基層三高共管多學科團隊建立與工作流程專家共識2025第一部分

前言一、共識制訂的背景和意義隨著人們生活方式的改變以及老齡化程度的不斷加深，我國高血壓、糖尿病和血脂異常（簡稱“三高”）共病現(xiàn)象愈發(fā)普遍［1］，給患者和醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來沉重負擔?！叭摺弊鳛橄嗷リP(guān)聯(lián)的健康問題，不僅分別是獨立的疾病，更是引發(fā)心肌梗死、卒中等嚴重心腦血管疾?。?5］以及腎臟、肝臟等重要器官損傷［67］的三大關(guān)鍵危險因素。而“三高”并存往往伴隨更顯著的全身慢性炎癥、血管內(nèi)皮功能損傷等病理變化累積［810］，從而加速動脈粥樣硬化進程，使得心腦血管疾病風險呈指數(shù)級上升［23，

1112］。相較于單一危險因素的管理，實行“三高”共管有望提高心腦血管疾病防治的成本效益，近年來被學界廣泛呼吁［1315］。國家衛(wèi)生健康委員會等14部委于2023年10月30日印發(fā)的《健康中國行動—心腦血管疾病防治行動實施方案（2023—2030年）》［16］明確提出，到2030年，建立覆蓋全國的心腦血管疾病綜合防控和早診早治體系，有效控制心腦血管疾病發(fā)病率及危險因素水平上升趨勢。這一方案著重強調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在重大慢性病綜合防治中的關(guān)鍵作用，特別是在“三高”共管和心腦血管疾病同防同治方面，提出了具體的工作要求和方向。然而，我國基層“三高”管理仍面臨知曉率、治療率和控制率均較低的困境，三項指標同時達標率不足10%［1718］。這一現(xiàn)象表明傳統(tǒng)單病種、碎片化管理模式存在局限性：?？漆t(yī)師往往重點關(guān)注單一指標，導致治療策略相互割裂甚至沖突，無法滿足“三高”并存在生活方式干預、用藥管理、風險監(jiān)測等諸多方面的復雜需求。而多學科團隊（multidisciplinaryteam，MDT）模式能夠整合全科、藥學、營養(yǎng)、康復等多學科資源，系統(tǒng)評估患者整體風險并制定協(xié)調(diào)一致的管理方案，從而提升達標率與依從性［1920］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為居民健康的第一道防線，是實施連續(xù)性“三高”共管服務的最佳平臺。將MDT與家庭醫(yī)生簽約服務深度融合，不僅是對現(xiàn)有服務內(nèi)涵的深化拓展，也是應對“三高”共病挑戰(zhàn)的有效措施?；诖?，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會、上海市醫(yī)學會全科醫(yī)學?？品謺?lián)合，邀請來自全國各地全科醫(yī)學、心血管、內(nèi)分泌、臨床藥學、運動康復、臨床營養(yǎng)、精神心理、護理以及公共衛(wèi)生等多個領(lǐng)域?qū)＜?，通過文獻檢索和討論，最終制訂了具有較強實踐可操作性的《基層“三高”共管多學科團隊建立與工作流程專家共識（2025年）》。本共識旨在明確基層“三高”共管MDT的人員配置與職責、運行流程與機制、監(jiān)測與保障體系，從而助力基層“三高”共管服務能力提升，實現(xiàn)心腦血管疾病綜合防治目標。共識使用者和目標人群：本共識主要面向包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）在內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員，旨在為其提供科學、規(guī)范的指導，以提升“三高”共管服務水平。本共識適用于已明確診斷為同時患有高血壓、糖尿病和血脂異常的非妊娠成年“三高”患者，尤其是首次診斷“三高”或“三高”未達標的患者，無論是否存在心、腦、腎、視網(wǎng)膜等常見靶器官損害或其他合并癥。三、共識制訂方法本共識在制訂過程中遵循臨床指南的制訂流程。在項目啟動前，工作組已完成國際實踐指南注冊與透明化平臺的注冊（注冊號：PREPARE2025CN675）。本共識以國內(nèi)外指南/共識為參考，結(jié)合我國基層的臨床實踐經(jīng)驗和研究結(jié)果，并以實用性和可操作性為原則撰寫而成。共識制訂中采用德爾菲法，首先對國內(nèi)外相關(guān)文獻進行檢索、篩選、整理、評價，確定共識中需闡明的問題及推薦方案，然后組織不同領(lǐng)域?qū)＜疫M行多輪討論、審閱，最終修改完善并形成本共識意見，以適應不同地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實踐差異。兩輪德爾菲討論共邀請49位專家參與，其中基層全科醫(yī)生占比44.9%。2輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.68和0.82，表明專家意見一致性程度較強。所有共識意見均遵循推薦意見分級評價、制定和評估（gradesofrecommendationassessment，development，

andevaluation，GRADE）系統(tǒng)［21］，綜合考慮利益平衡、證據(jù)質(zhì)量、價值觀和選擇意愿以及資源配置4個關(guān)鍵因素，分別給出推薦程度和相應證據(jù)等級。

需特別說明的是，本共識未納入“三高”共管的具體臨床路徑及相關(guān)藥物/非藥物治療建議，其目的僅在于指導全科醫(yī)師主導下的MDT建立與工作流程，以期為“三高”患者提供全面、連續(xù)、個性化的健康管理服務。與醫(yī)院專科MDT側(cè)重于疑難和急危重癥的診療決策不同，本共識所構(gòu)建的基層MDT模式更強調(diào)在連續(xù)性、長期性的照護場景中，整合多專業(yè)資源，實施以患者為中心的綜合健康管理。此外，考慮全國各地區(qū)的醫(yī)療資源與服務能力差異，部分存在爭議的問題暫未納入，期待通過基層醫(yī)療機構(gòu)對“三高”共管實踐經(jīng)驗的積累與總結(jié)，進一步完善和更新本共識。第二部分

