2025年神經(jīng)外科主治醫(yī)師考試試題及答案「專業(yè)實踐能力」一、案例分析題（共4題，每題25分）案例1：患者男性，52歲，因“間斷頭痛3月，加重伴左側(cè)肢體無力1周”入院。3月前無誘因出現(xiàn)前額部脹痛，晨起明顯，休息后稍緩解，未診治。1周前頭痛加劇，伴惡心、非噴射性嘔吐2次，左側(cè)上肢持物不穩(wěn)，下肢行走拖步。既往體健，無高血壓、糖尿病史。查體：神清，語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），光反射靈敏；左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏；左側(cè)上肢肌力4級，下肢肌力3級，左側(cè)病理征（+）；右側(cè)肢體肌力5級，病理征（-）。頭顱MRI平掃+增強：右額頂葉見一不規(guī)則形占位（大小約4.5cm×3.8cm×4.0cm），T1WI低信號，T2WI高信號，周圍水腫明顯（水腫帶寬度約2.0cm），增強掃描呈花環(huán)狀強化，病灶與硬膜無明顯粘連，中線結(jié)構(gòu)左移約0.8cm。問題1：該患者最可能的定位及定性診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（8分）答案：定位診斷為右額頂葉腦實質(zhì)內(nèi)占位；定性診斷考慮高級別膠質(zhì)瘤（如膠質(zhì)母細胞瘤，WHOⅣ級）可能性大。需鑒別疾?。孩倌X轉(zhuǎn)移瘤（多為多發(fā)，環(huán)狀強化，患者無原發(fā)腫瘤史但需排查）；②腦膿腫（多有感染史，增強掃描壁較均勻，周圍水腫更明顯）；③淋巴瘤（多位于深部白質(zhì)，均勻強化，激素治療可短暫縮?。虎苊撍枨始倭觯に刂委熡行?，病灶呈“開環(huán)征”）。問題2：為明確診斷，下一步應完善哪些檢查？（6分）答案：①全身PET-CT或胸部/腹部CT排查原發(fā)腫瘤（鑒別轉(zhuǎn)移瘤）；②腫瘤標志物檢測（如CEA、AFP等）；③頭顱MRS（磁共振波譜）：膠質(zhì)瘤可見NAA峰降低，Cho峰升高，Lac峰出現(xiàn)；④立體定向活檢（若無法手術(shù)切除時）；⑤分子病理檢測（如IDH突變、TERT啟動子突變、MGMT啟動子甲基化狀態(tài)）。問題3：若患者無手術(shù)禁忌，簡述其手術(shù)治療原則及術(shù)后輔助治療方案。（11分）答案：手術(shù)原則：在保護神經(jīng)功能的前提下最大范圍安全切除腫瘤（切除范圍需結(jié)合術(shù)前功能MRI、術(shù)中喚醒技術(shù)或神經(jīng)電生理監(jiān)測），目標為影像學全切（殘留＜1cm3）。術(shù)后輔助治療：①放療：三維適形放療或調(diào)強放療（靶區(qū)包括術(shù)腔周圍2cm范圍，總劑量60Gy/30f）；②化療：替莫唑胺同步放化療（75mg/m2/d，共42天），隨后輔助化療（150-200mg/m2/d，d1-5，每28天1周期，共6周期）；③分子靶向治療（如抗血管提供藥物貝伐珠單抗，用于復發(fā)或無法耐受放化療者）；④定期隨訪（每2-3月復查頭顱MRI增強，監(jiān)測腫瘤復發(fā)）。---案例2：患者女性，68歲，“突發(fā)意識障礙2小時”急診入院。有高血壓病史15年，規(guī)律服用氨氯地平（5mg/d），血壓控制在140-150/80-90mmHg。2小時前情緒激動時突發(fā)頭痛，隨即意識不清，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次。查體：深昏迷，GCS評分3分（E1V1M1）；雙側(cè)瞳孔不等大（左5mm，右3mm），左光反射消失，右光反射遲鈍；頸抵抗（+）；四肢刺痛無反應，雙側(cè)病理征（+）。頭顱CT：右基底節(jié)區(qū)見團塊狀高密度影（大小約5.0cm×4.5cm×4.0cm），周圍見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)左移約1.2cm，右側(cè)腦室受壓消失，環(huán)池模糊。