醫(yī)院資助病人協(xié)議書(shū)甲方：[醫(yī)院名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]乙方：[病人姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于乙方因[具體病情]需要進(jìn)行治療，目前面臨經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)法承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用。甲方作為一家具有社會(huì)責(zé)任感的醫(yī)院，愿意對(duì)乙方提供資助，以幫助乙方完成治療。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、資助內(nèi)容及服務(wù)具體描述1.資助范圍甲方同意為乙方提供本次[具體疾病名稱(chēng)]治療所需的部分醫(yī)療費(fèi)用資助。資助范圍包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等與本次治療直接相關(guān)的費(fèi)用。具體資助金額為人民幣[X]元。2.資助方式甲方將在乙方每次治療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，直接扣除相應(yīng)的資助金額支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，若乙方某次治療費(fèi)用為[X]元，甲方資助比例為[X]%，則甲方將直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付[X]元，乙方僅需承擔(dān)剩余費(fèi)用。3.醫(yī)療服務(wù)甲方將為乙方提供優(yōu)質(zhì)、專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為乙方制定個(gè)性化的治療方案，并按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行治療。乙方應(yīng)積極配合甲方的治療安排，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情及治療進(jìn)展情況，要求乙方提供相關(guān)病歷資料及治療反饋。在資助范圍內(nèi)，有權(quán)審核乙方的醫(yī)療費(fèi)用支出，對(duì)不合理的費(fèi)用有權(quán)提出異議。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，按時(shí)、足額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付資助款項(xiàng)，確保乙方的治療不受資金問(wèn)題影響。為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢(xún)和指導(dǎo)，協(xié)助乙方解決治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題。對(duì)乙方的個(gè)人信息及病情嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方的醫(yī)療費(fèi)用資助。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、經(jīng)濟(jì)狀況及其他相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合甲方的治療安排，按時(shí)接受治療，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷或延誤治療。按照醫(yī)院規(guī)定及時(shí)支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如有欠費(fèi)情況，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)繳。在接受資助期間，不得將本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給他人。三、費(fèi)用支付與結(jié)算1.費(fèi)用支付方式甲方將通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付資助款項(xiàng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后，及時(shí)為乙方開(kāi)具相應(yīng)的發(fā)票或收據(jù)。2.費(fèi)用結(jié)算周期甲方將根據(jù)乙方的治療進(jìn)度和費(fèi)用發(fā)生情況，定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算周期為[具體結(jié)算周期，如每月一次]。在結(jié)算時(shí)，甲方將核對(duì)乙方的治療費(fèi)用明細(xì)，按照本協(xié)議約定的資助比例支付款項(xiàng)。3.費(fèi)用調(diào)整如因醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、治療方案變更等原因?qū)е乱曳降闹委熧M(fèi)用發(fā)生變化，甲方將根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整資助金額。調(diào)整后的資助金額將以書(shū)面形式通知乙方，并在后續(xù)的費(fèi)用結(jié)算中執(zhí)行。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)、足額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付資助款項(xiàng)，導(dǎo)致乙方的治療受到影響，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于延誤治療導(dǎo)致的病情加重、額外的醫(yī)療費(fèi)用支出等。2.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息及病情，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方隱瞞或虛報(bào)病情、經(jīng)濟(jì)狀況等信息，騙取甲方的資助，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，要求乙方返還已獲得的全部資助款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。2.若乙方擅自中斷或延誤治療，導(dǎo)致治療效果不佳或病情惡化，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方有權(quán)停止資助，并要求乙方返還已獲得的部分資助款項(xiàng)。3.若乙方未按照醫(yī)院規(guī)定及時(shí)支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致甲方為其墊付費(fèi)用的，乙方應(yīng)按照銀行同期貸款利率向甲方支付利息，并及時(shí)償還墊付的費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結(jié)束且甲方完成全部資助義務(wù)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同