概述核心要點●高血壓、糖尿病、血脂異常（即“三高”）共病現(xiàn)象較為普遍，且患病率隨年齡上升而增加；“三高”并存會顯著增加心血管事件發(fā)生風險。（1A）●相較于單一疾病的達標管理，有效的“三高”共管能顯著降低主要心血管事件和全因死亡的發(fā)生風險。（1A）●我國基層“三高”管理現(xiàn)狀仍不理想，MDT模式通過整合不同學科的知識和技能，能夠為患者提供規(guī)范化、高質(zhì)量的“三高”共管服務。（1B）一、“三高”共病的流行病學據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2024》［1］報道，我國18歲及以上居民高血壓、糖尿病、血脂異常的患病率分別為31.6%、12.8%、38.1%，且在中老年人群中顯著升高［22］。“三高”共病現(xiàn)象普遍，我國45歲及以上居民“三高”共病率為7.6%，且隨年齡增長而顯著增加，60歲及以上老年人中可達10.0%［2223］。此外，“三高”的聚集和協(xié)同作用，也會加速血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥、動脈粥樣硬化等病理生理過程和靶器官損害，致使心腦血管疾病和死亡的風險成倍增加［23，

1112］。一項中國居民前瞻性隊列研究表明，相較于基線無任何危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、超重/肥胖、吸煙）者，有1項、3項、5項危險因素者的主要心血管事件發(fā)生風險分別增加了184%、271%和1510%［24］。另一項美國高血壓患者隊列研究顯示，合并血脂異常、合并糖尿病和“三高”并存的患者發(fā)生心血管事件的風險分別是單純高血壓患者的1.21倍、2.07倍和2.20倍［25］。這些流行病學證據(jù)共同說明，對“三高”進行割裂的、單一病種的管理，無法有效應對其協(xié)同帶來的倍增風險。因此，從疾病本質(zhì)出發(fā)，“三高”共管是必然選擇。二、“三高”管理現(xiàn)狀大量研究證實，實行“三高”共管能顯著降低心血管事件風險，這也是共管優(yōu)于單病種管理的直接證據(jù)。一項香港地區(qū)大型糖尿病患者回顧性隊列顯示，較血糖、血壓、血脂均未達標的患者，僅血糖達標［糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c）<7.0%］、僅血壓達標［血壓<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）］、僅血脂達標（低密度脂蛋白膽固醇<2.6mmol/L）、血糖和血壓同時達標、血糖和血脂同時達標、血壓和血脂同時達標以及3項均達標的患者其心血管事件發(fā)生風險分別降低了13%、18%、42%、31%、43%、52%和55%［17］。而在美國糖尿病患者中，同樣發(fā)現(xiàn)心血管事件風險的降低幅度與控制達標的危險因素個數(shù)有關(guān)，即1、2和3項危險因素達標的患者其心血管事件風險與三者均未達標者相比分別下降了36%、52%和62%［26］。Steno2研究結(jié)果也證明，通過生活方式干預和使用降壓、降脂及降糖藥物進行更嚴格的“三高”共管，可將糖尿病患者的主要心血管事件發(fā)生風險降低53%［27］；在后續(xù)長期隨訪中，仍然發(fā)現(xiàn)強化干預組的主要終點事件和全因死亡風險均較常規(guī)治療組降低45%［28］。然而，最新流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國基層“三高”管理現(xiàn)狀仍然不理想［1］。最新的“中國居民心血管病及其危險因素監(jiān)測”項目結(jié)果顯示，我國18歲及以上居民高血壓知曉率、治療率、控制率分別為43.3%、38.7%和12.9%；血脂異常知曉率、治療率、控制率分別為11.7%、10.1%和4.8%［1］。另一項全國性調(diào)查結(jié)果則表明，我國居民糖尿病知曉率、治療率、控制率分別為43.3%、49.0%、49.4%［29］。更嚴峻的是，經(jīng)治療能同時實現(xiàn)血壓、血糖、血脂三項達標的患者比例極低，僅占5.6%~9.3%［1718］。這深刻表明，當前分散化、單病種的管理模式存在巨大局限性，無法實現(xiàn)心腦血管疾病風險的綜合控制。因此，為了將循證醫(yī)學的共管效益證據(jù)轉(zhuǎn)化為患者的實際健康結(jié)局，亟須在實踐層面推行“三高”共管理念。三、基層開展“三高”共管面臨的挑戰(zhàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為我國慢性病防治的主戰(zhàn)場，在推行“三高”共管時面臨三重核心挑戰(zhàn)：第一，目前尚缺乏基層“三高”共管相關(guān)的指導性文件，使得系統(tǒng)性培訓難以開展，全科醫(yī)師對最新診療指南和管理策略掌握不足，導致其推薦患者進行“三高”監(jiān)測（尤其是血脂監(jiān)測）的主動性不強，跨學科協(xié)作意識和能力也相對薄弱。這使得管理規(guī)范性欠佳，具體表現(xiàn)對老年患者設(shè)定過于寬松的控制目標，或管理方案缺乏個體化的可執(zhí)行步驟等。第二，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的資源配置存在較大差異，部分機構(gòu)缺乏動態(tài)血壓監(jiān)測［30］、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測［31］、人體成分分析儀等設(shè)備，無法提供新型降壓、降糖、調(diào)脂藥物，如鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（sodiumglucosecotransporter2inhibitor，SGLT2i）、胰高血糖素樣肽1受體激動劑（glucagonlikepeptide1receptoragonist，GLP1RA）等，加之人員配置有限，難以支撐為所有“三高”患者提供高質(zhì)量的個體化管理。第三，大多數(shù)“三高”患者為老年人，其獲取健康信息的渠道有限，信息質(zhì)量也參差不齊，容易導致他們對“三高”管理產(chǎn)生誤解或偏見，且全科醫(yī)師為“三高”患者制訂自我管理方案時，常常忽視個體的社會健康決定因素（socialdeterminantsofhealth，SDoH）、數(shù)字健康決定因素（digitaldeterminantsofhealth，DDoH）［32］以及決策偏好［33］，這也會降低患者的治療依從性和自我管理效能，進而導致疾病控制不佳，病情惡化。綜上所述，傳統(tǒng)的單病種管理模式已難以應對上述復雜挑戰(zhàn)。因此，必須轉(zhuǎn)向MDT這一臨床診療模式。MDT能夠有效整合醫(yī)療資源，彌補單一全科醫(yī)生在知識、技能和時間上的局限，為患者提供全面、連續(xù)、個性化的服務［34］。多項研究表明，MDT模式能夠顯著提高患者的治療依從性和疾病控制率，改善患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，同時也有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務效率和效益，是應對當前“三高”管理挑戰(zhàn)的有效途徑［3540］。第三部分

