非糜爛性反流病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，45歲，某企業(yè)辦公室職員，因“反復(fù)燒心、反酸6個月，加重1周”于2025年9月10日入院?；颊咂剿伢w健，無煙酒嗜好，近半年因工作壓力較大，經(jīng)常熬夜加班，飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物及咖啡。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴反復(fù)燒心、反酸6個月，加重1周，伴胸骨后燒灼感，夜間平臥時癥狀明顯，影響睡眠。（三）現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)燒心、反酸癥狀，多在餐后1-2小時出現(xiàn)，燒心部位位于胸骨劍突下，呈燒灼感，反酸時自覺胃內(nèi)容物反流至咽喉部，偶有酸味。初始癥狀較輕，未引起重視，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀可暫時緩解。近1個月來，上述癥狀發(fā)作頻率增加，每周發(fā)作3-4次，進(jìn)食辛辣食物或咖啡后癥狀加重。1周前，患者因加班頻繁，癥狀進(jìn)一步加重，燒心、反酸持續(xù)時間延長，夜間平臥時癥狀尤為明顯，常常因胸骨后燒灼感醒來，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致白天精神萎靡、注意力不集中。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“非糜爛性反流病”收入院。（四）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（五）體格檢查T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高160-，體重65kg，BMI：25.4kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年9月8日，門診）：食管黏膜光滑，色澤正常，齒狀線清晰，位置正常，賁門黏膜光滑，開閉良好。胃底、胃體黏膜光滑，色澤正常，黏液湖清亮。胃角弧形光滑，胃竇黏膜充血水腫，散在糜爛點(diǎn)（活檢2塊）。十二指腸球部及降部未見異常。病理活檢提示：胃竇黏膜慢性非萎縮性炎，伴輕度腸上皮化生。2.食管24小時pH監(jiān)測（2025年9月9日，門診）：監(jiān)測期間患者共出現(xiàn)燒心、反酸癥狀12次，其中10次與食管pH<4.0相關(guān)，癥狀x為83.3%。DeMeester評分32.5分（正常<14.72分），提示存在病理性食管酸反流。3.食管壓力測定（2025年9月9日，門診）：食管下括約?。↙ES）靜息壓力為8.5mmHg（正常>10mmHg），LES松弛率為92%（正常<80%），提示食管下括約肌功能不全。4.血常規(guī)（2025年9月10日，入院）：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。5.血生化檢查（2025年9月10日，入院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。6.幽門螺桿菌檢測（13C尿素呼氣試驗(yàn)，2025年9月10日，入院）：DOB值為3.2‰（正常<4‰），提示幽門螺桿菌陰性。（七）評估總結(jié)患者張某為中年女性，因反復(fù)燒心、反酸6個月，加重1周入院。結(jié)合胃鏡檢查（食管黏膜無糜爛，胃竇黏膜慢性非萎縮性炎伴輕度腸上皮化生）、食管24小時pH監(jiān)測（DeMeester評分32.5分，癥狀x83.3%）及食管壓力測定（LES靜息壓力降低，LES松弛率增高），診斷為非糜爛性反流病明確?；颊叽嬖诘闹饕o(hù)理問題包括：①慢性疼痛（燒心）：與食管酸反流刺激食管黏膜有關(guān)；②反酸：與食管下括約肌功能不全導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流有關(guān)；③睡眠形態(tài)紊亂：與夜間燒心、反酸癥狀加重有關(guān)；④營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險：與進(jìn)食后不適導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)；⑤焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、影響生活質(zhì)量有關(guān)；⑥知識缺乏：與對非糜爛性反流病的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛（燒心）：與食管酸反流刺激食管黏膜有關(guān)。2.反酸：與食管下括約肌功能不全導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間燒心、反酸癥狀加重有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險：與進(jìn)食后不適導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、影響生活質(zhì)量有關(guān)。6.知識缺乏：與對非糜爛性反流病的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者燒心癥狀明顯緩解，疼痛評分由入院時的6分（VAS評分法）降至2分以下。2.患者反酸發(fā)作頻率減少，每日發(fā)作次數(shù)由入院時的4-5次降至1次以下，或無反酸發(fā)作。3.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到7-8小時，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間無因燒心、反酸醒來的情況。4.患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定在65kg左右，無體重下降，飲食攝入量恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒緩解，焦慮自評x（SAS）評分由入院時的55分降至50分以下。