醫(yī)學(xué)婦科宮外孕失血性休克搶救案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在婦科急診工作了12年的護理組長，我始終記得帶教老師說過的一句話：“宮外孕是藏在女性體內(nèi)的‘定時炸彈’，而失血性休克則是這顆炸彈爆炸后的‘致命沖擊波’?！痹诩痹\這條與死神博弈的戰(zhàn)線上，宮外孕失血性休克的搶救從未因晝夜交替而停歇——它可能發(fā)生在凌晨三點的急救車鳴笛聲里，可能藏在年輕女孩“月經(jīng)不調(diào)”的輕描淡寫中，更可能偽裝成普通腹痛，卻在短時間內(nèi)讓患者陷入生命垂危。這類患者的搶救，考驗的不僅是醫(yī)護團隊的技術(shù)，更是對“時間就是生命”的極致踐行：從識別休克早期征象到快速擴容，從配合手術(shù)止血到術(shù)后并發(fā)癥防控，每一個護理環(huán)節(jié)都像精密儀器上的齒輪，必須分秒不差地咬合。今天，我將以2023年7月參與搶救的一例典型病例為線索，結(jié)合臨床實踐，與大家復(fù)盤這場“生死48小時”的護理全程。02病例介紹病例介紹那是7月12日凌晨3點15分，急救電話驟然響起：“28歲女性，主訴腹痛4小時，加重伴暈厥1次，血壓78/45mmHg，正在轉(zhuǎn)運途中！”我迅速推著急救車沖向急診科大門?；颊弑黄杰囃七M來的瞬間，我注意到她面色蒼白如紙，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，雙手仍本能地按壓下腹部。家屬慌亂地補充：“她平時月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)6月20日，3天前開始下腹隱痛，以為是痛經(jīng)，沒在意……今晚突然疼得打滾，上廁所時眼前一黑就栽倒了?！绷⒓礈y量生命體征：心率132次/分（細速），呼吸28次/分（淺促），血壓75/40mmHg（無創(chuàng)血壓計反復(fù)測量3次確認），指脈氧89%（未吸氧狀態(tài)）。腹部視診膨隆，觸診全腹壓痛（+）、反跳痛（+），以左下腹為著，移動性濁音（+）；陰道少量暗褐色出血，后穹窿觸痛（+）。病例介紹急查血常規(guī)：血紅蛋白62g/L（正常115-150g/L），紅細胞壓積21%；血β-HCG8900IU/L（提示妊娠）；床邊B超提示“子宮大小正常，宮腔內(nèi)未見孕囊，左側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊（3.2×2.8cm），盆腔積液（最深約6.5cm）”；后穹窿穿刺抽出不凝血5ml——宮外孕破裂、失血性休克的診斷瞬間清晰。3點30分，患者意識開始模糊，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍。我們一邊快速建立兩條靜脈通路（16G留置針肘正中靜脈+20G貴要靜脈），一邊通知手術(shù)室緊急備血（懸浮紅細胞4U、血漿400ml）、聯(lián)系婦科二線值班醫(yī)生。3點45分，患者被推進手術(shù)室，術(shù)中見左側(cè)輸卵管壺腹部破裂，腹腔積血約1800ml，予輸卵管部分切除術(shù)+止血。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察，48小時后生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回婦科病房，術(shù)后7天康復(fù)出院。03護理評估護理評估面對這樣一位病情急驟的患者，護理評估必須“快而全”——既要抓住休克的核心指標(biāo)，又要兼顧妊娠相關(guān)的特異性表現(xiàn)，更要關(guān)注患者的心理狀態(tài)。病史評估通過家屬補充及患者模糊主訴，我們梳理出關(guān)鍵信息：已婚未育，有1次人工流產(chǎn)史（2年前），末次月經(jīng)后有未避孕性生活，近3日腹痛呈“隱痛-銳痛-撕裂樣痛”進展，無惡心嘔吐（排除胃腸炎），無肛門墜脹（早期未壓迫直腸），但暈厥史提示失血量已超過循環(huán)代償閾值（約800ml以上）。身體評估生命體征：休克早期表現(xiàn)為心率增快（代償性）、血壓下降（失代償）、脈壓減?。ǎ?0mmHg），本例患者心率132次/分、血壓75/40mmHg，符合“低血容量性休克Ⅱ期”（失血量占總血容量20%-40%）。腹部體征：腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）由血液刺激腹膜引起，移動性濁音陽性提示腹腔積血＞1000ml，與B超結(jié)果一致。外周循環(huán)：四肢濕冷、皮膚花斑（甲床按壓后3秒恢復(fù)）、尿量（術(shù)前導(dǎo)尿僅50ml）均提示組織灌注不足。輔助檢查實驗室檢查：血紅蛋白62g/L提示重度貧血（＜70g/L），需緊急輸血；β-HCG升高確認妊娠，結(jié)合宮腔無孕囊，支持宮外孕診斷。