基層“三高”共管MDT的建立與分工核心要點●基層“三高”共管MDT由核心團隊和拓展團隊組成，核心團隊包括1名首席專家和2~3名接受過相關(guān)培訓的全科醫(yī)師、全科護士；拓展團隊成員需結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部資源和外部資源進行配置，包括臨床藥師、康復醫(yī)師/治療師、營養(yǎng)（醫(yī)）師、心理治療師/精神科醫(yī)師、中醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師以及上級醫(yī)院心血管、內(nèi)分泌等專科醫(yī)師。（1B）●核心團隊應承擔“三高”患者篩選與評估、MDT討論發(fā)起與協(xié)調(diào)、綜合管理方案制定與實施以及隨訪評估等核心管理工作，拓展團隊成員負責從自身專業(yè)出發(fā)，提供必要的支持協(xié)助。（1B）●核心團隊成員可通過持續(xù)接受“三高”共管相關(guān)培訓，實現(xiàn)“一專多能”，以便在必要時承擔部分拓展團隊成員的角色與職責。（1C）一、團隊組建基層“三高”MDT可由核心團隊和拓展團隊組成。MDT成員應具備中、高級職稱且工作經(jīng)驗豐富，積極主動參與MDT各項活動，承諾按時定期參與MDT討論，且遵守團隊的各項制度。因此，MDT成員應相對固定，同時應備有與拓展團隊固定成員相當資質(zhì)和能力的應急人員補缺［4142］。（一）核心團隊即基本配置人員，可基于現(xiàn)有的家庭醫(yī)生團隊構(gòu)建，實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務與“三高”共管服務的有機整合與延伸拓展。核心團隊應由一名具備副主任醫(yī)師及以上職稱或10年及以上臨床工作經(jīng)驗的全科醫(yī)師作為MDT首席專家（比如由家庭醫(yī)生團隊長擔任），同時包括2~3名接受過“三高”管理相關(guān)培訓的全科醫(yī)師、全科護士。這種整合模式有利于節(jié)約人力資源，避免重復建設(shè)，確保為簽約居民提供連續(xù)、協(xié)同的健康管理服務。（二）拓展團隊即建議配置人員，可包括具備中級及以上職稱或5年及以上工作經(jīng)驗的臨床藥師、康復醫(yī)師/治療師、營養(yǎng)（醫(yī)）師、心理治療師/精神科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師以及上級醫(yī)院心血管、內(nèi)分泌專科醫(yī)師等。在資源受限的地區(qū)，拓展團隊的資質(zhì)要求可放寬至具備3年及以上工作經(jīng)驗的初級職稱人員，且需接受過“三高”管理相關(guān)培訓。條件有限的基層醫(yī)療機構(gòu)可依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體，共享其多學科專家資源，并通過遠程會診、定期巡診等方式獲得技術(shù)支持。拓展團隊的人員配置和參與MDT討論的方式（線上/線下），需結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部資源和外部資源具體評估。根據(jù)機構(gòu)服務人口的規(guī)模，社區(qū)衛(wèi)生服務中心建議至少配置1名臨床藥師和1名（兼職）康復醫(yī)師/治療師或營養(yǎng)師，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可與縣域醫(yī)共體中心醫(yī)院共享臨床藥師、康復醫(yī)師/治療師和/或（兼職）營養(yǎng)師。必要時，還可邀請上級醫(yī)院腎臟科、神經(jīng)科、呼吸科、消化科、風濕免疫科、骨科、眼科、影像科、精神心理科、中醫(yī)科等其他專科醫(yī)師以及社區(qū)工作者，共同協(xié)作“三高”患者的管理方案制定與實施［4346］。二、職責分工對于資源較好的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務中心），核心團隊和拓展團隊成員的職責分工如下。（一）MDT首席專家負責團隊的整體協(xié)調(diào)和管理，制定MDT案例討論會議程，組織和主持MDT活動，并最終審定“三高”患者的綜合管理方案；同時，應與上級醫(yī)院專科醫(yī)師保持密切聯(lián)系，必要時安排患者轉(zhuǎn)診，確?；颊咴诓煌t(yī)療層級之間得到連續(xù)的醫(yī)療服務。為提升核心團隊成員的整體能力和工作效能，首席專家還需定期組織團隊成員進行專業(yè)培訓。培訓內(nèi)容應涵蓋“三高”共管相關(guān)最新指南、診療技術(shù)、團隊協(xié)作技巧等內(nèi)容，確保成員知識與技能的持續(xù)更新。（二）全科醫(yī)師:負責“三高”患者的篩選與評估，確定是否需要發(fā)起MDT案例討論，經(jīng)首席專家審批通過后，需完成患者資料的提前準備工作；協(xié)助首席專家進行MDT活動的組織和協(xié)調(diào)工作，整理多學科討論意見，并在首席專家指導下制定“三高”患者綜合管理方案；與患者及家屬進行充分溝通，在全科護士以及MDT其他成員協(xié)作下確保方案的實施；定期隨訪患者，并對治療效果和患者體驗進行評估，以便及時調(diào)整綜合管理方案，確?！叭摺边_標管理目標的實現(xiàn)。此外，在部分拓展團隊人員無法出席時，可同時作為討論專家參與MDT討論。（三）全科護士負責“三高”患者的日常護理和健康教育，提高患者的自我管理能力；建立和執(zhí)行患者的隨訪計劃，協(xié)助全科醫(yī)師監(jiān)督和評估患者對綜合管理方案的執(zhí)行情況，并及時向首席專家、全科醫(yī)師以及MDT其他成員反饋患者的病情變化，確保治療的安全性和有效性［47］。必要時，接受相應規(guī)范化培訓的全科護士也可承擔拓展團隊成員對患者的健康指導和隨訪評估工作。（四）康復醫(yī)師/治療師負責評估“三高”患者的運動風險［48］，并根據(jù)體適能測評（如有條件，建議進行心肺運動試驗）及患者的一般情況、運動習慣、血壓、血糖控制情況等，確定運動目標；制定與臨床治療方案相結(jié)合的個性化運動處方，指導患者執(zhí)行具體的居家運動訓練計劃，并告知其運動中的注意事項，如有條件可通過可穿戴設(shè)備及信息化技術(shù)，幫助患者進行運動情況自我監(jiān)測；定期評估訓練效果，根據(jù)患者病情變化，與全科醫(yī)師協(xié)作進行管理方案的動態(tài)調(diào)整。（五）臨床藥師參與“三高”患者的藥物治療管理，負責審核現(xiàn)有處方以及新開具處方的合理性，及時發(fā)現(xiàn)和解決潛在的藥物相互作用問題，確保用藥安全；為患者提供用藥咨詢服務，提高患者的用藥依從性，同時跟蹤患者的用藥情況，以協(xié)助識別可能出現(xiàn)的不良反應［49］。（六）營養(yǎng)（醫(yī)）師根據(jù)“三高”患者的病情、生活方式、肥胖情況和營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)治療計劃；定期根據(jù)患者的飲食日志，評估營養(yǎng)計劃的執(zhí)行情況，并結(jié)合其他隨訪監(jiān)測結(jié)果進行調(diào)整；同時開展營養(yǎng)知識宣傳教育活動，提高患者對合理飲食的認識。（七）心理治療師/精神科醫(yī)師負責開展心理健康教育和團體心理輔導活動，協(xié)助改善醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通，提高患者的治療依從性；對有需要的“三高”患者進行心理評估，幫助患者應對疾病帶來的心理壓力，進行情緒調(diào)適，為明確診斷精神障礙的患者，提供必要的心理治療或開具藥品處方。（八）中醫(yī)師基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，通過望聞問切（如舌象、脈象）對患者進行辨證，結(jié)合西醫(yī)檢查檢驗結(jié)果以及中醫(yī)藥循證證據(jù)推薦，制定個體化中藥方劑或提供非藥物療法（如針灸、推拿、中醫(yī)功法），與其他西醫(yī)專家共同協(xié)作，確保中西醫(yī)優(yōu)勢互補，避免未經(jīng)驗證的療法或過度推薦中藥注射劑，并負責方案執(zhí)行與隨訪階段的中醫(yī)（藥）療法實施，參與長期藥學監(jiān)護。（九）上級醫(yī)院心血管、內(nèi)分泌?？漆t(yī)師負責參與復雜病例的MDT會診，提供?？圃\療建議；必要時接收基層轉(zhuǎn)診的患者，提供專科診療服務；為全科醫(yī)師提供專業(yè)培訓和技術(shù)支持，提升基層“三高”共管服務能力。（十）上級醫(yī)院其他專科醫(yī)師根據(jù)患者的具體病情和需求，參與“三高”患者的管理方案制定與實施；必要時接收基層轉(zhuǎn)診的患者，提供?？圃\療服務。（十一）公共衛(wèi)生醫(yī)師負責收集和分析“三高”患者的健康數(shù)據(jù)，參與基層健康教育計劃的制定與實施，同時評估轄區(qū)內(nèi)“三高”流行趨勢和MDT模式實施效果，為MDT模式的策略優(yōu)化提供依據(jù)。（十二）社區(qū)工作者協(xié)助多學科團隊開展基層健康教育、患者隨訪，并對基層資源進行整合與利用，為“三高”患者提供社會支持，幫助患者更好執(zhí)行自我管理。