6.患者掌握非糜爛性反流病的病因、治療方法及自我護(hù)理知識，能夠正確復(fù)述飲食、生活習(xí)慣調(diào)整的要點(diǎn)，以及藥物的用法、用量和注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：①密切觀察患者燒心癥狀的發(fā)作時間、頻率、程度及誘發(fā)因素，及時記錄；②遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑腸溶片）、胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸液）等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解疼痛。2.反酸護(hù)理：①指導(dǎo)患者避免進(jìn)食辛辣、油膩、過甜、過酸的食物，避免飲用咖啡、濃茶、碳酸飲料及酒精；②進(jìn)食后不宜立即平臥，應(yīng)保持直立位或半坐臥位30-60分鐘；③睡前2-3小時避免進(jìn)食；④指導(dǎo)患者穿著寬松的衣物，避免腹部受壓；⑤密切觀察患者反酸癥狀的變化，及時調(diào)整護(hù)理措施。3.睡眠護(hù)理：①為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃）、光線柔和、空氣流通；②指導(dǎo)患者睡前避免劇烈運(yùn)動、情緒激動，可采用溫水泡腳、聽舒緩音樂等方式促進(jìn)睡眠；③根據(jù)患者情況，協(xié)助患者調(diào)整睡眠姿勢，如抬高床頭15-20-，利用重力作用減少食管反流；④觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時間、入睡時間、夜間醒來次數(shù)等，及時發(fā)現(xiàn)并解決影響睡眠的問題。4.營養(yǎng)護(hù)理：①評估患者的飲食情況，了解患者的飲食習(xí)慣及進(jìn)食量；②根據(jù)患者的病情，制定個性化的飲食計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，如米粥、面條、蒸蛋、瘦肉、新鮮蔬菜等；③少食多餐，避免暴飲暴食，每餐進(jìn)食量控制在七分飽左右；④定期監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃。5.心理護(hù)理：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)及需求；②向患者講解非糜爛性反流病的相關(guān)知識，說明疾病的可治性，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；③鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予患者心理支持和安慰；④指導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對方式，如轉(zhuǎn)移注意力、與家人朋友交流等，緩解焦慮情緒；⑤必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。6.健康宣教：①向患者講解非糜爛性反流病的病因，如食管下括約肌功能不全、胃排空延遲、飲食因素、精神心理因素等；②介紹疾病的治療方法，包括藥物治療、生活方式調(diào)整等；③指導(dǎo)患者正確服用藥物，講解藥物的用法、用量、作用及不良反應(yīng)，如埃索美拉唑腸溶片應(yīng)空腹服用，硫糖鋁混懸液應(yīng)在餐前1小時服用等；④強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整的重要性，如規(guī)律作息、避免熬夜、保持心情舒暢、適當(dāng)運(yùn)動等；⑤告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查胃鏡及食管24小時pH監(jiān)測。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-2天）患者入院時精神欠佳，主訴燒心、反酸癥狀明顯，VAS疼痛評分為6分，每日反酸發(fā)作4-5次，夜間因癥狀醒來2-3次，睡眠時間僅為4-5小時。SAS評分為55分，對疾病知識了解較少。護(hù)理人員首先為患者安排舒適的病房，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，緩解患者的陌生感。密切觀察患者的生命體征及病情變化，每4小時監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄患者燒心、反酸的發(fā)作情況。遵醫(yī)囑給予埃索美拉唑腸溶片40mg口服，每日1次，空腹服用；硫糖鋁混懸液10ml口服，每日3次，餐前1小時服用。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食辛辣、油膩食物，當(dāng)日午餐為米粥、蒸蛋，患者進(jìn)食后未出現(xiàn)明顯不適。協(xié)助患者調(diào)整睡眠姿勢，抬高床頭15-，睡前給予溫水泡腳，患者夜間僅醒來1次，睡眠時間延長至6小時。與患者進(jìn)行溝通交流，了解其因工作壓力大導(dǎo)致情緒焦慮，給予心理安慰，講解疾病的基本常識，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。（二）住院期間護(hù)理（入院第3-7天）入院第3天，患者燒心癥狀有所緩解，VAS疼痛評分為4分，反酸發(fā)作次數(shù)減少至2-3次/日，夜間醒來1次，睡眠時間為6.5小時。護(hù)理人員繼續(xù)遵醫(yī)囑給予藥物治療，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不適。為患者制定詳細(xì)的飲食計劃，每日三餐定時定量，早餐為小米粥、饅頭、涼拌黃瓜；午餐為面條、瘦肉炒青菜、豆腐湯；晚餐為米飯、清蒸魚、炒時蔬。