醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)股骨干骨折延遲愈合案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在骨科病房工作了七年的責(zé)任護士，我常說：“骨折愈合像種子發(fā)芽——土壤、水分、陽光缺一不可?！惫晒歉晒钦凼窍轮Ｒ妱?chuàng)傷，占全身骨折的3%~6%，多由高能量損傷（如車禍、高處墜落）引起。這類患者術(shù)后本應(yīng)在3~6個月達到臨床愈合，但約5%~10%會出現(xiàn)延遲愈合——也就是X線顯示骨折線清晰、骨痂生長不足，且超過正常愈合時間仍未達臨床愈合標準。記得去年冬天，48歲的張叔被120送進科室時，左大腿腫脹如“發(fā)面饅頭”，CT顯示股骨干中段粉碎性骨折。當時他攥著我的手說：“護士，我得趕緊好起來，家里倆娃上大學(xué)，老伴身體不好……”這句話像根針，扎得我心疼。如今，他已成為我們科“延遲愈合護理”的典型案例——從術(shù)后3個月復(fù)查時骨折線仍清晰、局部壓痛明顯，到6個月后骨痂大量生長、能扶拐行走，這180天里，我們團隊的每一次評估、每一項護理措施，都在和“延遲愈合”較勁。前言今天，我想用這個真實案例，和大家一起梳理股骨干骨折延遲愈合的護理邏輯——不是照本宣科的“護理常規(guī)”，而是從患者眼神里讀出的焦慮，從家屬嘆息中聽見的壓力，從每一次換藥時觸摸到的皮膚溫度變化里總結(jié)出的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹張叔，48歲，男性，建筑工人。2023年3月15日因“車禍致左大腿疼痛、活動受限2小時”入院。入院時查體：左大腿中段腫脹明顯，皮膚張力高，可見散在皮下瘀斑，局部壓痛（+++），軸向叩擊痛（+），左下肢短縮約2cm，足背動脈搏動可及，足趾感覺、活動正常。X線示：左股骨干中段粉碎性骨折（AO分型32-C2），斷端移位明顯。入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌，于3月18日行“左股骨干骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見骨折端軟組織嵌入，予以清理后復(fù)位，髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定。術(shù)后常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療，指導(dǎo)股四頭肌等長收縮及踝泵運動。術(shù)后1個月復(fù)查X線：骨折線清晰，可見少量骨痂（改良Weber-Cech評分2分）；術(shù)后3個月復(fù)查：骨折線仍清晰，骨痂無明顯增多（評分1分），局部輕壓痛，左膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）30~90，不能負重行走。結(jié)合患者主訴“左大腿偶有隱痛，夜間明顯”“不敢用力抬腿”，診斷為“股骨干骨折延遲愈合”。病例介紹此時張叔的狀態(tài)讓人心疼：原本壯實的漢子瘦了10斤，總盯著床頭的日歷嘆氣；老伴每天帶保溫桶送骨頭湯，卻偷偷問我“是不是他骨頭沒營養(yǎng)？”；兒子從大學(xué)趕回來陪床，父子倆聊天總繞不開“工地誤工費”的話題。03護理評估護理評估面對延遲愈合的張叔，我們的評估不能只盯著X片，更要“看見”他整個人。身體評估生命體征：體溫36.5~36.8℃（正常），心率72~85次/分（偶因疼痛增快），血壓120/75mmHg（穩(wěn)定）。局部情況：手術(shù)切口已愈合，無紅腫滲液；左大腿中段輕壓痛，皮溫略高于對側(cè)（提示局部血運活躍但未有效轉(zhuǎn)化為骨痂）；左下肢周徑：髕骨上10cm處左38cm（右40cm），提示股四頭肌萎縮；左膝關(guān)節(jié)ROM30~90（健側(cè)0~135），髖關(guān)節(jié)ROM正常。功能狀態(tài)：借助助行器可短距離行走（約10米），但因疼痛不敢用力，步態(tài)跛行；日常生活需部分依賴家屬（如穿衣、如廁）。