單病種質(zhì)量控制管理記錄書(shū)寫(xiě)指南引言單病種質(zhì)量控制管理記錄是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的核心組成部分，既承載患者診療過(guò)程的關(guān)鍵信息，又為單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)、診療規(guī)范優(yōu)化、醫(yī)保支付管理等提供數(shù)據(jù)支撐。規(guī)范書(shū)寫(xiě)此類記錄，對(duì)保障醫(yī)療安全、提升單病種診療同質(zhì)化水平具有重要意義。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與質(zhì)控要求，梳理單病種質(zhì)量控制管理記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)，助力醫(yī)療工作者高效、規(guī)范完成記錄工作。一、記錄書(shū)寫(xiě)的基本原則單病種質(zhì)量控制管理記錄需遵循真實(shí)性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性四大原則，確保記錄既反映診療實(shí)際，又具備可追溯性與數(shù)據(jù)價(jià)值。（一）真實(shí)性記錄內(nèi)容需與患者診療過(guò)程、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況完全對(duì)應(yīng)，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞關(guān)鍵信息。例如，手術(shù)方式、并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間等需以客觀醫(yī)療文書(shū)（如手術(shù)記錄、護(hù)理記錄）為依據(jù)，不得主觀臆造。（二）及時(shí)性診療活動(dòng)完成后應(yīng)盡快完成記錄，尤其是關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如確診時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)時(shí)間）需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（如24小時(shí)內(nèi)）記錄，避免因時(shí)間延誤導(dǎo)致記憶偏差或信息丟失。（三）完整性需涵蓋單病種管理的全流程信息，從患者入院評(píng)估、診療方案實(shí)施、質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)到轉(zhuǎn)歸隨訪，無(wú)重要環(huán)節(jié)遺漏。例如，急性心肌梗死患者的溶栓時(shí)間、門(mén)-球時(shí)間（Door-to-BalloonTime）需完整記錄，確保質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。（四）規(guī)范性采用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、數(shù)據(jù)格式與記錄模板，避免使用方言、縮寫(xiě)（無(wú)公認(rèn)規(guī)范的縮寫(xiě)）或模糊表述。例如，“心衰”應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)為“心力衰竭”，藥物劑量需標(biāo)注單位（如“5mg”而非“5”）。二、記錄的核心內(nèi)容要素單病種質(zhì)量控制管理記錄需圍繞“患者診療軌跡+質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)”雙維度展開(kāi)，核心內(nèi)容應(yīng)包含以下模塊：（一）患者基本信息與病種標(biāo)識(shí)清晰記錄患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間等基礎(chǔ)信息；明確標(biāo)注單病種名稱（如“2型糖尿病伴慢性并發(fā)癥”“社區(qū)獲得性肺炎”），并關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)的ICD-10編碼（若有要求），確保病種歸類準(zhǔn)確。（二）診療過(guò)程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)記錄1.診斷相關(guān)記錄首診診斷時(shí)間、確診依據(jù)（如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告、病理結(jié)果），鑒別診斷過(guò)程（若有）需簡(jiǎn)要說(shuō)明。例如：“2023-XX-XX10:00確診為急性ST段抬高型心肌梗死，依據(jù)：心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV，肌鈣蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（參考值<0.04ng/ml）”。2.治療措施詳細(xì)記錄主要治療方案（如藥物、手術(shù)、介入操作）的實(shí)施時(shí)間、具體內(nèi)容。