消化道早癌內鏡治療后內鏡下黏膜下注射標記物殘留清除方案演講人04/清除前的系統(tǒng)評估：個體化方案制定的基礎03/殘留標記物的定義、分類與臨床危害02/引言：消化道早癌內鏡治療的現狀與標記物殘留的臨床挑戰(zhàn)01/消化道早癌內鏡治療后內鏡下黏膜下注射標記物殘留清除方案06/術后管理與隨訪：確保清除效果與長期安全05/內鏡下清除技術選擇與操作細節(jié)08/參考文獻07/總結：個體化、精準化、規(guī)范化——清除方案的核心思想目錄01消化道早癌內鏡治療后內鏡下黏膜下注射標記物殘留清除方案02引言：消化道早癌內鏡治療的現狀與標記物殘留的臨床挑戰(zhàn)引言：消化道早癌內鏡治療的現狀與標記物殘留的臨床挑戰(zhàn)消化道早癌（包括早期食管癌、胃癌及結直腸癌）的內鏡下治療（如內鏡黏膜下剝離術ESD、內鏡黏膜切除術EMR）已成為目前國際公認的首選根治性手段，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、器官功能保留完整等優(yōu)勢，患者5年生存率可達90%以上[1]。在ESD/EMR操作中，黏膜下注射標記物（如生理鹽水、甘油果糖、透明質酸鈉、含染料注射液等）是核心步驟之一，其主要作用包括：①抬起病變黏膜，形成“黏膜下液體墊”，降低固有肌層穿孔風險；②標記病變邊界，確保病變完整切除；③輔助判斷切除深度，避免殘留[2]。然而，臨床工作中我們常遇到一個棘手問題——標記物殘留，即注射后部分標記物未能被完全切除或吸收，滯留于消化道壁或腹腔內。引言：消化道早癌內鏡治療的現狀與標記物殘留的臨床挑戰(zhàn)標記物殘留雖非直接并發(fā)癥，但可能引發(fā)一系列臨床問題：短期可導致局部黏膜炎癥、潰瘍愈合延遲，甚至形成肉芽腫；中期可能干擾術后內鏡隨訪中對黏膜愈合質量的評估，掩蓋復發(fā)或異型增生的早期表現；長期若殘留于肌層或漿膜下，可能形成慢性炎癥灶、纖維化，甚至與周圍組織粘連，增加二次手術難度[3]。更值得關注的是，部分含碘染料（如靛胭脂）殘留若被誤認為“病變復發(fā)”，可能導致不必要的過度治療，增加患者心理與經濟負擔。作為消化內鏡專科醫(yī)師，我們深刻體會到：規(guī)范的標記物殘留清除，不僅是ESD/EMR手術的“收尾工作”，更是保障長期療效、優(yōu)化患者預后、提升醫(yī)療質量的重要環(huán)節(jié)。本文將從殘留物的定義與危害、清除前的系統(tǒng)評估、個體化清除技術選擇、術后管理及特殊病例處理五個維度，結合臨床實踐經驗，提出一套科學、嚴謹、可操作的殘留清除方案，旨在為同道提供參考。03殘留標記物的定義、分類與臨床危害定義與分類定義指在ESD/EMR術中或術后，未能被完全清除且滯留于消化道壁（黏膜層、黏膜下層、肌層）或腹腔內的標記物物質。根據殘留時間可分為：①早期殘留（術后1周內，多為術中未完全清除的凝膠或微粒）；②遲發(fā)性殘留（術后1個月以上，多為注射物被包裹、機化或遷移）。定義與分類按注射物質性質1-生理性/可吸收性標記物：如生理鹽水、甘油果糖，理論上可在術后24-72小時內吸收，但若注射過量或局部循環(huán)障礙，仍可能短暫殘留（通常<1周）；2-膠體/半凝膠類標記物：如透明質酸鈉、羥乙基淀粉（HES），其黏稠度高、吸收緩慢，殘留風險較高（部分患者殘留時間可達2-4周）；3-含染料類標記物：如美藍、靛胭脂、吲哚菁綠（ICG），染料本身可被代謝，但載體（如白蛋白）可能滯留；4-不可吸收微粒類標記物：如碳粒子、鈦夾標記物，理論上永久存在，臨床需嚴格避免此類物質用于常規(guī)注射。定義與分類按殘留部位3241-黏膜層殘留：位于黏膜固有層或上皮層，多表現為黏膜下隆起或表面黏膜顏色改變；-腹腔內游離殘留：術中穿孔導致標記物外溢至腹腔，可引起局限性腹膜炎或腹腔粘連。