗位上工作了12年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“婦科急重癥，最考驗的是‘穩(wěn)’和‘準(zhǔn)’——穩(wěn)得住患者的生命體征，準(zhǔn)得中中醫(yī)的辨證核心?！边@些年，我參與過宮外孕破裂、崩漏（功能性子宮出血）、妊娠子癇等多類急重癥的救治，深刻體會到中醫(yī)急救在婦科領(lǐng)域的獨特價值。相較于西醫(yī)的“急則治標(biāo)”，中醫(yī)通過辨證使用中藥、針灸、艾灸等方法，既能快速控制癥狀（如止血、解痙），又能從“沖任不固”“氣血逆亂”等根本病機入手，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。今天要分享的，是去年冬天我全程參與護(hù)理的一例“崩漏（氣虛血瘀型）”急重癥案例?；颊呷朐簳r陰道出血量已接近失血性休克閾值，我們通過中西醫(yī)結(jié)合急救，尤其是中醫(yī)特色護(hù)理的介入，僅用48小時便控制了出血，1周后患者氣血基本恢復(fù)。這個案例不僅展現(xiàn)了中醫(yī)急救在婦科急重癥中的有效性，更提示我們：護(hù)理人員需同時具備中醫(yī)辨證思維與現(xiàn)代急救技能，才能為患者提供“精準(zhǔn)、溫暖”的救治。02病例介紹病例介紹患者張某，女，32歲，2023年12月15日19:30由急診120送入我科。主訴：“陰道大量出血5小時，伴頭暈、乏力?！爆F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等（日用衛(wèi)生巾5-6片/日）。12月10日月經(jīng)來潮，初始經(jīng)量正常，12月15日上午10時起經(jīng)量突然增多（衛(wèi)生巾每10分鐘浸透1片，可見大血塊），至入院前已更換15片衛(wèi)生巾，伴頭暈、心慌、出冷汗，無腹痛、發(fā)熱。既往史：有子宮肌瘤病史3年（超聲提示子宮前壁肌壁間肌瘤，大小約2.5cm×2.3cm），未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無藥物過敏史。病例介紹入院時體征：T36.5℃，P112次/分（細(xì)弱），R20次/分，BP90/55mmHg；面色蒼白如紙，唇甲色淡，神疲懶言，語聲低微；腹部平軟，無壓痛及反跳痛；婦科檢查：外陰血染，陰道內(nèi)見大量暗紅色血液及血塊，宮頸光滑，宮體前位，增大如孕50天，質(zhì)硬，活動可，無壓痛；舌淡暗、苔薄白，脈細(xì)弱而澀。輔助檢查：血常規(guī)：Hb72g/L（正常115-150g/L），HCT24%（正常35%-45%）；凝血功能：PT13.2s（正常11-14s），APTT35s（正常25-37s），D-二聚體0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）；婦科超聲：子宮前位，大小6.8cm×6.2cm×5.5cm，肌層回聲不均，前壁見2.8cm×2.6cm低回聲結(jié)節(jié)（考慮肌瘤），內(nèi)膜厚1.2cm，回聲不均；血β-HCG：0.1mIU/mL（排除妊娠）。病例介紹中醫(yī)辨證：結(jié)合四診（出血如注、色淡質(zhì)稀夾塊，神疲乏力，舌淡暗脈細(xì)澀），屬“崩漏氣虛血瘀證”——氣虛則沖任不固，血失統(tǒng)攝；血瘀則新血不得歸經(jīng)，故見出血夾塊、舌暗脈澀。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對急重癥患者，護(hù)理評估需“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)（如出血量、血壓），又要通過中醫(yī)四診挖掘病機本質(zhì)。癥狀與體征評估1主癥：陰道大量出血（已持續(xù)5小時，估算失血量約800-1000mL），伴頭暈、心慌、乏力。2次癥：面色蒼白、唇甲色淡（血虛失榮），神疲懶言（氣虛不運），舌淡暗（氣虛血瘀），脈細(xì)弱而澀（氣血不足兼血行不暢）。3生命體征：血壓偏低（90/55mmHg）、心率快（112次/分），提示已處于失血性休克早期。輔助檢查評估血常規(guī)顯示中度貧血（Hb72g/L），但凝血功能正常，排除凝血障礙；超聲提示子宮肌瘤（可能為出血誘因），內(nèi)膜增厚（需警惕內(nèi)膜病變，但結(jié)合病史暫不考慮惡性）；血β-HCG陰性，排除流產(chǎn)或?qū)m外孕。心理社會評估患者為公司職員，育有1子（4歲），丈夫陪同入院，兩人均表現(xiàn)出明顯焦慮——患者反復(fù)說“會不會死？”