此外，對于內(nèi)部人員配置不足或外部資源有限的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下屬村衛(wèi)生室），核心團隊成員可通過接受心血管、內(nèi)分泌、臨床藥學、運動康復、臨床營養(yǎng)、精神心理等“三高”共管相關(guān)的規(guī)范化培訓，逐步實現(xiàn)“一專多能”，以便在必要時承擔部分拓展團隊成員的角色與職責。第四部分

基層“三高”共管MDT工作流程核心要點●基層“三高”共管MDT團隊的工作流程主要包括患者篩選與MDT討論發(fā)起、案例資料準備、定期討論會議、醫(yī)患溝通與共同決策、方案執(zhí)行與隨訪評估5個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（1B）●對于明確診斷“三高”并存的患者，全科醫(yī)師應根據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險評估和分層結(jié)果，確定控制目標值以及當前達標管理情況，從而判斷是否需要發(fā)起MDT討論。（1A)●MDT團隊成員應協(xié)作完成案例資料的準備，包括病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查結(jié)果以及結(jié)構(gòu)化問卷量表評估。（1A）●MDT定期討論會議應制度化，包括固定的會議形式、運行條件、會前準備、討論流程和方案形成，確保多學科協(xié)作的有效性。（1A）●醫(yī)患溝通與共同決策是MDT工作流程的重要組成部分，全科醫(yī)師需向患者及家屬清晰解釋病情和綜合管理方案，并尊重患者意愿制定具體可執(zhí)行的自我管理計劃。（1A）●方案執(zhí)行與隨訪評估需明確各團隊成員的分工與職責，定期監(jiān)測患者的治療效果和病情變化，必要時調(diào)整治療方案。（1A）一、患者篩選與MDT討論發(fā)起全科醫(yī)師應首先篩查并檢出高血壓、2型糖尿病和血脂異常的患者，確定是否為“三高”并存。對于明確診斷“三高”并存的患者，應進行動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）風險評估和分層，確立適合患者的血壓、血糖和血脂控制目標值，進而評估是否需要發(fā)起MDT討論。（一）“三高”診斷標準

