醫(yī)院醫(yī)患協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因身體不適前往甲方處就醫(yī)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.診斷與治療甲方將根據(jù)乙方的病情，運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療知識和技能，對乙方進(jìn)行全面的檢查、診斷，并提供相應(yīng)的治療方案。具體的檢查項(xiàng)目包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目]，治療方法將依據(jù)乙方的病情及身體狀況，由甲方專業(yè)醫(yī)生確定，可能涉及藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等[詳細(xì)說明可能的治療方式]。2.醫(yī)療服務(wù)期限自本協(xié)議簽訂之日起，至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且甲方完成全部應(yīng)盡的診療義務(wù)為止。預(yù)計本次醫(yī)療服務(wù)的周期為[預(yù)估的服務(wù)周期時長]，但實(shí)際服務(wù)期限將根據(jù)乙方的病情變化及治療進(jìn)展確定。3.醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)乙方在甲方醫(yī)院內(nèi)接受各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，具體地點(diǎn)為[詳細(xì)說明各個診療科室及病房的位置]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的診療計劃和方案。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院的規(guī)定，收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)當(dāng)配備合格的醫(yī)務(wù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。應(yīng)當(dāng)向乙方說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)當(dāng)及時向乙方說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向乙方說明的，應(yīng)當(dāng)向乙方的近親屬說明，并取得其書面同意。應(yīng)當(dāng)妥善保管乙方的病歷資料，包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等，保證病歷資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及醫(yī)療風(fēng)險。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。有權(quán)拒絕甲方不合理的醫(yī)療要求和收費(fèi)。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診療工作。應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動，不得干擾醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方本次醫(yī)療服務(wù)所需的費(fèi)用包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，具體費(fèi)用明細(xì)如下：掛號費(fèi)：[X]元檢查費(fèi)：[各項(xiàng)檢查費(fèi)用明細(xì)及金額]治療費(fèi)：[各項(xiàng)治療費(fèi)用明細(xì)及金額]藥費(fèi)：[藥品名稱及金額]住院費(fèi)：[住院期間每日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及總天數(shù)，計算出住院費(fèi)金額]其他費(fèi)用：[如有其他雜項(xiàng)費(fèi)用，詳細(xì)列出并說明金額]預(yù)計總費(fèi)用：[各項(xiàng)費(fèi)用相加得出的預(yù)計總金額]2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時間節(jié)點(diǎn)，如就診時、治療過程中按階段支付、出院時等]按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等[列舉可接受的支付方式]。若乙方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、醫(yī)療風(fēng)險告知與知情同意1.風(fēng)險告知內(nèi)容甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)當(dāng)向乙方充分說明以下醫(yī)療風(fēng)險：診斷風(fēng)險：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，目前可能存在診斷不準(zhǔn)確的情況，導(dǎo)致后續(xù)治療方案出現(xiàn)偏差。治療風(fēng)險：任何治療方法都可能存在一定的并發(fā)癥、不良反應(yīng)或意外情況，如手術(shù)可能出現(xiàn)出血、感染、麻醉意外等；藥物治療可能出現(xiàn)藥物過敏、副作用等。病情變化風(fēng)險：乙方的病情可能在治療過程中發(fā)生變化，導(dǎo)致原治療方案需要調(diào)整或出現(xiàn)新的治療風(fēng)險。其他風(fēng)險：[根據(jù)具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，補(bǔ)充可能存在的其他風(fēng)險]2.知情同意程序甲方在向乙方說明醫(yī)療風(fēng)險后，應(yīng)當(dāng)取得乙方或其近親屬的書面同意。同意書應(yīng)包含醫(yī)療風(fēng)險的詳細(xì)內(nèi)容、乙方或其近親屬對風(fēng)險的理解以及愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的聲明。書面同意書作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。五、保密條款1.保密信息范圍雙方應(yīng)對在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。保密信息包括但不限于乙方的病歷資料、個人信息、病情信息，甲方的醫(yī)療技術(shù)、管理信息、內(nèi)部運(yùn)營情況等。2.保密義務(wù)未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。雙方應(yīng)采取合理的保密措施，防止保密信息的泄露。在本協(xié)議終止或解除后，雙方仍應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)，直至保密信息不再具有保密價值。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國家法律法規(guī)及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等；造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的保密信息，給乙方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定，但最低不低于[具體賠償金額下限]元。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知甲方病情相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任，包括但不限于支付額外的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因誤診誤治而遭受的損失等。若乙方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體逾期天數(shù)]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方的保密信息，給甲方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)甲方的實(shí)際損失確定，但最低不低于[具體賠償金額下限]元。七、爭議解決1.協(xié)商解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在[具體協(xié)商期限，如15日]內(nèi)進(jìn)行，雙方應(yīng)積極溝通，尋求解決方案。2.仲裁或訴訟若協(xié)商不成，雙方同意選擇以下方式解決爭議：仲裁：雙方一致同意將爭議提交至[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。訴訟：雙方一致同意向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟管轄地為[具體管轄法院名稱]。八、其他條款1.協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)法定或約定的解除情形，一方有權(quán)解除本協(xié)議，但應(yīng)提前[具體