“以后還能懷孕嗎？”；丈夫則頻繁詢問“什么時候能止血？”“需要手術(shù)嗎？”。評估小結(jié)：患者核心問題為“氣虛血瘀致沖任不固，經(jīng)血妄行”，當(dāng)前首要風(fēng)險是失血性休克，需立即止血、糾正貧血；同時需關(guān)注患者心理狀態(tài)，避免因恐懼加重氣血耗傷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證，確定以下護(hù)理問題：氣血不足：與沖任不固、經(jīng)血妄行導(dǎo)致氣血耗損有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：Hb72g/L，面色蒼白，神疲乏力，脈細(xì)弱。依據(jù)：BP90/55mmHg（正常下限），心率112次/分（代償性增快），失血量＞800mL（占成人血容量約15%-20%）。2.潛在并發(fā)癥：失血性休克與陰道大量出血致有效循環(huán)血容量不足有關(guān)恐懼：與大量出血、擔(dān)心預(yù)后及生育功能有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會死”“能否懷孕”，表情緊張，握手時手心冰涼。知識缺乏：缺乏崩漏的防治知識及中醫(yī)調(diào)護(hù)方法依據(jù)：患者提及“以前月經(jīng)偶爾多，但沒當(dāng)回事”“不知道子宮肌瘤會引起大出血”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需分階段制定，短期以“止血、穩(wěn)定生命體征”為主，長期以“調(diào)理氣血、預(yù)防復(fù)發(fā)”為核心。短期目標(biāo)（24小時內(nèi)）陰道出血量減少（衛(wèi)生巾浸透時間延長至＞1小時/片）；生命體征穩(wěn)定（BP≥95/60mmHg，P≤100次/分）；患者焦慮情緒緩解（SAS評分下降10分以上）。措施短期目標(biāo)（24小時內(nèi)）中醫(yī)特色止血護(hù)理艾灸固脫：取關(guān)元、氣海、隱白穴（中醫(yī)“崩漏急救要穴”）。我用清艾條溫和灸關(guān)元、氣海，距離皮膚2-3cm，以局部溫?zé)岣袨槎龋看?5分鐘，每2小時1次；同時請中醫(yī)師配合，用麥粒灸隱白穴（雙側(cè)），每側(cè)3壯（患者訴局部灼痛但可耐受）?！夺樉拇蟪伞份d“隱白治婦人月事過時不止”，臨床觀察確實能快速收縮子宮、減少出血。中藥直腸滴注：根據(jù)辨證，醫(yī)師開具“固本止崩湯合失笑散”加減（黃芪30g、黨參20g、白術(shù)15g、熟地黃15g、當(dāng)歸10g、黑姜6g、蒲黃炭10g、五靈脂10g），濃煎至100mL，予保留灌腸（肛管插入15cm，滴速30滴/分）。直腸給藥可繞過胃腸吸收，30分鐘即達(dá)血藥濃度峰值，尤其適合嘔惡或口服困難的患者。耳穴壓豆：取子宮、卵巢、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下穴，用王不留行籽貼壓，每2小時按壓1次（患者自行按壓，以局部酸麻為度）。耳穴刺激能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，輔助止血。短期目標(biāo)（24小時內(nèi)）中醫(yī)特色止血護(hù)理西醫(yī)急救配合快速建立2條靜脈通路（肘正中靜脈），一條輸注復(fù)方氯化鈉（500mL/h）補充血容量，另一條輸注氨甲環(huán)酸（0.5g）抗纖溶；監(jiān)測生命體征（每15分鐘1次），記錄出血量（稱重法：濕衛(wèi)生巾重量-干重=失血量，每克≈1mL）；急查血型、備紅細(xì)胞2U（患者Hb＜70g/L，需輸血糾正貧血）。心理安撫我拉著患者的手說：“張姐，我理解您現(xiàn)在特別害怕，但我們一直在這兒守著。您看，血壓已經(jīng)從90/55升到96/60了，說明治療有效果。您先慢慢深呼吸，跟著我——吸氣…呼氣…對，就這樣?！蓖瑫r向家屬解釋病情：“目前出血原因主要是子宮肌瘤影響子宮收縮，加上她平時可能勞累，氣血不足。我們用了中藥和針灸，止血效果很好，您別太著急。”長期目標(biāo)（7天內(nèi)）02010304陰道出血停止，Hb升至90g/L以上；能復(fù)述“氣虛血瘀”體質(zhì)的中醫(yī)調(diào)理要點?