問題1：計算該患者腦出血量（精確到整數(shù)），并判斷是否符合手術(shù)指征。（7分）答案：出血量計算采用多田公式：出血量（ml）=（長×寬×層面數(shù)）×π/6。本例CT示血腫最大層面長5.0cm，寬4.5cm，層面數(shù)約4層（每層1cm），代入公式：5×4.5×4×1.047≈94ml（π/6≈0.523，實際多田公式為長×寬×高×0.5，可能更常用，此處按高=層面數(shù)×層厚=4×1=4cm，故5×4.5×4×0.5=45ml？需確認：多田公式正確計算應為血腫最大層面的長（cm）×寬（cm）×血腫的CT層數(shù)（層厚1cm）×0.5。本例長5.0cm，寬4.5cm，層數(shù)4層（每層1cm），則出血量=5×4.5×4×0.5=45ml。手術(shù)指征：幕上腦出血量＞30ml，且合并中線移位＞1cm或意識障礙進行性加重，本例符合手術(shù)指征。問題2：患者目前出現(xiàn)何種腦疝？簡述急救處理措施。（8分）答案：考慮右側(cè)小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝），依據(jù)為昏迷、左側(cè)瞳孔散大（疝側(cè)動眼神經(jīng)受壓）、對側(cè)肢體癱瘓（但本例雙側(cè)病理征+可能因雙側(cè)大腦腳受壓）。急救措施：①立即靜脈輸注20%甘露醇（125ml快速靜滴，q6h）+呋塞米（20mg靜推）降顱壓；②保持氣道通暢，氣管插管機械通氣（維持PaCO?30-35mmHg）；③緊急術(shù)前準備（備血、查凝血功能）；④若腦疝進展迅速，可先鉆孔引流部分血腫爭取時間；⑤急診行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)（骨窗范圍需覆蓋血腫區(qū)，骨瓣大小約12cm×10cm）。問題3：術(shù)后可能出現(xiàn)哪些嚴重并發(fā)癥？如何預防？（10分）答案：嚴重并發(fā)癥及預防：①再出血：控制血壓（目標SBP140-160mmHg，避免過高或過低），監(jiān)測凝血功能（補充血小板或凝血因子）；②腦水腫：術(shù)后繼續(xù)甘露醇+甘油果糖脫水，聯(lián)合激素（甲強龍40mg/d）減輕炎癥反應；③肺部感染：加強氣道管理，定期吸痰，痰培養(yǎng)+藥敏指導抗生素使用；④癲癇：預防性應用丙戊酸鈉（0.8g/d靜滴），發(fā)作時用地西泮10mg靜推；⑤下肢深靜脈血栓：術(shù)后早期被動活動下肢，使用彈力襪，低分子肝素（4000IUqd）抗凝（無出血傾向時）；⑥腦積水：若術(shù)后持續(xù)意識障礙，復查CT見腦室擴大，可行腰穿測壓或腦室引流。---案例3：患者男性，35歲，“車禍后意識不清3小時”入院。3小時前騎摩托車相撞，頭部著地，傷后立即昏迷，無中間清醒期。查體：昏迷，GCS評分5分（E1V2M2）；右顳部頭皮血腫，局部壓痛（+）；雙側(cè)瞳孔左3mm，右4mm，左光反射遲鈍，右光反射消失；右側(cè)外耳道有血性液體流出；頸軟；左側(cè)肢體刺痛屈曲（M4），右側(cè)肢體刺痛無反應（M1），雙側(cè)病理征（+）。頭顱CT：右顳骨線性骨折，右顳部硬膜下見新月形高密度影（厚度約1.2cm），右顳葉腦挫裂傷（混雜密度影，大小約3.0cm×2.5cm），中線結(jié)構(gòu)左移約0.9cm，環(huán)池受壓變窄。問題1：該患者的損傷類型及嚴重程度如何？（6分）答案：損傷類型：①閉合性顱腦損傷；②右顳骨骨折；③急性硬膜下血腫（厚度1.2cm）；④右顳葉腦挫裂傷；⑤顱底骨折（右側(cè)外耳道血性液體，考慮中顱底骨折）。嚴重程度：重型顱腦損傷（GCS3-8分，本例GCS5分）。問題2：需立即進行哪些處理？