指南推薦的“三高”診斷標準（二）ASCVD風險評估與分層本共識采用《中國血脂管理指南（2023年）》［53］推薦的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風險評估流程圖”進行ASCVD風險評估和危險分層。ASCVD發(fā)病風險不僅用于確定血脂控制目標值，同樣將作為MDT討論期間制訂綜合管理計劃以及與患者進行風險溝通和共同決策的重要依據(jù)。

（三）“三高”的控制目標值綜合國內(nèi)外高血壓、2型糖尿病和血脂異常防治指南及共識［1315，

5055］的推薦，本共識將“三高”患者血壓、血糖和血脂控制目標值總結(jié)如表3所示，同時建議所有“三高”患者的體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）和腰圍保持在正常水平，以降低肥胖對代謝健康的不利影響。在臨床實踐中，全科醫(yī)師還需綜合考慮患者的年齡、意愿、預期壽命、病程長短、有無并發(fā)癥和治療反應等因素，遵循個體化原則來確定這些指標的目標值，并據(jù)此設(shè)定“三高”共管的近期和遠期目標，以及需要患者自身完成的管理內(nèi)容。例如，對于部分耐受的年輕“三高”患者采取更加嚴格的強化降壓措施，將目標血壓控制在120/80mmHg以下［5657］；對于高齡、低血糖高風險、病程較長、有嚴重并發(fā)癥或合并癥的患者，采取相對寬松的血糖控制目標HbA1c可放寬至<8%［58］。（四）轉(zhuǎn)診與發(fā)起MDT討論在篩查階段，對于符合轉(zhuǎn)診建議［5962］（分為普通轉(zhuǎn)診和緊急轉(zhuǎn)診）的“三高”患者應首先考慮轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院?？铺幚?，轉(zhuǎn)診建議見表4。?？漆t(yī)師需在患者轉(zhuǎn)診后72h內(nèi)反饋初步診療意見。待“三高”患者病情平穩(wěn)并下轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)后，由全科醫(yī)師全程跟進，負責將上級醫(yī)院?？品桨皋D(zhuǎn)化為基層可執(zhí)行的詳細治療方案，并重新評估是否需要發(fā)起MDT討論。對于無需轉(zhuǎn)診的“三高”患者，應根據(jù)他們的控制目標值，評估“三高”達標管理情況。如滿足以下任一條件，全科醫(yī)師應考慮為該患者發(fā)起MDT案例討論。（1）首次診斷“三高”并存且難以確定治療方案者。（2）血糖、血壓、血脂三者任意1項長期（≥3個月）藥物治療不達標者。（3）采用生活方式干預3個月，體重減輕<5%或呈進行性增加，或血壓、血糖、血脂未改善，需接受藥物治療者。（4）生活方式干預或藥物治療依從性不佳者。二、案例資料準備經(jīng)首席專家同意“三高”患者入選MDT案例討論后，全科醫(yī)師還需在全科護士以及其他MDT成員的協(xié)助下進行全面細致的資料收集，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查結(jié)果，從而建立患者檔案，以便記錄患者的治療過程及隨訪情況，確保患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整性和連續(xù)性。在完成案例資料準備后，全科醫(yī)師應盡量使用統(tǒng)一病例匯報的PPT模版，整理匯報內(nèi)容。為避免過度形式化影響可行性，MDT討論形式可根據(jù)機構(gòu)實際情況和患者病情靈活安排。有條件的機構(gòu)可組織正式MDT會議，制作病例匯報材料；條件有限的機構(gòu)可采用簡易討論形式，由核心團隊與相關(guān)拓展團隊成員進行重點討論，確保關(guān)鍵問題得到多學科評估。（一）病史采集1.既往“三高”相關(guān)病史：包括病程、藥物/非藥物治療經(jīng)過、心血管疾病史及并發(fā)癥情況，有無可能引起“三高”的疾病史、藥物史。2.家族史：即有無高血壓、2型糖尿病、血脂異常、心血管疾病等家族史。3.個人史：主要為生活方式調(diào)查，包括飲食習慣（如高鹽、高糖、高脂飲食，有無暴飲暴食）、體力活動水平、睡眠質(zhì)量、工作性質(zhì)及工作強度、吸煙史（如吸煙量）、飲酒史等。其中，飲酒者還應根據(jù)飲酒類型、飲酒量和頻率，計算1周內(nèi)平均每天的酒精攝入量，參照《中國居民膳食指南（2022）》［63］的推薦標準（日均酒精攝入量超過15g）區(qū)分是否過度飲酒；當前或既往吸煙者還可通過計算吸煙指數(shù)評估個體吸煙危害程度，其定義為每天吸煙的支數(shù)與吸煙年數(shù)的乘積，單位為“年支”。（二）體格檢查1.人體測量學指標及相關(guān)指標：包括身高、體重、腰圍［53］、臀圍，并計算BMI、腰臀比等。2.“三高”與肥胖癥相關(guān)體征：包括測量患者的血壓、脈率，聽診注意心臟心音、心率和心律以及有無血管雜音，重點檢查有無水腫、四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征異常、皮膚或肌腱黃色瘤以及跟腱增厚等。（三）實驗室檢查1.基本項目（基層醫(yī)療機構(gòu)應具備）：外周血常規(guī)、血糖（空腹血糖、HbA1c）、血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）、肝功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、間接膽紅素）、腎功能（血尿酸、尿素氮、血肌酐）、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐值（urinaryalbumintocreatinineratio，UACR），并根據(jù)血肌酐計算估算的腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）以評估慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）進展［6465］。2.建議項目（條件好的基層醫(yī)療機構(gòu)建議完善）：載脂蛋白（Apo）A1、ApoB［66］、脂蛋白a［67］等血脂指標，超敏C反應蛋白（hypersensitiveCreactiveprotein，hsCRP）［68］、胰島功能、酮體、甲狀腺功能（促甲狀腺激素及游離甲狀腺素水平）、血電解質(zhì)（鉀、鈉）等。（四）輔助檢查1.基本項目：十二導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、頸部血管超聲、腹部（肝臟）超聲、眼底檢查、周圍神經(jīng)病變篩查以及X線胸片等。2.