影像學(xué)：經(jīng)陰道B超是急診關(guān)鍵，能快速定位包塊及積液量；后穹窿穿刺抽出不凝血（不凝因腹腔內(nèi)纖溶酶破壞凝血因子）是確診腹腔內(nèi)出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。心理社會評估患者意識模糊前反復(fù)呢喃“我是不是快死了”，家屬（丈夫）雙手顫抖著簽署手術(shù)同意書，眼神里滿是恐懼與自責(zé)。這提示患者及家屬存在嚴(yán)重的焦慮、恐懼情緒，甚至可能因“未及時就醫(yī)”產(chǎn)生愧疚感，需要后續(xù)心理干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們按照優(yōu)先順序列出以下護理診斷（依據(jù)NANDA-I2021版）：1有效循環(huán)血容量不足與輸卵管妊娠破裂致腹腔內(nèi)大出血有關(guān)（首要診斷，直接威脅生命）2依據(jù)：血壓75/40mmHg，心率132次/分，尿量減少（＜0.5ml/kg/h），血紅蛋白62g/L。3急性疼痛與輸卵管破裂、血液刺激腹膜及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4依據(jù)：患者主訴“刀割樣腹痛”，痛苦面容，屈曲體位，NRS疼痛評分8分（數(shù)字評分法）。5有組織灌注無效的危險（腦、腎、肝）與休克導(dǎo)致多器官血流減少有關(guān)6依據(jù)：意識模糊，尿量減少，乳酸值（術(shù)中血氣分析2.8mmol/L，正常＜2mmol/L）升高提示無氧代謝。7恐懼/焦慮與病情危重、擔(dān)心預(yù)后及生育功能有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前反復(fù)詢問“還能懷孕嗎”，家屬頻繁追問“會不會有后遺癥”。依據(jù)：患者及家屬對“停經(jīng)后腹痛”未引起重視，誤以為是“痛經(jīng)”。知識缺乏（特定）缺乏宮外孕早期識別及自我監(jiān)測的相關(guān)知識05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、重協(xié)同”的護理計劃，核心是“先救命、再治病、后康復(fù)”。目標(biāo)1：2小時內(nèi)糾正有效循環(huán)血容量，維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速擴容：建立兩條大口徑靜脈通路（16G+20G），一條用于晶體液（乳酸鈉林格液）快速輸注（初始30分鐘內(nèi)輸入1000ml），另一條用于膠體液（羥乙基淀粉）及血液制品（先輸血漿補充凝血因子，再輸紅細胞糾正攜氧能力）。本例患者術(shù)中輸注晶體液2000ml、膠體液500ml、紅細胞4U、血漿400ml，術(shù)后6小時內(nèi)尿量恢復(fù)至30ml/h。護理目標(biāo)與措施動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、血氧，使用床旁超聲評估下腔靜脈塌陷指數(shù)（反映血容量）；每小時記錄尿量（留置導(dǎo)尿），維持CVP（中心靜脈壓）在5-12cmH?O（本例術(shù)后CVP穩(wěn)定在8cmH?O）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分，患者能安靜休息措施：非藥物干預(yù)：術(shù)后取去枕平臥位6小時，之后改半臥位（減少腹部張力，促進腹腔積血吸收）；通過音樂療法（播放患者喜歡的輕音樂）、分散注意力（與家屬聊日?，嵤拢┚徑馓弁锤兄Ｋ幬锔深A(yù)：遵醫(yī)囑使用氟比洛芬酯（非甾體類，減少胃腸道刺激）靜脈滴注，必要時予地佐辛（阿片類，鎮(zhèn)痛效果強且呼吸抑制輕）。本例患者術(shù)后6小時疼痛評分降至5分，12小時降至3分，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：72小時內(nèi)多器官灌注指標(biāo)恢復(fù)正常（乳酸＜2mmol/L，意識清晰，尿量＞0.5ml/kg/h）措施：腦灌注維護：保持頭偏向一側(cè)，避免誤吸；監(jiān)測意識狀態(tài)（GCS評分從術(shù)前13分升至術(shù)后24小時15分）；控制體溫（避免高熱增加耗氧）。腎灌注維護：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；監(jiān)測血肌酐（術(shù)后24小時102μmol/L，正常范圍）、尿素氮（6.8mmol/L）。肝灌注維護：觀察皮膚、鞏膜有無黃染，監(jiān)測ALT（術(shù)后48小時45U/L，輕度升高考慮與休克有關(guān)，72小時恢復(fù)正常）。目標(biāo)4：3天內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解，能配合治療護理目標(biāo)與措施措施：情感支持：術(shù)中每30分鐘向家屬告知手術(shù)進展（如“已找到出血點，正在止血”）；術(shù)后返回病房時，主動握住患者的手說：“手術(shù)很成功，你現(xiàn)在安全了，我們陪著你?！