-黏膜下層殘留：位于黏膜肌層與固有肌層之間，內鏡下可見黏膜下隆起，質硬，可推動；-肌層/漿膜下殘留：穿透黏膜肌層達固有肌層或漿膜下，內鏡下可表現為黏膜下隆起或向腔外生長，部分患者可伴腹痛；臨床危害局部組織反應膠體類標記物（如透明質酸鈉）作為異物，可刺激局部巨噬細胞浸潤，形成異物肉芽腫，表現為黏膜下結節(jié)或潰瘍，內鏡下易與“復發(fā)”混淆。曾有報道，透明質酸鈉殘留導致的肉芽腫在術后3個月內鏡隨訪中被誤診為癌復發(fā)，患者二次手術后病理證實為異物反應[4]。臨床危害干擾療效評估含碘染料（如靛胭脂）殘留可使黏膜呈“藍染”，掩蓋早期黏膜病變（如平坦型異型增生），或被誤判為“病變殘留”，導致過度治療（如追加ESD或放療）。臨床危害遠期并發(fā)癥風險肌層/漿膜下殘留若未處理，可能形成慢性炎癥灶，導致纖維化、瘢痕狹窄（如食管ESD后透明質酸鈉殘留致賁門狹窄），或與周圍臟器（如肝臟、胰腺）粘連，增加遠期手術難度[5]。臨床危害心理與經濟負擔殘留導致的“異常影像”或內鏡表現，常引發(fā)患者焦慮，需反復進行內鏡、CT等檢查，增加醫(yī)療成本。04清除前的系統(tǒng)評估：個體化方案制定的基礎清除前的系統(tǒng)評估：個體化方案制定的基礎“沒有評估就沒有治療”——標記物殘留清除并非“一刀切”操作，術前需通過病史、內鏡、影像學等多維度評估，明確殘留物的性質、部位、范圍及與周圍組織關系，這是制定個體化清除方案、降低并發(fā)癥風險的核心前提。病史與臨床資料回顧原發(fā)病變與手術信息-明確原發(fā)早癌的部位、大小、病理類型（如高級別內瘤變、黏膜內癌）、手術方式（ESD/EMR）、切除范圍（R0/R1切除）；-記錄術中標記物種類（如透明質酸鈉+美藍）、注射劑量（如10-20mL）、注射層次（黏膜下/固有肌層）、是否發(fā)生術中穿孔（穿孔是標記物外溢至腹腔的高危因素）。病史與臨床資料回顧術后癥狀與隨訪資料-關注患者術后有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黑便等癥狀，肌層殘留常伴持續(xù)性隱痛，腹腔游離殘留可出現腹膜刺激征；-回顧術后1周、1個月、3個月的內鏡及影像學資料，對比殘留物大小、形態(tài)變化（如是否增大、鈣化），評估動態(tài)演變趨勢。內鏡評估：直觀判斷殘留特征內鏡是評估殘留物的“第一道防線”，需結合白光內鏡、染色內鏡、放大內鏡及超聲內鏡（EUS）進行綜合判斷。內鏡評估：直觀判斷殘留特征白光內鏡+染色內鏡-白光內鏡：觀察殘留物形態(tài)（隆起/凹陷/平坦）、表面顏色（藍染/黃染/正常黏膜）、邊界是否清晰；-染色內鏡：采用0.4%靛胭脂或0.5%亞甲藍噴灑，通過黏膜pitpattern分型（如山田Ⅲ/Ⅳ型提示黏膜下病變）及染色深淺，判斷殘留物與黏膜層的關系——黏膜層殘留多呈“淺表染色”，黏膜下層殘留表現為“黏膜下充盈缺損”且染色不均勻。內鏡評估：直觀判斷殘留特征放大內鏡+窄帶成像（NBI）-放大內鏡下觀察殘留物表面微血管形態(tài)（IMVP分型），黏膜層殘留可見規(guī)則或輕度不規(guī)則微血管，黏膜下層殘留因血管受壓可見“血管彎曲”或“血管中斷”；-NBI模式下，殘留物表面黏膜的微血管形態(tài)（IPCL分型）與原發(fā)病變對比，若IPCL呈Ⅰ型（正常）或Ⅱ型（輕微延長），多提示良性殘留；若呈Ⅲ-Ⅴ型（異常分支、管徑不均），需警惕癌復發(fā)可能[6]。