指導(dǎo)患者少食多餐，在上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)分別給予水果（如蘋果、香蕉）作為加餐?；颊吣軌虬凑诊嬍秤媱澾M(jìn)食，進(jìn)食量逐漸增加。協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如在病房?nèi)散步，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)胃腸蠕動。與患者進(jìn)一步溝通，了解其對疾病的認(rèn)知程度，采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括疾病的病因、治療方法、藥物用法及生活習(xí)慣調(diào)整等，患者能夠復(fù)述部分內(nèi)容。入院第5天，患者燒心癥狀明顯緩解，VAS疼痛評分為2分，反酸發(fā)作次數(shù)降至1次/日，夜間未醒來，睡眠時間達(dá)到7小時。SAS評分降至52分，患者焦慮情緒有所緩解。護(hù)理人員鼓勵患者保持良好的生活習(xí)慣，繼續(xù)堅持飲食調(diào)整和適當(dāng)運(yùn)動。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10分鐘，每日2次，幫助患者緩解工作壓力。復(fù)查血常規(guī)及血生化指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)均正常，體重穩(wěn)定在65kg。入院第7天，患者燒心、反酸癥狀基本消失，VAS疼痛評分為1分，無反酸發(fā)作，夜間睡眠良好，睡眠時間達(dá)到7.5小時。SAS評分降至48分，患者能夠熟練掌握疾病的自我護(hù)理知識，包括飲食禁忌、藥物用法、生活習(xí)慣調(diào)整等。護(hù)理人員對患者進(jìn)行護(hù)理效果評估，認(rèn)為護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。（三）出院前護(hù)理（入院第8天）患者病情穩(wěn)定，無燒心、反酸癥狀，睡眠質(zhì)量良好，營養(yǎng)狀況正常，焦慮情緒緩解，掌握了疾病的自我護(hù)理知識。護(hù)理人員為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：①繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，埃索美拉唑腸溶片40mg口服，每日1次，空腹服用，服用4周后改為20mg口服，每日1次，再服用4周，不可自行停藥或增減劑量；②飲食方面，繼續(xù)保持清淡、易消化飲食，避免辛辣、油膩、過甜、過酸食物，避免咖啡、濃茶、碳酸飲料，規(guī)律進(jìn)食，少食多餐；③生活習(xí)慣方面，保持規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)運(yùn)動，如散步、瑜伽等，每次30分鐘，每周3-4次，避免劇烈運(yùn)動；④睡眠時抬高床頭15-20-，穿著寬松衣物，避免腹部受壓；⑤保持心情舒暢，學(xué)會緩解工作壓力；⑥出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查胃鏡及食管24小時pH監(jiān)測，如有燒心、反酸癥狀加重或出現(xiàn)其他不適，及時就診。為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，留下科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)1.護(hù)理評估全面：入院時對患者的病情、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、知識水平等進(jìn)行了全面評估，為制定個性化的護(hù)理計劃提供了依據(jù)。2.護(hù)理措施針對性強(qiáng)：針對患者的主要護(hù)理問題，制定了具體、可行的護(hù)理措施，如疼痛護(hù)理、反酸護(hù)理、睡眠護(hù)理等，能夠有效緩解患者的癥狀。3.注重心理護(hù)理：患者因疾病反復(fù)發(fā)作及工作壓力大存在焦慮情緒，護(hù)理人員及時與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮，促進(jìn)疾病康復(fù)。4.健康宣教形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式進(jìn)行健康宣教，提高了患者對疾病的認(rèn)知程度，促進(jìn)患者主動參與自我護(hù)理。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者掌握了疾病的基本護(hù)理知識，但對于疾病的長期管理、復(fù)發(fā)預(yù)防等方面的知識了解不夠深入，如如何根據(jù)自身情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、如何應(yīng)對突發(fā)癥狀等。2.對患者生活習(xí)慣的x力度不夠：患者在住院期間能夠按照護(hù)理要求調(diào)整生活習(xí)慣，但出院后可能因工作繁忙等原因難以堅持，護(hù)理人員未能建立有效的長期x機(jī)制。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，主要與患者本人溝通，忽視了與患者家屬的溝通，未能充分發(fā)揮家屬在患者康復(fù)過程中的支持作用。（三）改進(jìn)措施1.深化健康宣教內(nèi)容：在今后的護(hù)理工作中，增加健康宣教的深度和廣度，定期組織患者參加疾病知識講座，邀請醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)講解，內(nèi)容包括疾病的長期管理、復(fù)發(fā)預(yù)防、飲食營養(yǎng)搭配、運(yùn)動指導(dǎo)等。同時，利用微xinx、短視頻等新媒體平臺，為患者提供持續(xù)的健康知識推送。2.建立長期隨訪機(jī)制：出院后通過電hua、微xin等方式對患者進(jìn)行定期隨訪，每周隨訪1次，了解