（9分）答案：①緊急處理：保持呼吸道通暢（若GCS＜8分需氣管插管），監(jiān)測生命體征（血壓、心率、血氧）；②降顱壓：20%甘露醇125ml靜滴（q6h），呋塞米20mg靜推（q12h）；③抗癲癇：丙戊酸鈉0.8g靜滴（負荷量），后續(xù)0.4gq12h；④完善檢查：血常規(guī)、凝血功能、血型、電解質(zhì)；⑤手術(shù)指征評估：硬膜下血腫厚度＞10mm或中線移位＞5mm需手術(shù)，本例血腫厚度1.2cm（＞10mm）、中線移位0.9cm（＞5mm），需急診手術(shù)；⑥手術(shù)方式：右顳部骨瓣開顱硬膜下血腫清除+腦挫裂傷灶清除+去骨瓣減壓術(shù)（骨窗范圍覆蓋血腫及挫裂傷區(qū)）。問題3：術(shù)后1周患者仍昏迷，復查頭顱CT示腦室系統(tǒng)擴大，側(cè)腦室前角周圍低密度影。可能的原因是什么？如何進一步處理？（10分）答案：可能原因為創(chuàng)傷后腦積水（交通性或梗阻性）。依據(jù)：術(shù)后昏迷持續(xù)，CT示腦室擴大、室周水腫（間質(zhì)性腦水腫）。進一步處理：①腰穿測壓（正常80-180mmH?O），若壓力＞200mmH?O支持高顱壓性腦積水；②頭顱MRI（明確是否存在導水管梗阻或蛛網(wǎng)膜下腔粘連）；③若腰穿放液后癥狀改善（如意識好轉(zhuǎn)），可行腦室-腹腔分流術(shù)（V-P分流）；④分流管選擇可調(diào)壓型（避免過度引流）；⑤術(shù)后定期復查CT，監(jiān)測分流效果及并發(fā)癥（如分流管堵塞、感染）。---案例4：患者女性，40歲，“右上肢麻木伴疼痛2月，加重1周”入院。2月前無誘因出現(xiàn)右肩背部針刺樣疼痛，夜間明顯，1周前疼痛放射至右前臂橈側(cè)，伴右手握力減弱（無法持筷）。查體：神清，顱神經(jīng)（-）；頸椎活動無受限，C5-T1棘突右側(cè)壓痛（+）；右上肢痛溫覺減退（C6-C7皮節(jié)），觸覺正常；右肱二頭肌肌力4級，右手握力3級；右側(cè)霍夫曼征（+），左側(cè)（-）；雙下肢肌力5級，病理征（-）。頸椎MRI：C5-C7水平脊髓右側(cè)見類圓形占位（大小約2.5cm×2.0cm），T1WI等信號，T2WI稍高信號，增強掃描明顯均勻強化，邊界清晰，脊髓向左前方受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔增寬。問題1：該患者脊髓占位的定位（髓內(nèi)/髓外硬膜下/硬膜外）及最可能的定性診斷是什么？（7分）答案：定位診斷：髓外硬膜下占位（依據(jù)：MRI示脊髓受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，病灶與脊髓分界清晰）。定性診斷：神經(jīng)鞘瘤（最常見的髓外硬膜下腫瘤，好發(fā)于脊神經(jīng)后根，女性多見，疼痛為首發(fā)癥狀）。問題2：需與哪些脊髓腫瘤鑒別？（8分）答案：①脊膜瘤：多見于女性，好發(fā)于胸段，MRI呈等T1等T2信號，增強均勻強化，可見“硬膜尾征”；②室管膜瘤：髓內(nèi)腫瘤，好發(fā)于圓錐，MRI示中央管擴張，增強可見“靶征”；③轉(zhuǎn)移瘤：多有原發(fā)腫瘤史，病灶常多發(fā)，骨質(zhì)破壞明顯；④血管母細胞瘤：髓內(nèi)或髓外，可見血管流空信號，增強掃描“結(jié)節(jié)+囊變”；⑤脂肪瘤：T1WI/T2WI均呈高信號，脂肪抑制序列信號降低。問題3：簡述手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟及術(shù)后注意事項。（10分）答案：手術(shù)關(guān)鍵步驟：①體位：俯臥位，頸部略前屈，頭架固定；②切口：后正中入路，C5-T1棘突連線切口；③顯露：咬除C5-C7棘突及部分椎板（保留關(guān)節(jié)突），切開硬膜（縱行剪開）；④腫瘤分離：沿腫瘤包膜鈍性分離，先處理腫瘤上下極的神經(jīng)根（電凝后切斷），最后分離腹側(cè)（避免過度牽拉脊髓）；⑤止血：雙極電凝止血，避免熱損傷脊髓；⑥關(guān)顱：嚴密縫合硬膜（必要時取筋膜修補），放置引流管（24-48小時后拔除）。