內鏡評估：直觀判斷殘留特征超聲內鏡（EUS）：評估殘留層次與性質的“金標準”-探頭頻率選擇：高頻超聲（20MHz）適用于黏膜層/黏膜下層殘留，分辨力高；低頻超聲（5-12MHz）適用于肌層/漿膜下及腹腔游離殘留，穿透力強；-聲像圖特征：-黏膜層殘留：低回聲結節(jié)，邊界清晰，位于黏膜層，可推動；-黏膜下層殘留：低回聲/無回聲團塊，邊界欠清，位于黏膜下層，內部可見“網格樣”或“絮狀”回聲（膠體特征）；-肌層殘留：低回聲團塊，突破黏膜肌層達固有肌層，與肌層分界模糊，內部回聲不均勻；-腹腔游離殘留：無回聲/低回聲液性暗區(qū)，內可見點狀強回聲（標記物微粒），伴腸管蠕動減弱[7]。影像學評估：輔助判斷深部殘留與并發(fā)癥對于內鏡評估困難（如食管胃結合部病變、肥胖患者）或懷疑肌層/腹腔殘留者，需結合影像學檢查。影像學評估：輔助判斷深部殘留與并發(fā)癥多層螺旋CT（MSCT）-平掃+增強掃描：肌層殘留表現為消化道壁局限性增厚，強化不明顯；腹腔游離殘留可見盆腔或腹腔內低密度影，內見高密度微粒（如含碘標記物）；-三維重建（CTA）：可清晰顯示殘留物與周圍血管、臟器的關系，指導手術入路。影像學評估：輔助判斷深部殘留與并發(fā)癥磁共振成像（MRI）-對軟組織分辨力高，適用于碘過敏或需長期隨訪者：膠體類標記物（如透明質酸鈉）在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，與周圍脂肪組織對比清晰；-磁共振胰膽管造影（MRCP）：適用于上消化道殘留，可排除是否累及膽胰管。評估結論與風險分層根據上述評估結果，將殘留物分為低危、中危、高危三級，指導清除策略選擇：01-低危殘留：黏膜層、直徑<0.5cm、可吸收性標記物（如生理鹽水），觀察期待；02-中危殘留：黏膜下層、直徑0.5-1cm、膠體類標記物（如透明質酸鈉），內鏡下清除；03-高危殘留：肌層/漿膜下、直徑>1cm、含微粒/不可吸收標記物、伴穿孔或感染，需聯(lián)合外科或內鏡下全層切除。0405內鏡下清除技術選擇與操作細節(jié)內鏡下清除技術選擇與操作細節(jié)基于評估結果，個體化選擇清除技術是保障療效與安全的核心。本文將技術分為“非手術清除”與“手術性清除”兩大類，并詳述操作要點與注意事項。非手術清除技術：適用于低-中危殘留生理鹽水/甘油果糖沖洗吸引術-適應證：早期殘留（術后1周內）、生理鹽水或甘油果糖殘留、黏膜層/黏膜表層殘留；-操作步驟：（1）常規(guī)內鏡進鏡，明確殘留部位后，經活檢孔道插入注射針；（2）于殘留物邊緣多點注射生理鹽水（5-10mL），形成“人工水墊”，減輕黏膜粘連；（3）更換透明帽，吸引器對準殘留物，開啟負壓（約100-150mmHg），同時輕柔抽吸，將殘留物吸住后隨內鏡退出；（4）術后觀察創(chuàng)面有無出血，必要時用腎上腺素生理鹽水（1:10000）噴灑止血。-注意事項：避免暴力吸引，防止穿孔；若殘留物黏稠，可先注入糜蛋白酶（5000U/10mL生理鹽水）稀釋。非手術清除技術：適用于低-中危殘留活檢鉗鉗除術-適應證：表淺、直徑<0.3cm的膠體類或染料類殘留，黏膜層殘留；-操作步驟：（1）采用鱷口活檢鉗或鼠齒活檢鉗，張開鉗口后對準殘留物基底；（2）輕柔鉗夾，避免過度用力撕裂黏膜；（3）緩慢將活檢鉗與殘留物一并退出，觀察鉗取物完整性；（4）創(chuàng)面少量出血時，用活檢鉗尖端電凝（10-15W）止血。-個人經驗：對于“漂浮”于黏膜表面的殘留物，可先注射生理鹽水“浮起”后再鉗除，提高成功率；若殘留物與黏膜粘連緊密，避免強行撕拉，改用其他技術。非手術清除技術：適用于低-中危殘留圈套器電切除術-適應證：黏膜層/黏膜下層、直徑0.3-1cm的膠體類或染料類殘留，基底較寬；-操作步驟：（1）安裝透明帽，經活檢孔道送入圈套器，調整圈套器大小至覆蓋殘留物并超出1-2mm；（2）于殘留物基底黏膜下注射甘油果糖（2-3mL），形成抬舉，避免損傷固有肌層；（3）收緊圈套器，混合電流（切割+電凝，比例3:1，功率25-30W）切除；（4）觀察創(chuàng)面有無穿孔、出血，鈦夾夾閉創(chuàng)面（若黏膜缺損>1cm）。