心理社會評估21患者認知：認為“骨折不愈合是手術(shù)沒做好”“喝骨頭湯能長骨頭”，對功能鍛煉有顧慮（怕“抻斷骨頭”）。社會支持：家庭經(jīng)濟主要來源為張叔打工收入，妻子無固定工作，兒子大學(xué)生，女兒讀高中，家屬對治療費用有壓力，但支持系統(tǒng)良好（子女輪流陪床，妻子每日陪護）。情緒狀態(tài)：SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），表現(xiàn)為入睡困難、反復(fù)詢問“還能好嗎？”。3輔助檢查影像學(xué)：術(shù)后3個月X線（正側(cè)位）示骨折端間隙約2mm，無明顯骨痂橋接；CT三維重建顯示斷端硬化不明顯，無骨缺損。實驗室：血常規(guī)（WBC6.8×10?/L，Hb125g/L）、血生化（血鈣2.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，ALP85U/L）均正常；骨代謝標志物（PINP45ng/mL，β-CTX0.3ng/mL）提示骨形成與吸收均處于低活躍狀態(tài)。營養(yǎng)評估簡易營養(yǎng)評價量表（MUST）評分1分（存在營養(yǎng)風(fēng)險）：飲食以“骨頭湯+米飯”為主，蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、瘦肉）攝入不足；BMI20.5（偏低），血清前白蛋白180mg/L（正常200~400mg/L）。這些數(shù)據(jù)像拼圖，拼出了張叔延遲愈合的可能原因：局部血運因粉碎性骨折受損（術(shù)中見軟組織嵌入）、功能鍛煉不足（術(shù)后早期因疼痛不敢活動）、營養(yǎng)支持不均衡（骨代謝原料缺乏）、心理壓力影響康復(fù)（焦慮狀態(tài)抑制成骨細胞活性）。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛（與骨折端微動、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)）依據(jù)：患者主訴“左大腿偶有隱痛，夜間明顯”，VAS評分3~4分（靜息時），活動后5分；查體局部壓痛（+）。軀體活動障礙（與骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)）依據(jù)：左膝關(guān)節(jié)ROM30~90，不能完全負重行走，ADL評分60分（中度依賴）。焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟壓力有關(guān)）01依據(jù)：SAS評分52分，入睡困難，反復(fù)詢問“還能好嗎？”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容024.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與蛋白質(zhì)、維生素D攝入不足有關(guān)）依據(jù)：MUST評分1分，血清前白蛋白降低，飲食結(jié)構(gòu)不均衡。035.潛在并發(fā)癥：骨不連、關(guān)節(jié)僵硬（與延遲愈合未及時干預(yù)有關(guān)）依據(jù)：X線顯示骨痂生長不足，膝關(guān)節(jié)活動度受限。第一步第二步第三步05護理目標與措施護理目標與措施護理目標不是“寫在紙上的數(shù)字”，而是要讓張叔和家屬“看得見、摸得著”的變化。我們制定了2周、1個月、3個月的分層目標，并動態(tài)調(diào)整措施。急性疼痛管理（2周目標：VAS評分≤2分）藥物干預(yù)：與醫(yī)生溝通，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案——將口服塞來昔布改為早晚定時服用（而非“痛了再吃”），夜間加用鹽酸曲馬多緩釋片（50mg），避免疼痛“累積性加重”。非藥物干預(yù)：①物理鎮(zhèn)痛：每日2次低頻脈沖電治療（骨折端局部），促進局部血液循環(huán)、抑制痛覺傳導(dǎo)；②體位護理：指導(dǎo)患者平臥時左下肢抬高15（腘窩下墊軟枕），避免膝關(guān)節(jié)長時間屈曲加重腫脹；③分散注意力：教張叔用手機聽評書（他愛聽《三國演義》），疼痛發(fā)作時引導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。