建議項目（條件好的基層醫(yī)療機構(gòu)建議完善）：動態(tài)血壓監(jiān)測［69］、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測［70］、人體成分分析（生物電阻抗法）、便攜式睡眠監(jiān)測、下肢血管超聲、腎動脈超聲、肝臟瞬時彈性成像、踝臂指數(shù)、腹部（肝臟）CT或MRI檢查等。（五）其他評估建議由接受規(guī)范化培訓的全科護士或臨床藥師、康復醫(yī)師/治療師、營養(yǎng)（醫(yī)）師、心理治療師/精神科醫(yī)師等專業(yè)人員，對“三高”患者采用經(jīng)驗證的結(jié)構(gòu)化問卷量表進行補充評估，以全面衡量患者的心血管代謝風險和自我管理能力［7172］，詳見表5［7380］。此外，受限于調(diào)查者經(jīng)驗、受試者負擔及配合度［81］，僅建議在有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，由經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)（醫(yī)）師或全科護士采用簡化膳食頻率問卷或24h膳食回顧法［82］，量化評估“三高”患者的膳食健康程度（包括飲食習慣和營養(yǎng)攝入情況），即對終止高血壓飲食（dietaryapproachestostophypertension，DASH）［83］或中國心臟健康飲食［84］等推薦膳食模式的依從性，以支持后續(xù)醫(yī)患共同決策以及營養(yǎng)治療計劃執(zhí)行情況的評估。三、定期MDT討論會議（一）會議制度1.會議形式：MDT討論會議可采用線下或線下線上相結(jié)合的形式。線下線上形式適用于遠程會診、聯(lián)合門診、移動查房和教學培訓等多種場景［85］，有助于整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，減少不必要的病例轉(zhuǎn)診，提高就診效率，同時降低線下就醫(yī)的感染風險，提升患者滿意度［86］。2.運行條件：MDT討論會議應在固定時間（至少每月1次）、固定地點（具備容納MDT成員參加學習的足夠空間）進行。如確需采用線上線下相結(jié)合的形式，則應通過固定且具備數(shù)據(jù)安全傳輸資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)平臺進行［87］。（二）會議流程1.會前準備：根據(jù)入選病例數(shù)量和討論目的，首席專家應確定討論病例的順序，聯(lián)系需出席MDT討論的拓展團隊成員，并告知會議時間和形式。會議由首席專家負責組織和主持，提前制定詳細的議程，并將相關(guān)病例資料提前發(fā)送給MDT成員。2.MDT討論（1）主管醫(yī)師（全科醫(yī)師）進行詳細病例匯報，涵蓋病史、診斷、治療經(jīng)過及當前病情，明確討論目的，如調(diào)整治療方案、改善患者依從性等，并說明患者的ASCVD風險、療效期望、經(jīng)濟狀況。（2）首席專家補充病例關(guān)鍵信息，總結(jié)病歷摘要，提出當前診療中存在的難點，明確本次討論的要點及需重點咨詢的學科。（3）?？漆t(yī)師基于病史及檢查結(jié)果，結(jié)合循證醫(yī)學證據(jù)和經(jīng)驗，提供?？圃\治意見，尤其在藥物治療方面給予個體化推薦。（4）臨床藥師負責審核處方的合理性和安全性，給予患者用藥的個體化指導，提高患者對藥物的接受度和依從性，必要時還可進行治療藥物監(jiān)測以提高療效和降低不良反應。（5）營養(yǎng)（醫(yī)）師負責采用24h個人飲食記錄［74］和主觀全面營養(yǎng)評估（SGA）［88］，更全面地評估患者營養(yǎng)狀況（營養(yǎng)攝入、營養(yǎng)素缺乏、代謝功能），并根據(jù)患者飲食習慣偏好，形成具體的營養(yǎng)治療方案和飲食營養(yǎng)建議。（6）康復醫(yī)師/治療師全面評估患者運動風險（運動中心血管事件風險、運動損傷風險、運動性病癥風險）［48］，結(jié)合患者運動能力、既往運動水平和偏好，制定針對性的運動處方和訓練計劃；對于運動中心血管事件風險高的患者，應提醒其在運動前完善必要的輔助檢查，或轉(zhuǎn)診至心血管專科進一步評估。（7）心理治療師/精神科醫(yī)師評估患者心理健康狀態(tài)，提供心身醫(yī)學專業(yè)意見，幫助患者應對疾病相關(guān)心理壓力，對于明確診斷合并精神障礙的患者給予規(guī)范的診療服務。（8）中醫(yī)師負責進行體質(zhì)辨識，結(jié)合中醫(yī)舌脈象分析，提供中藥調(diào)理及非藥物療法（如針灸、推拿、中醫(yī)功法）建議。（9）全科護士需全程參加MDT討論會議，在線下協(xié)助或替代MDT拓展團隊成員完成對患者的評估工作，并協(xié)助全科醫(yī)師完成會議記錄。會議記錄應詳細包括會議時間、地點、參會人員、討論病例、各成員意見、最終診療計劃等關(guān)鍵信息，并在會議結(jié)束后48h內(nèi)完成整理，及時發(fā)送給所有參會人員，以確保信息的及時性和準確性。3.方案形成：首席專家歸納多學科討論意見，制訂綜合管理方案，包括藥物治療調(diào)整、飲食營養(yǎng)建議、康復訓練計劃、心理干預措施等關(guān)鍵內(nèi)容，確保方案全面、個性化且可執(zhí)行，并明確各MDT成員后續(xù)的職責與分工。四、醫(yī)患溝通與共同決策（一）方案溝通解釋全科醫(yī)師需向患者及家屬詳細解釋病情、診斷結(jié)果、ASCVD風險及綜合管理方案，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語。詳細說明血壓/血糖自我監(jiān)測的時間與次數(shù)、藥物治療的劑量與使用方法、飲食管理措施、運動訓練要求及心理支持方式等。