術(shù)后注意事項：①體位：去枕平臥6小時，軸位翻身；②神經(jīng)功能監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)重點觀察右上肢肌力、感覺變化（警惕脊髓水腫或血腫）；③脫水：甘露醇125mlq12h（3-5天）；④神經(jīng)營養(yǎng)：甲鈷胺0.5mgimqd，鼠神經(jīng)生長因子18μgimqd；⑤并發(fā)癥預防：切口感染（抗生素使用3天）、腦脊液漏（避免用力咳嗽，若發(fā)生需頭低腳高位，必要時縫合漏口）；⑥康復治療：術(shù)后3天開始右上肢被動活動，1周后主動功能鍛煉。---二、簡答題（共5題，每題10分）1.簡述顱內(nèi)壓增高的典型臨床表現(xiàn)及腦疝前驅(qū)期的識別要點。答案：典型臨床表現(xiàn)：①頭痛（晨起或用力時加重）；②嘔吐（噴射性，與進食無關(guān)）；③視乳頭水腫（眼底檢查見視盤充血、邊緣模糊、靜脈怒張）。腦疝前驅(qū)期識別要點：①意識障礙加重（嗜睡→昏睡→淺昏迷）；②劇烈頭痛伴頻繁嘔吐；③血壓升高（脈壓增大）、心率減慢（庫欣反應）；④瞳孔變化（患側(cè)短暫縮小后散大，對光反射遲鈍）；⑤局灶性神經(jīng)體征（如肢體無力加重）。2.垂體瘤的手術(shù)入路選擇原則是什么？列舉3種常見手術(shù)并發(fā)癥。答案：入路選擇原則：①經(jīng)鼻蝶竇入路（首選，適用于鞍內(nèi)型、向蝶竇生長或無明顯側(cè)方侵襲的腫瘤）；②經(jīng)額下入路（適用于腫瘤向鞍上生長＞2cm、伴額葉癥狀或需處理前顱底的腫瘤）；③經(jīng)翼點入路（適用于向海綿竇、顱中窩侵襲的腫瘤）。常見并發(fā)癥：①腦脊液鼻漏（修補不嚴密或鞍底重建失?。?；②尿崩癥（垂體后葉或下丘腦損傷）；③垂體功能減退（腺垂體損傷導致激素缺乏）；④頸內(nèi)動脈損傷（分離腫瘤與動脈壁時誤傷）。3.簡述癲癇外科手術(shù)的主要適應癥及術(shù)前評估的核心內(nèi)容。答案：適應癥：①藥物難治性癲癇（≥2種一線抗癲癇藥物規(guī)范治療2年無效）；②致癇灶定位明確（與神經(jīng)功能區(qū)無重疊或可通過功能保護保留）；③手術(shù)切除后預計能顯著改善生活質(zhì)量。術(shù)前評估核心內(nèi)容：①長程視頻腦電（VEEG）：確定發(fā)作起源灶；②頭顱MRI：尋找結(jié)構(gòu)性病變（如海馬硬化、皮質(zhì)發(fā)育不良）；③功能影像學（fMRI、PET-CT）：定位語言、運動等功能區(qū)，評估致癇灶與功能區(qū)的關(guān)系；④神經(jīng)心理學測試（如韋氏智力測試）：評估認知功能損傷程度；⑤有創(chuàng)電極植入（SEEG）：當無創(chuàng)評估結(jié)果不一致時，明確致癇灶邊界。4.脊髓型頸椎病的手術(shù)指征及術(shù)式選擇原則。答案：手術(shù)指征：①出現(xiàn)脊髓受壓癥狀（如肢體無力、精細動作障礙、踩棉感）且進行性加重；②影像學顯示脊髓明顯受壓（如脊髓信號改變、椎管狹窄率＞50%）；③保守治療（頸托固定、神經(jīng)營養(yǎng)）3個月無效。術(shù)式選擇原則：①前路手術(shù)（適用于單節(jié)段或雙節(jié)段病變）：椎間盤切除+植骨融合（ACDF）或椎體次全切除+植骨融合（ACCF）；②后路手術(shù)（適用于多節(jié)段病變或發(fā)育性椎管狹窄）：椎板切除減壓+內(nèi)固定（如椎板成形術(shù)）；③前后聯(lián)合手術(shù)（適用于嚴重后凸畸形或前路減壓不充分者）。5.簡述腦動脈瘤介入治療與開顱夾閉的適應癥對比。答案：介入治療適應癥：①寬頸動脈瘤（瘤頸＞4mm或瘤體/頸比＜2）；②多發(fā)動脈瘤（尤其是位置深在或手術(shù)難以顯露的后循環(huán)動脈瘤）；③患者高齡（＞70歲）或合并嚴重基礎疾?。ㄈ缧墓δ懿蝗?；④夾層動脈瘤或梭形動脈瘤（需支架輔助栓塞）。開顱夾閉適應癥：①窄頸動脈瘤（瘤頸≤4mm）；②動脈瘤合并顱內(nèi)血腫需清除；③動脈瘤形態(tài)復雜（如分葉狀、伴血管畸形）；④介入治療失敗或復發(fā)（如彈簧圈脫出）；⑤患者意愿選擇開顱（對介入材料過敏者）。---三、多選