口腔正畸退費(fèi)協(xié)議書(shū)甲方（正畸機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（正畸患者）：姓名：性別：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方處接受口腔正畸治療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就正畸治療費(fèi)用的退還事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說(shuō)明1.乙方于[正畸治療開(kāi)始日期]在甲方處開(kāi)始接受口腔正畸治療服務(wù)。甲方為乙方提供的正畸服務(wù)包括但不限于口腔檢查、診斷、制定個(gè)性化正畸方案、提供正畸器械及材料、定期復(fù)診調(diào)整等一系列專(zhuān)業(yè)服務(wù)。2.乙方已支付的正畸治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，該費(fèi)用涵蓋了從治療開(kāi)始至[退費(fèi)申請(qǐng)日期]期間乙方所接受的各項(xiàng)正畸服務(wù)費(fèi)用。二、退費(fèi)原因及退費(fèi)金額1.退費(fèi)原因：[詳細(xì)說(shuō)明退費(fèi)原因，如正畸效果未達(dá)預(yù)期、治療過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)療事故、甲方未按約定提供服務(wù)等]2.退費(fèi)金額：經(jīng)雙方共同核算，根據(jù)乙方已接受的服務(wù)進(jìn)度及實(shí)際情況，甲方應(yīng)退還乙方的正畸治療費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該退費(fèi)金額是基于公平合理原則，綜合考慮乙方已接受服務(wù)的價(jià)值、剩余未履行服務(wù)的成本以及退費(fèi)原因等因素確定的。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與退費(fèi)相關(guān)的必要證明材料，如病歷、繳費(fèi)憑證、診斷報(bào)告等，以核實(shí)退費(fèi)申請(qǐng)的真實(shí)性和合理性。在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫?；蚓芙^辦理退費(fèi)手續(xù)，并追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的退費(fèi)金額和方式，及時(shí)、足額地向乙方退還正畸治療費(fèi)用。向乙方提供詳細(xì)的退費(fèi)結(jié)算清單，明確列出退費(fèi)的計(jì)算依據(jù)和各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)。對(duì)乙方在正畸治療過(guò)程中的個(gè)人信息及病歷資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定退還正畸治療費(fèi)用。有權(quán)對(duì)甲方提供的退費(fèi)結(jié)算清單進(jìn)行核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)要求甲方作出解釋和更正。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述退費(fèi)原因，并提供真實(shí)、有效的證明材料支持退費(fèi)申請(qǐng)。在收到甲方退還的費(fèi)用后，向甲方出具收款憑證。配合甲方完成與退費(fèi)相關(guān)的手續(xù)辦理，如簽署文件、提供銀行賬戶(hù)信息等。四、退費(fèi)方式及時(shí)間1.退費(fèi)方式：甲方將通過(guò)以下方式向乙方退還費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將退費(fèi)金額轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：賬戶(hù)名稱(chēng)：賬號(hào)：支票支付：若乙方同意，甲方也可開(kāi)具支票支付退費(fèi)款項(xiàng)。支票的支付期限為自開(kāi)具之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)有效。乙方應(yīng)在支票有效期內(nèi)及時(shí)到指定銀行辦理入賬手續(xù)。2.退費(fèi)時(shí)間：如采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，以乙方實(shí)際收到款項(xiàng)的時(shí)間為準(zhǔn)；如采用支票支付方式，以支票入賬成功的時(shí)間為準(zhǔn)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部退費(fèi)金額及相應(yīng)違約金。2.若甲方故意隱瞞與退費(fèi)相關(guān)的重要信息或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額包括但不限于乙方的直接經(jīng)濟(jì)損失、因維權(quán)產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的退費(fèi)原因或證明材料，騙取甲方退費(fèi)的，甲方有權(quán)追回已退還的費(fèi)用，并要求乙方按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于重新提供服務(wù)的成本、調(diào)查費(fèi)用等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理退費(fèi)手續(xù)，導(dǎo)致退費(fèi)延遲或無(wú)法辦理的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的損失，且甲方有權(quán)暫停辦理退費(fèi)手續(xù)，直至乙方履行完相關(guān)義務(wù)。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方