鼓勵患者及家屬提出問題，并給予清晰解答，確保他們理解方案的必要性與合理性。必要時，邀請MDT團隊成員參與溝通。營養(yǎng)（醫(yī)）師詳細說明營養(yǎng)治療和飲食計劃及其預期效果，康復醫(yī)師介紹運動處方實施方法與注意事項，心理治療師/精神科醫(yī)師闡述心理支持措施。團隊成員協(xié)同全科醫(yī)師，全方位解答患者疑問，增強患者對方案的信任度與接受度。（二）醫(yī)患共同決策全科醫(yī)師需尊重患者及家屬的意愿和偏好，與他們共同制定詳細的自我管理計劃［89］。計劃應具體到每日的飲食、運動、服藥及監(jiān)測安排，并根據(jù)患者反饋靈活調(diào)整，確保計劃的可行性與可持續(xù)性。例如，對于工作繁忙的上班族高血壓患者，可推薦簡單易操作的健康飲食搭配，指導其學會記錄飲食日記，并安排其在工作日午休時間進行散步或簡單拉伸運動，可使用手機計步器的步數(shù)記錄簡易評估自身運動量；對于超重和肥胖患者在控制膳食總能量基礎(chǔ)上調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，而消瘦和營養(yǎng)不良患者可提高總能量、增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，必要時給予口服營養(yǎng)補充（oralnutritionalsupplements，ONS）；對于低教育程度、低健康素養(yǎng)或存在聽力下降的患者，建議使用可視化工具包，以指導患者執(zhí)行營養(yǎng)、運動以及藥物治療計劃。根據(jù)方案溝通中識別的行為改變障礙因素和促進因素［9094］，全科醫(yī)師可參照能力機會動機行為模型（capabilityopportunitymotivationbehaviormodel，COMB）［95］和詢問評估咨詢同意協(xié)助模型（assess，advise，agree，assistandarrangemodel，5As）［96］，選擇適宜的行為干預技術(shù)（behaviorchangetechniques，BCTs）［9798］并確定以人為本的患者自我管理教育和支持（selfmanagementeducationandsupport，SMES）策略［91］，從而制訂具體化、可測量、可實現(xiàn)但有挑戰(zhàn)的行為改變目標和實施計劃［99100］。此過程中，MDT成員共同協(xié)助患者完善自我管理計劃，確保計劃全面且個性化，滿足患者的需求，提升依從性和疾病管理效果，使患者形成并維持良好的行為與生活方式［101102］，以改善其心血管代謝風險［103］。五、方案執(zhí)行與隨訪評估（一）方案執(zhí)行由全科醫(yī)師和護士負責方案執(zhí)行階段的隨訪評估工作，其他MDT成員提供協(xié)助，具體分工如下。1.全科醫(yī)師依據(jù)MDT團隊制定的綜合管理方案，指導患者執(zhí)行自我管理計劃，涵蓋藥物治療、生活方式干預和心理支持等方面；根據(jù)全科護士以及其他MDT成員的評估反饋信息，以及血壓、血糖、血脂控制情況，及時調(diào)整藥物劑量或更換藥物種類，確保治療效果。2.全科護士負責健康教育和隨訪計劃的執(zhí)行，定期評估患者的治療依從性，跟蹤患者的治療反應和病情變化，并將信息及時反饋給全科醫(yī)師以及其他MDT成員。3.臨床藥師定期與患者溝通，提供藥物使用的具體指導并答疑，必要時進行治療藥物監(jiān)測，確保藥物療效和安全性。4.營養(yǎng)（醫(yī)）師通過患者的飲食日記，評估其營養(yǎng)治療計劃執(zhí)行情況，為患者執(zhí)行計劃過程中所遇到的問題提供解決方案，并根據(jù)反饋調(diào)整營養(yǎng)治療計劃。5.康復醫(yī)師定期評估患者的運動計劃執(zhí)行情況，注意追蹤患者的體重改變情況以及運動前中后血壓、血糖的控制情況，結(jié)合患者運動中的心率變化及主觀疲勞程度，動態(tài)調(diào)整運動計劃，確保運動訓練的安全性和有效性。6.精神科醫(yī)師/心理治療師定期與患者及其家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)，提供必要的心理支持和干預，幫助患者應對心理壓力。7.中醫(yī)師定期評估中醫(yī)輔助治療療效，基于辨證論治原則，及時調(diào)整治療方案。針對MDT管理效果不佳或方案依從性差的患者，應由全科醫(yī)師首先評估是否需要緊急轉(zhuǎn)診。若無需緊急轉(zhuǎn)診，則應在下次召開MDT會議時，討論是否需要調(diào)整管理方案或上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院接受?？浦委?。對于上轉(zhuǎn)患者，應由全科醫(yī)師全程跟進，并在其病情平穩(wěn)并下轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)后，結(jié)合專科醫(yī)師提供的診療意見，重新評估是否需要發(fā)起MDT討論以制訂新的綜合管理方案。（二）隨訪評估評估內(nèi)容主要包括患者的治療效果、藥物不良反應、方案執(zhí)行情況、靶器官損害與并發(fā)癥等。如“三高”患者病情穩(wěn)定，無需調(diào)整管理方案或上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院接受專科治療，其隨訪評估頻率信息見表6，直至下一年度重新進行ASCVD風險評估。后續(xù)可根據(jù)患者的ASCVD風險變化和病情穩(wěn)定程度，調(diào)整隨訪頻率，即病情穩(wěn)定者可調(diào)整為3~6個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定者維持原頻率或適當增加隨訪次數(shù)。具體隨訪內(nèi)容也可根據(jù)患者實際情況適當簡化。