（二）軀體活動障礙改善（1個月目標：膝關(guān)節(jié)ROM達0~120，可扶拐部分負重急性疼痛管理（2周目標：VAS評分≤2分））漸進式功能鍛煉：①早期（1~2周）：強化股四頭肌等長收縮（每日3組，每組15次，收縮保持5秒）、踝泵運動（每日4組，每組20次），預(yù)防肌肉萎縮；②中期（3~4周）：在CPM機輔助下被動活動膝關(guān)節(jié)（起始角度0~60，每日2次，每次30分鐘，每周增加15），同時指導(dǎo)主動直腿抬高（抬高30保持10秒，每日3組，每組10次）；③后期（5~8周）：扶雙拐部分負重（體重的1/3~1/2），在治療師指導(dǎo)下進行步態(tài)訓(xùn)練（重點糾正跛行，避免患側(cè)代償）。輔助工具使用：為張叔定制膝關(guān)節(jié)支具（可調(diào)節(jié)角度），活動時佩戴以穩(wěn)定關(guān)節(jié)，減少骨折端微動。焦慮情緒緩解（2周目標：SAS評分≤45分）No.3認知干預(yù)：用X片和CT圖給張叔和家屬“畫重點”——指著骨折線說：“您看，斷端對齊得很好，就是骨痂長得慢，就像莊稼長得慢，不是種子壞了，是水、肥沒跟上?！苯忉屟舆t愈合的常見原因（血運、營養(yǎng)、活動），糾正“手術(shù)失敗”的錯誤認知。情感支持：建立“每日10分鐘聊天”機制——查房時多問“今天評書聽到哪了？”“中午的魚好吃嗎？”，讓他感受到被關(guān)注；聯(lián)系同病房已康復(fù)的患者分享經(jīng)歷（比如6床的王師傅，同樣股骨干骨折延遲愈合，現(xiàn)在能騎電動車了）。家庭參與：教老伴用手機拍張叔鍛煉的視頻（比如直腿抬高成功的瞬間），做成“康復(fù)日記”，讓他直觀看到進步；和兒子溝通，建議他多聊學(xué)校趣事，轉(zhuǎn)移父親對“經(jīng)濟壓力”的關(guān)注。No.2No.1焦慮情緒緩解（2周目標：SAS評分≤45分）（四）營養(yǎng)支持（1個月目標：血清前白蛋白≥200mg/L，飲食結(jié)構(gòu)改善）飲食指導(dǎo)：①制定“三餐食譜”：早餐增加1個雞蛋、1杯牛奶；午餐/晚餐保證150g瘦肉/魚+200g蔬菜（深綠色如菠菜、西蘭花）+100g粗雜糧（燕麥、紅薯）；加餐為1小把堅果（核桃、杏仁）或1個獼猴桃。②重點補充：維生素D（每日曬太陽20分鐘，避開10:00-16:00強紫外線）、鈣（牛奶300ml/天）、蛋白質(zhì)（每公斤體重1.5g，張叔60kg需90g）。③糾正誤區(qū)：告訴張叔“骨頭湯主要是脂肪，鈣含量很少（100ml湯約2mg鈣，而牛奶有100mg）”，建議改喝“豆腐魚湯”（豆腐含鈣，魚含優(yōu)質(zhì)蛋白）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測體重（目標每周增加0.5kg），每2周復(fù)查前白蛋白，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食或加用口服營養(yǎng)補充劑（如全營養(yǎng)粉）。焦慮情緒緩解（2周目標：SAS評分≤45分）（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防（3個月目標：X線顯示骨痂明顯生長，無關(guān)節(jié)僵硬）骨痂生長促進：①物理治療：每日1次低強度脈沖超聲（LIPUS）治療（骨折端局部，每次20分鐘），研究證實可加速骨痂形成；②避免不良刺激：提醒張叔戒煙（他術(shù)前偶爾抽煙），因為尼古丁會收縮血管、抑制成骨；③定期復(fù)查：術(shù)后每4周拍X線，動態(tài)觀察骨痂變化（目標3個月時改良Weber-Cech評分≥3分）。