-關鍵技巧：圈套器收緊力度適中，避免“切割過深”致穿孔；對于“啞鈴形”殘留物（兩端寬、中間窄），可分次圈套切除。手術性清除技術：適用于中-高危殘留內鏡下黏膜下剝離術（ESD）-適應證：黏膜下層、直徑>1cm的膠體類殘留，與黏膜層粘連緊密，或伴異型增生；-操作步驟：（1）標記：用Dual刀或IT刀于殘留物邊界外0.5cm電凝標記；（2）黏膜下注射：于殘留物邊緣多點注射甘油果糖+腎上腺素（1:10000），充分抬舉病變；（3）剝離：沿標記點切開黏膜，逐步剝離黏膜下層，暴露殘留物，完整剝離后取出；（4）創(chuàng)面處理：鈦夾夾閉或組織膠噴灑預防遲發(fā)性出血。-個人體會：ESD清除殘留的關鍵是“層次判斷”——剝離過程中始終保持黏膜下層間隙，避免殘留物殘留或肌層損傷；對于“纖維化型”殘留（與肌層粘連），可使用Hook刀分離，減少出血風險。手術性清除技術：適用于中-高危殘留內鏡下全層切除術（EFTR）-適應證：肌層/漿膜下殘留，伴穿孔風險或與漿膜外臟器粘連；-操作步驟：（1）腹腔鏡輔助：建立氣腹，腹腔鏡下觀察殘留物位置，指導內鏡操作；（2）全層切除：用IT刀或STknife全層切除包含殘留物的消化道壁，確保切緣陰性；（3）缺損關閉：內鏡下鈦夾聯(lián)合尼龍繩或Over-the-scopeclip（OTSC）封閉缺損，防止腹腔污染；（4）腹腔沖洗：腹腔鏡下用生理鹽水反復沖洗腹腔，清除殘留微粒。-注意事項：EFTR需多學科協(xié)作（消化內鏡、胃腸外科、麻醉科），術前需評估患者心肺功能，備開腹手術器械。手術性清除技術：適用于中-高危殘留超聲內鏡引導下細針穿刺抽吸術（EUS-FNA）01在右側編輯區(qū)輸入內容-適應證：黏膜下層/肌層囊性殘留（如透明質酸鈉形成“假性囊腫”），或懷疑腹腔內膿腫形成；02在右側編輯區(qū)輸入內容-操作步驟：03在右側編輯區(qū)輸入內容（1）EUS引導下，將22G穿刺針經活檢孔道送至殘留物內部；04在右側編輯區(qū)輸入內容（2）拔出針芯，連接20mL注射器，負壓抽吸，反復沖洗（生理鹽水+慶大霉素）直至抽出液清亮；05-優(yōu)勢：微創(chuàng)、精準，避免開腹手術，尤其適用于高齡、合并基礎疾病者。（3）若為膿腫，可置入塑料支架引流，術后抗感染治療（頭孢類+甲硝唑）。特殊類型殘留的清除技巧含碘染料殘留（靛胭脂/美藍）-特點：染料本身可被代謝，但載體（如白蛋白）滯留導致黏膜持續(xù)藍染，易誤診；-清除技巧：（1）高滲鹽水（10%氯化鈉）局部注射：通過滲透作用“稀釋”染料，1-2周內可逐漸消退；（2）激光治療（Nd:YAG激光）：采用低功率（15-20W）照射藍染區(qū)域，促進染料分解，需避免過度治療導致黏膜壞死。特殊類型殘留的清除技巧碳粒子殘留1-特點：不可吸收，永久存在，多見于術中誤用碳粒子標記；2-清除技巧：4（2）若碳粒子已遷移至肌層，需密切隨訪，無需特殊處理（無致癌風險）。3（1）ESD完整切除含碳粒子的黏膜下層組織，術后病理確認切緣陰性；06術后管理與隨訪：確保清除效果與長期安全術后管理與隨訪：確保清除效果與長期安全標記物殘留清除并非“一勞永逸”，規(guī)范的術后管理與隨訪是預防復發(fā)、評估療效的關鍵環(huán)節(jié)。術后即刻管理1.生命體征監(jiān)測：術后2小時內監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，觀察有無腹痛、腹脹、黑便等穿孔或出血征象；2.飲食指導：-黏膜層/黏膜下層清除者：術后禁食24小時，流質飲食3天，逐步過渡半流質；-肌層/全層切除者：術后禁食48小時，腸外營養(yǎng)支持，待胃腸功能恢復后逐步進食；3.