第五部分

基層“三高”共管MDT工作實施效果評價核心要點●從指南治療規(guī)范性、MDT質(zhì)量和有效性、“三高”達標管理率和并發(fā)癥發(fā)生率、患者治療依從性和自我管理能力、醫(yī)療服務滿意度5個維度評估“三高”共管MDT的實施效果。（1A）●基于實施效果與反饋問題，結(jié)合PDCA循環(huán)，制定并執(zhí)行具體改進計劃，確?！叭摺惫补躆DT服務質(zhì)量和管理水平的持續(xù)提升。（1B）為確?！叭摺惫补躆DT工作模式的有效運行和持續(xù)改進，MDT團隊還需從以下5個維度評估MDT模式的實施效果。一、指南治療規(guī)范性在經(jīng)MDT工作模式診療前后審查患者的治療方案，重點評估藥物選擇、劑量調(diào)整、生活方式干預措施等方面是否符合最新臨床指南和專家共識。例如，是否優(yōu)先使用推薦的具有心腎保護作用的降壓藥（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）以及新型降糖藥（如SGLT2i、GLP1RA）；是否根據(jù)血壓、血糖、血脂、BMI水平和患者特點，合理調(diào)整藥物治療和生活方式管理方案。對于不符合指南推薦的治療方案，由首席專家進行調(diào)整，并匯總常見問題以指導后續(xù)培訓。二、MDT工作模式的質(zhì)量和有效性英國國家癌癥行動小組（NationalCancerActionTeam，NCAT）提出，有效的MDT工作模式應在團隊協(xié)作、基礎(chǔ)設(shè)施、會議組織和后勤保障、以患者為中心的臨床決策、團隊治理5個領(lǐng)域表現(xiàn)出色［104］。Taylor等［105］開發(fā)的TEAM（TeamEvaluationandAssessmentMeasure）工具，是目前唯一涵蓋全部MDT工作模式質(zhì)量評估清單的工具，可作為評估MDT工作模式質(zhì)量和有效性的有力工具［104，

106］。三、“三高”達標管理率和并發(fā)癥發(fā)生率公共衛(wèi)生醫(yī)師應定期收集和分析患者的實驗室檢查結(jié)果、隨訪記錄等數(shù)據(jù)，依據(jù)表3所示的控制目標值，評估血壓、血糖、血脂的達標管理情況，即“三高”達標管理率。達標率計算推薦采用“年度達標率”，即統(tǒng)計年度內(nèi)最后一次隨訪時各項指標達標情況，有條件者可計算“時段達標率”（如月度、季度）或達標時間百分比等。同時，識別患者的靶器官損害與并發(fā)癥進展，以估計“三高”共管MDT工作模式對并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為MDT模式的實施效果提供數(shù)據(jù)支持。四、患者治療依從性和自我管理能力通過定期對患者的隨訪監(jiān)測數(shù)據(jù)，評估患者的治療依從性和自我管理能力。治療依從性包括用藥依從性和生活方式干預執(zhí)行兩個部分，前者采用普適性藥物依從性量表（GMAS）［80］進行評價；后者由營養(yǎng)（醫(yī)）師和康復醫(yī)師/治療師分別對患者營養(yǎng)治療計劃、運動計劃的執(zhí)行情況進行評價?；颊叩淖晕夜芾砟芰Σ捎寐圆∽晕夜芾硌芯繙y量表（CDSMS）［82］進行評價。五、醫(yī)療服務滿意度為全面收集“三高”患者對MDT診療服務的滿意度，公共衛(wèi)生醫(yī)師應在使用中文版初級保健評估工具成人簡易版（PCATAS）［107］進行定量調(diào)查的基礎(chǔ)上，開展目的性抽樣并組織部分患者開展焦點小組討論。重點關(guān)注患者對MDT工作流程中醫(yī)患溝通與共同決策、方案執(zhí)行與隨訪評估等方面的滿意度。公共衛(wèi)生醫(yī)師需及時整理“三高”共管MDT模式的實施效果與困難問題，并反饋至工作群或管理平臺?；赑DCA循環(huán)，核心團隊應制訂具體改進計劃，明確目標、措施和責任人，并由專人負責落實與定期檢查，確保服務質(zhì)量與管理水平提升；同時，定期收集典型案例，記錄患者病情、治療過程及效果，形成并更新案例分析庫，以便成員學習和保持內(nèi)容時效性。此外，有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還可開展衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，從成本效用分析（如質(zhì)量調(diào)整壽命年）、成本效益分析（投入產(chǎn)出比）和成本效果分析（單位效果成本）等角度評估MDT模式的經(jīng)濟性，以期為后續(xù)資源配置和政策制定提供依據(jù)。第六部分

基層“三高”共管MDT工作支撐保障措施核心要點●為確保MDT工作模式高效運行，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需在設(shè)備藥品配置、信息技術(shù)支持、團隊能力建設(shè)、績效獎勵制度和社區(qū)支持環(huán)境等方面提供全面支撐保障。（1C）為確保MDT工作模式高效運行，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還應在以下方