；颊哒莆毡缆┑娜粘Ｕ{(diào)護(hù)方法（如飲食、作息）；措施06氣血雙補護(hù)理氣血雙補護(hù)理中藥口服：血止后調(diào)整方劑為“歸脾湯加減”（黃芪40g、黨參20g、白術(shù)15g、當(dāng)歸12g、酸棗仁15g、木香6g、炙甘草6g），溫服，每日2次（上午9點、下午3點，脾胃吸收旺盛時段）；飲食調(diào)護(hù)：指導(dǎo)家屬制作“黃芪紅棗粥”（黃芪30g、紅棗10枚、粳米100g，煮粥）、“桂圓山藥羹”（桂圓肉20g、山藥50g、冰糖10g，蒸熟），避免生冷（如冰飲）、辛辣（如辣椒）耗氣傷血之品；穴位按摩：教患者每日按壓足三里、三陰交（各5分鐘），用拇指指腹旋轉(zhuǎn)按壓，以酸脹為度，可健脾益氣、調(diào)補肝腎。健康教育滲透氣血雙補護(hù)理結(jié)合患者子宮肌瘤病史，解釋“肌瘤增大可能凸向?qū)m腔，影響子宮收縮，導(dǎo)致出血”，建議出院后3個月復(fù)查超聲，若肌瘤＞5cm需考慮手術(shù)；同時強調(diào)“崩漏與勞累、情緒密切相關(guān)”，指導(dǎo)其避免經(jīng)期劇烈運動（如跑步、跳繩），保持情緒平和（可練習(xí)八段錦“調(diào)理脾胃須單舉”式，每日10分鐘）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理婦科急重癥最易并發(fā)失血性休克、貧血性心臟病、感染，需重點監(jiān)測。失血性休克觀察要點：意識（是否煩躁或淡漠）、血壓（＜90/60mmHg）、尿量（＜0.5mL/kg/h）、四肢溫度（是否濕冷）；護(hù)理：若出現(xiàn)血壓持續(xù)下降，立即加快補液速度（可至1000mL/h），遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞；同時抬高下肢15-30，增加回心血量。本例患者入院2小時后血壓穩(wěn)定在100/65mmHg，未進(jìn)展為休克。貧血性心臟病觀察要點：活動后心悸、氣促（如爬2層樓即需休息），心率＞100次/分持續(xù)超過48小時，心尖區(qū)聞及收縮期雜音；護(hù)理：指導(dǎo)患者絕對臥床至Hb＞80g/L（本例患者前3天以臥床為主，第4天可床邊坐立10分鐘/次）；給予低流量吸氧（2L/min），改善心肌供氧。感染觀察要點：體溫＞37.5℃，陰道分泌物異味（如腥臭味），下腹壓痛；護(hù)理：每日2次會陰擦洗（用溫水+潔爾陰稀釋液），保持外陰清潔；避免經(jīng)期性生活（本例患者出院時特別強調(diào)“下次月經(jīng)干凈3天后再同房”）；監(jiān)測血常規(guī)（WBC＞10×10?/L需警惕感染）。08健康教育健康教育患者出院前（入院第7天，已無陰道出血，Hb95g/L），我們制定了個性化健康教育方案，重點圍繞“防復(fù)發(fā)、調(diào)體質(zhì)”。飲食指導(dǎo)宜：益氣攝血之品（如山藥、蓮子、紅棗、花生衣），高鐵食物（如瘦肉、動物肝臟）；忌：經(jīng)期避免冷飲（如冰奶茶）、寒涼水果（如西瓜、梨），減少辛辣（如火鍋）、油炸食品（加重血瘀）。生活調(diào)攝經(jīng)期避免勞累（如搬運重物、長時間站立），保證睡眠（每日7-8小時）；01保持情緒穩(wěn)定（可通過冥想、聽輕音樂緩解壓力），避免大怒、大悲（中醫(yī)“怒則氣上，恐則氣下”，均易擾動沖任）；02適度運動（非經(jīng)期可練太極拳、散步，增強體質(zhì)）。03用藥與復(fù)診中藥需按療程服用（出院帶藥2周，囑“溫服，漏服不補”）；01若下次月經(jīng)經(jīng)量明顯增多（＞80mL/周期，約浸透衛(wèi)生巾15片），立即就診；023個月后復(fù)查婦科超聲（監(jiān)測肌瘤大?。⒀Ｒ?guī)（評估貧血糾正情況）。03中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理向患者解釋其“氣虛血瘀”體質(zhì)特點（易疲勞、舌暗、經(jīng)行夾塊），建議日常用“黃芪3g+玫瑰花2g”泡水代茶飲（益氣活血，避免氣滯加重血瘀），經(jīng)期前1周可艾灸關(guān)元穴（每次10分鐘，溫通胞宮）。09總結(jié)總結(jié)這個案例讓我更深刻地理解了中醫(yī)急救在婦科急重癥中的“雙向價值”——既“急”在快速止血、穩(wěn)定生命體征（如艾灸隱白穴30分鐘后，患者出血量明顯減少），又“緩”在從氣血、沖任根本調(diào)理，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險（如后續(xù)歸脾湯調(diào)補氣血）。作為護(hù)理人員，我們不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，更是中醫(yī)特