用藥：-抑酸劑（PPI，如奧美拉唑40mgq8h）：預防消化性潰瘍，尤其ESD/EFTR術后；-黏膜保護劑（如硫糖鋁混懸液）：保護創(chuàng)面，促進愈合；-抗生素（如頭孢呋辛）：僅用于術中穿孔或感染高危者，避免濫用。內鏡隨訪：動態(tài)評估清除效果與黏膜愈合1-術后1周：評估創(chuàng)面愈合情況（有無出血、穿孔、殘留物殘留）；-術后1個月：評估黏膜修復質量，有無瘢痕狹窄、異型增生；-術后3個月、6個月、1年：常規(guī)內鏡隨訪，重點排除原發(fā)病變復發(fā)及新發(fā)殘留。1.隨訪時間點：2-白光內鏡+染色內鏡：觀察黏膜顏色、形態(tài)、pitpattern，判斷有無復發(fā)或殘留；-EUS：對肌層殘留者，術后3個月復查EUS，評估殘留物吸收情況及肌層結構；-病理檢查：對可疑病變（如黏膜粗糙、結節(jié)樣增生）行活檢，明確性質。2.隨訪內容：遠期并發(fā)癥處理1.瘢痕狹窄：-食管ESD后狹窄發(fā)生率約5%-10%，可于術后2周開始球囊擴張（從8mm開始，逐步增加至12-15mm）；-賁門/幽門狹窄可聯(lián)合內鏡下注射肉毒素（20U/點），減少痙攣。2.遲發(fā)性出血：-多發(fā)生于術后3-7天，表現為黑便、血紅蛋白下降；-急診內鏡下止血：腎上腺素生理鹽水注射、鈦夾夾閉、熱凝止血。3.殘留物包裹機化：-若殘留物形成“硬結”，無臨床癥狀，可定期隨訪；-若伴腹痛、腸梗阻，需手術切除或EFTR。07總結：個體化、精準化、規(guī)范化——清除方案的核心思想總結：個體化、精準化、規(guī)范化——清除方案的核心思想

1.個體化評估：通過病史、內鏡、影像學“三維評估”，明確殘留物的性質、部位、風險分層，避免“一刀切”；3.規(guī)范化隨訪：建立“術后1周-1個月-3個月-6個月-1年”的隨訪體系，動態(tài)消化道早癌內鏡治療后標記物殘留的清除，看似“手術收尾”，實則貫穿全程管理理念。本文提出的方案，核心可概括為“三化”：2.精準化操作：根據殘留類型選擇非手術或手術性技術，ESD、EFTR等技術的應用需嚴格把握適應證，平衡“清除效果”與“創(chuàng)傷風險”；01020304總結：個體化、精準化、規(guī)范化——清除方案的核心思想監(jiān)測清除效果與遠期并發(fā)癥，實現“全程管理”。作為消化內鏡醫(yī)師，我們深知：每一次標記物的精準注射，是手術成功的基礎；每一次殘留物的規(guī)范清除，是對患者預后的負責。未來，隨著新型標記物（如可吸收生物膠、納米示蹤劑）的研發(fā)及內鏡技術的進步（如AI輔助識別殘留物），殘留問題將得到更高效、更安全的解決。但無論如何，“以患者為中心”的個體化診療思維，永遠是消化道早癌內鏡治療的靈魂。愿我們共同努力，將標記物殘留的“并發(fā)癥”轉化為“可控環(huán)節(jié)”，讓更多早癌患者通過內鏡治療獲得長期生存與高質量生活。08參考文獻參考文獻[1]FerreiraA,etal.Endoscopicresectionforearlyesophagealcancer:asystematicreview[J].Endoscopy,2021,53(5):478-489.[2]JapaneseGastricCancerAssociation.Japanesegastriccancertreatmentguidelines2018(5thedition)[J].GastricCancer,2021,24(1):1-21.參考文獻[3]WangZ,etal.Clinicalsignificanceofsubmucosalinject