毙畔⑼该鳎河猛ㄋ渍Z言解釋病情（“宮外孕就像種子種在了錯誤的地方，現(xiàn)在已經(jīng)清理干凈，子宮和卵巢都保護得很好”），解答“能否再孕”（“一側(cè)輸卵管切除后，另一側(cè)正常仍有50%懷孕機會”）。本例患者術(shù)后第2天能主動詢問飲食注意事項，家屬情緒明顯平復(fù)。目標(biāo)5：出院前掌握宮外孕相關(guān)知識，能識別早期危險信號措施：護理目標(biāo)與措施圖文教育：發(fā)放《宮外孕防治手冊》（含“停經(jīng)+腹痛+陰道出血=立即就診”的三角警示圖）。情景模擬：模擬“如果下次月經(jīng)推遲1周，伴有下腹隱痛該怎么辦？”引導(dǎo)患者回答“測早孕試紙+立即來醫(yī)院”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理宮外孕失血性休克的搶救中，并發(fā)癥可能“隱藏”在病情好轉(zhuǎn)的表象下，需要護士“眼觀六路、耳聽八方”。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察：術(shù)后注意皮膚黏膜有無瘀點瘀斑，靜脈穿刺點是否滲血不止，監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）。本例患者術(shù)后D-二聚體2.5μg/ml（正常＜0.5），但PT、APTT正常，未發(fā)展為DIC。護理：避免不必要的穿刺，注射后按壓5分鐘以上；遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（補充凝血因子）。腹腔感染觀察：術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃（警惕感染），腹痛加重，陰道分泌物異味，白細胞＞12×10?/L。本例患者術(shù)后第2天體溫37.8℃（吸收熱），第3天降至正常。護理：嚴(yán)格無菌操作（換藥、會陰護理）；指導(dǎo)患者咳嗽時按壓切口（減少震動）；合理使用抗生素（頭孢呋辛+甲硝唑，覆蓋需氧菌及厭氧菌）。失血性貧血觀察：術(shù)后7天復(fù)查血紅蛋白（本例出院時98g/L），患者有無乏力、頭暈、心悸（活動后加重）。護理：指導(dǎo)高鐵飲食（瘦肉、動物肝臟、菠菜），補充維生素C（促進鐵吸收）；遵醫(yī)囑口服多糖鐵復(fù)合物（術(shù)后第3天開始）。心理創(chuàng)傷后應(yīng)激觀察：部分患者可能出現(xiàn)噩夢、閃回（反復(fù)回憶發(fā)病時的痛苦），回避討論妊娠話題。本例患者術(shù)后第4天曾說“一閉眼就想起當(dāng)時疼得動不了”，提示存在輕度應(yīng)激反應(yīng)。護理：鼓勵表達感受（“你愿意和我聊聊當(dāng)時的感受嗎？”）；推薦加入“婦科術(shù)后康復(fù)群”，與同類患者交流經(jīng)驗。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”的守護，需要兼顧“短期康復(fù)”與“長期預(yù)防”。術(shù)后1個月內(nèi)注意事項010203活動：避免重體力勞動（如提重物、久站），1個月內(nèi)禁性生活及盆浴（預(yù)防感染）。飲食：從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→普食過渡，忌辛辣刺激（如辣椒、冷飲），多吃高蛋白（魚、蛋、奶）促進切口愈合。復(fù)診：術(shù)后1周復(fù)查血β-HCG（需降至正常，本例術(shù)后7天HCG89IU/L，2周后轉(zhuǎn)陰），1個月后復(fù)查B超（了解盆腔恢復(fù)情況）。遠期生育指導(dǎo)避孕：建議術(shù)后3-6個月再備孕（給身體恢復(fù)時間），優(yōu)先選擇避孕套（避免避孕藥影響內(nèi)分泌）。孕前檢查：備孕前3個月查輸卵管造影（明確對側(cè)輸卵管是否通暢），如有盆腔炎病史需先治療（減少再次宮外孕風(fēng)險）。早期識別：一旦停經(jīng)（月經(jīng)推遲＞7天），立即測早孕試紙；如出現(xiàn)腹痛（哪怕輕微）或陰道出血，必須2小時內(nèi)就診（黃金救治時間）。321心理調(diào)適允許自己“慢慢恢復(fù)”：術(shù)后乏力、情緒低落是正常的，不必強迫自己“立刻堅強”。家屬支持：丈夫需多陪伴（如一起散步、做飯），避免說“下次注意”等指責(zé)性語言，多表達“你安全就好”。08總結(jié)總結(jié)回想起這場搶救，最深刻的感受是：宮外孕失血性休克的護理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗。從凌晨3點的快速識別，到手術(shù)臺上的精準(zhǔn)配合，再到出院時的溫暖叮囑，每一個環(huán)節(jié)都串聯(lián)著“以患者為中心”的理念。我常和年輕護士說：“宮外孕患者的恐懼，不僅來自疼痛，更來自對‘未知’的迷?！恢雷约涸趺戳耍恢滥懿荒芑钕聛?，不知道還能不能