以手術(shù)為例，需記錄：“手術(shù)名稱：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；手術(shù)時(shí)間：2023-XX-XX11:30-12:45；使用支架類型：藥物洗脫支架，規(guī)格XX”。3.病情觀察與評(píng)估定期（如每日、術(shù)后24小時(shí)）記錄生命體征、癥狀變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)波動(dòng)。例如：“術(shù)后6小時(shí)，患者心率78次/分，血壓120/80mmHg，無(wú)胸悶胸痛，cTnI降至0.8ng/ml”。（三）質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)單病種質(zhì)量控制需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)核心指標(biāo)，記錄時(shí)需確保數(shù)據(jù)精準(zhǔn)、可溯源：時(shí)間類指標(biāo)：如急性腦梗死患者的“到院至靜脈溶栓時(shí)間（DNT）”“到院至血管內(nèi)治療時(shí)間（DPT）”，需精確到分鐘，記錄啟動(dòng)治療的觸發(fā)事件（如“患者10:00到院，10:30完成頭顱CT排除出血，10:45開(kāi)始靜脈溶栓”）。治療規(guī)范性指標(biāo)：如糖尿病患者的“糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)頻率”“降壓藥物使用合理性”，需記錄監(jiān)測(cè)/用藥的具體時(shí)間、結(jié)果/藥物名稱及劑量。轉(zhuǎn)歸與隨訪指標(biāo)：記錄患者出院時(shí)狀態(tài)（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡）、出院醫(yī)囑（如復(fù)診時(shí)間、用藥指導(dǎo)），并跟蹤30天內(nèi)再入院、并發(fā)癥發(fā)生等情況（若有隨訪機(jī)制）。（四）并發(fā)癥與特殊情況說(shuō)明若診療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥（如術(shù)后感染、藥物不良反應(yīng)），需記錄發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)、處置措施及轉(zhuǎn)歸。例如：“2023-XX-XX15:00患者出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），切口紅腫滲液，考慮切口感染，予清創(chuàng)換藥、靜脈用頭孢呋辛，2日后體溫恢復(fù)正常，切口滲液減少”。特殊情況（如患者拒絕治療、診療方案變更）需說(shuō)明原因及溝通情況，體現(xiàn)醫(yī)療決策的合理性。例如：“患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕使用進(jìn)口支架，經(jīng)主管醫(yī)師告知國(guó)產(chǎn)支架療效及費(fèi)用后，患者簽署知情同意書(shū)，改用國(guó)產(chǎn)藥物洗脫支架”。三、書(shū)寫(xiě)規(guī)范與細(xì)節(jié)要求（一）術(shù)語(yǔ)與表述規(guī)范采用全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的醫(yī)學(xué)名詞，避免使用俗稱、俚語(yǔ)。例如，“心?！睉?yīng)寫(xiě)為“心肌梗死”，“腦?！睂?xiě)為“腦梗死”。數(shù)據(jù)表述需清晰：時(shí)間采用“年-月-日時(shí):分”格式（如2023-10-0108:30）；數(shù)值需帶單位（如“白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L”）；比例用百分比（如“好轉(zhuǎn)率85%”）。（二）字跡與格式要求（紙質(zhì)記錄適用）紙質(zhì)記錄需用藍(lán)黑或黑色墨水筆書(shū)寫(xiě)，字跡清晰、工整，不得潦草或涂改（如需修改，應(yīng)在錯(cuò)處劃雙橫線，旁注正確內(nèi)容并簽名、標(biāo)注時(shí)間，禁止刮擦、粘貼）。記錄應(yīng)按時(shí)間順序排列，使用醫(yī)院統(tǒng)一的單病種質(zhì)控記錄模板，模塊間邏輯清晰（如“診斷→治療→觀察→指標(biāo)監(jiān)測(cè)”）。（三）電子記錄的特殊要求電子記錄需設(shè)置操作權(quán)限，確保記錄者為直接參與診療的醫(yī)護(hù)人員，避免越權(quán)修改；系統(tǒng)需具備“修改痕跡保留”功能，每次修改需記錄修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容，保證數(shù)據(jù)可追溯；電子記錄應(yīng)定期備份，防止因系統(tǒng)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。（四）簽名與時(shí)間要求每份記錄需由記錄者（醫(yī)師、護(hù)士或質(zhì)控人員）簽名，并標(biāo)注完成時(shí)間（精確到分鐘）；多學(xué)科協(xié)作的診療記錄（如MDT討論），需記錄參與人員姓名、職稱及意見(jiàn)，由主持者簽名確認(rèn)。