關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：除了CPM機和主動鍛煉，每日睡前用熱毛巾（40℃）熱敷膝關(guān)節(jié)10分鐘，軟化軟組織；指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“膝關(guān)節(jié)松動術(shù)”（輕手法按壓髕骨上下左右活動），協(xié)助張叔在非鍛煉時間活動關(guān)節(jié)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理延遲愈合像“定時炸彈”，稍不注意就可能發(fā)展為骨不連（超過9個月未愈合）或關(guān)節(jié)僵硬。我們的眼睛要“長”在張叔身上——骨不連的觀察關(guān)鍵點：骨折端是否出現(xiàn)硬化（X線顯示斷端密度增高、髓腔封閉）、是否有異?；顒樱ǚ龉招凶邥r自覺“骨頭晃”）。護理措施：每次復(fù)查X線后，主動向醫(yī)生了解骨折端情況；指導(dǎo)張叔避免“暴力活動”（如突然下蹲、跳躍），防止斷端移位；若發(fā)現(xiàn)疼痛加重（VAS≥6分）、局部腫脹明顯，立即報告醫(yī)生。深部感染的觀察（雖少見但致命）關(guān)鍵點：體溫是否持續(xù)＞37.5℃，局部是否紅腫熱痛（皮溫＞對側(cè)2℃以上），是否有異常分泌物（即使切口已愈合，深部感染可能表現(xiàn)為“竇道”）。護理措施：每日測體溫4次，觸診手術(shù)區(qū)域皮膚溫度（用手背對比）；提醒張叔避免抓撓切口周圍皮膚（防微小損傷）；若懷疑感染，配合醫(yī)生取血培養(yǎng)、局部穿刺。關(guān)節(jié)僵硬的觀察關(guān)鍵點：膝關(guān)節(jié)ROM是否停滯甚至縮?。ū热鐝?0退回80），活動時是否有“卡頓感”。護理措施：每日晨晚間各評估1次ROM，記錄在護理單上；若連續(xù)3天無進展，聯(lián)系康復(fù)科調(diào)整鍛煉方案（如增加關(guān)節(jié)松動術(shù)頻率）。記得有次張叔說“膝蓋好像卡住了”，我一查ROM從昨天的100降到90，趕緊聯(lián)系康復(fù)師。原來是他怕疼，偷偷減少了CPM機使用時間——及時糾正后，第3天ROM又回到了105。07健康教育健康教育出院不是終點，是“家庭康復(fù)”的起點。我們給張叔做了“個性化健康教育手冊”，用他能聽懂的話寫：飲食：“吃對了，骨頭長得快”每天喝1袋牛奶（250ml），吃1個雞蛋，1塊手掌大的瘦肉/魚；多吃深綠色蔬菜（菠菜、油菜）和水果（獼猴桃、橙子），補充維生素C（促進鈣吸收）；少喝濃茶、咖啡（影響鈣吸收），絕對不抽煙！活動：“動對了，骨痂長得好”扶拐行走：3個月內(nèi)患側(cè)負重不超過體重1/3（比如您60kg，最多20kg，相當于提一桶水的重量）；膝關(guān)節(jié)鍛煉：每天做“勾腳-伸腿”（踝泵）3組，每組20次；主動直腿抬高（抬高30，保持10秒）3組，每組10次；避免：盤腿坐、深蹲、爬樓梯（尤其下樓），這些動作會讓大腿骨“受扭”。復(fù)診：“定期拍照，心里有數(shù)”術(shù)后每4周拍X線（就近社區(qū)醫(yī)院也能拍，記得帶之前的片子對比）；01若出現(xiàn)以下情況立即來院：大腿紅腫熱痛、體溫超過38℃、走路時骨頭“晃”或疼痛突然加重；023個月后復(fù)查CT（看骨痂是否橋接），醫(yī)生會根據(jù)結(jié)果調(diào)整負重方案。03心理：“放寬心，康復(fù)是場持久戰(zhàn)”每天記錄“小進步”（比如今天多走了10米，膝蓋能多彎5）；和老伴一起散步（他扶您，您倆說說話），別總悶在家里；有壓力就給我打電話（留了科室電話），我們幫您想辦法。出院那天，張叔握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道了，骨頭長慢不是老天爺不幫我，是我自己沒配合好?；丶椅乙欢ò茨f的做！”他老伴塞給我一袋自家種的青菜，說：“您別嫌少，是我們的心意?！?8總結(jié)總結(jié)從張叔的案例里，我深刻體會到：股骨干骨折延遲愈合的護理，是“生物-心理-社會”模式的完美體現(xiàn)——生物學(xué)層面：我們要像“土壤改良師”，通過營養(yǎng)支持提供成骨原料，通過功能鍛煉刺激骨痂生長，通過物理治療改善局部血運；心理學(xué)層面：我們要做“情緒疏導(dǎo)員”，用通俗的語言消除誤解，用真誠的陪伴緩解焦慮，讓患者從“被動治療”變?yōu)椤爸鲃涌祻?fù)”