四、常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)建議臨床實(shí)踐中，單病種質(zhì)量控制記錄常出現(xiàn)以下問(wèn)題，需針對(duì)性改進(jìn)：（一）記錄不及時(shí)，導(dǎo)致信息偏差問(wèn)題表現(xiàn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄補(bǔ)充，或出院后才完善診療過(guò)程記錄，導(dǎo)致關(guān)鍵細(xì)節(jié)遺忘。改進(jìn)建議：建立“診療-記錄”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，例如，手術(shù)結(jié)束后3小時(shí)內(nèi)由主刀醫(yī)師或第一助手完成手術(shù)相關(guān)記錄；每日下班前1小時(shí)，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)師共同核對(duì)當(dāng)日診療記錄的完整性。（二）內(nèi)容缺漏，質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)失真問(wèn)題表現(xiàn)：遺漏“門(mén)-球時(shí)間”“DNT時(shí)間”等核心指標(biāo)，或未記錄并發(fā)癥處置過(guò)程，導(dǎo)致單病種質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)不完整。改進(jìn)建議：制定《單病種質(zhì)量指標(biāo)清單》，張貼于醫(yī)師工作站，提醒記錄重點(diǎn)；科室質(zhì)控員每日抽查記錄，對(duì)缺漏項(xiàng)及時(shí)反饋整改。（三）數(shù)據(jù)矛盾，邏輯不嚴(yán)謹(jǐn)問(wèn)題表現(xiàn)：護(hù)理記錄中“患者體溫39℃”，但醫(yī)師病程記錄未提及發(fā)熱及處置，或檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間早于標(biāo)本采集時(shí)間。改進(jìn)建議：建立“多文書(shū)核對(duì)制度”，醫(yī)護(hù)人員交接班時(shí)共同核對(duì)患者生命體征、檢驗(yàn)檢查結(jié)果與記錄的一致性；電子系統(tǒng)可設(shè)置“時(shí)間邏輯校驗(yàn)”，避免檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間早于采集時(shí)間等錯(cuò)誤。（四）術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，可讀性差問(wèn)題表現(xiàn)：使用“心衰”“呼衰”等不規(guī)范縮寫(xiě)，或用“有點(diǎn)喘”“肚子痛”等模糊表述。改進(jìn)建議：科室定期組織醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)培訓(xùn)，將《醫(yī)學(xué)名詞匯編》作為參考手冊(cè)；設(shè)置記錄“術(shù)語(yǔ)審核崗”，由高年資醫(yī)師或質(zhì)控員審核新入職人員的記錄，糾正不規(guī)范表述。五、質(zhì)量核查與持續(xù)改進(jìn)單病種質(zhì)量控制記錄的質(zhì)量需通過(guò)“自查-科室核查-質(zhì)控部門(mén)抽查”三級(jí)核查機(jī)制保障：（一）個(gè)人自查記錄完成后，記錄者需立即核對(duì)：核心指標(biāo)（如時(shí)間類、治療規(guī)范性指標(biāo)）是否完整；數(shù)據(jù)與檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄是否一致；術(shù)語(yǔ)、格式是否符合規(guī)范。（二）科室內(nèi)部核查科室質(zhì)控小組每周抽查≥10份單病種記錄，重點(diǎn)核查：記錄的及時(shí)性（如關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)記錄）；質(zhì)量指標(biāo)的準(zhǔn)確性（如“門(mén)-球時(shí)間”計(jì)算是否正確）；特殊情況（如并發(fā)癥、患者拒絕治療）的記錄是否充分。（三）院級(jí)/區(qū)級(jí)質(zhì)控抽查醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)或區(qū)域質(zhì)控中心定期（每月/季度）抽查單病種記錄，從“數(shù)據(jù)完整性、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范符合性”三方面評(píng)分，將結(jié)果反饋至科室，并納入績(jī)效考核。（四）持續(xù)改進(jìn)針對(duì)核查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室需召開(kāi)“質(zhì)量分析會(huì)”，分析原因（如流程漏洞、人員培訓(xùn)不足），制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化記錄模板、開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)），并跟蹤整改效果，形成“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-分析-整改-驗(yàn)證”的