口腔醫(yī)療處理協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有口腔醫(yī)療需求，乙方具備提供相應(yīng)口腔醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方為甲方提供口腔醫(yī)療處理服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物詳細說明（一）口腔檢查乙方應(yīng)使用專業(yè)的口腔檢查設(shè)備，對甲方的口腔進行全面檢查，包括但不限于牙齒、牙齦、牙周組織、口腔黏膜等，詳細了解甲方口腔的健康狀況，為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。（二）診斷與治療方案制定根據(jù)口腔檢查結(jié)果，乙方專業(yè)的口腔醫(yī)生應(yīng)進行綜合分析，為甲方制定個性化的診斷結(jié)論和相應(yīng)的治療方案。治療方案應(yīng)詳細說明治療的必要性、具體步驟、預(yù)期效果以及可能存在的風險等內(nèi)容，并向甲方充分解釋說明，確保甲方對治療方案有清晰的理解。（三）具體治療項目1.牙齒修復(fù)補牙：針對甲方因齲齒等原因?qū)е碌难例X缺損，乙方應(yīng)采用合適的補牙材料進行修復(fù)，恢復(fù)牙齒的外形和功能。鑲牙：若甲方存在牙齒缺失情況，乙方可根據(jù)甲方的口腔條件和需求，提供鑲牙服務(wù)，包括活動假牙、固定假牙、種植牙等不同鑲牙方式，并詳細介紹各種方式的優(yōu)缺點、適用范圍及費用等。2.牙齒正畸對于甲方存在的牙齒排列不齊、咬合異常等問題，乙方應(yīng)提供牙齒正畸治療服務(wù)。正畸治療方案應(yīng)根據(jù)甲方的具體情況制定，包括選擇合適的正畸矯治器（如傳統(tǒng)金屬牙套、陶瓷牙套、隱形牙套等），明確治療周期、復(fù)診時間及注意事項等。3.口腔疾病治療牙周炎治療：針對甲方患有的牙周炎，乙方應(yīng)采取專業(yè)的治療措施，如齦上潔治、齦下刮治、牙周手術(shù)等，控制炎癥，維護牙周組織健康。牙髓炎、根尖周炎治療：對于甲方出現(xiàn)的牙髓炎、根尖周炎癥狀，乙方應(yīng)進行根管治療，消除炎癥，保留患牙。根管治療過程應(yīng)嚴格按照醫(yī)療規(guī)范進行，包括根管預(yù)備、消毒、充填等步驟，并向甲方說明治療過程中的注意事項。（四）術(shù)后護理指導(dǎo)治療完成后，乙方應(yīng)向甲方提供詳細的術(shù)后護理指導(dǎo)，包括口腔衛(wèi)生維護方法、飲食注意事項、復(fù)診時間安排等，確保甲方能夠正確護理口腔，促進治療效果的鞏固和恢復(fù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)生資質(zhì)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。有權(quán)根據(jù)自身情況選擇合適的口腔醫(yī)療服務(wù)項目。在接受治療過程中，有權(quán)對治療方案、治療過程及治療效果提出疑問，并要求乙方作出解釋。對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時，有權(quán)要求乙方采取合理措施進行改進或更換醫(yī)生。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的健康狀況、既往病史、過敏史等與口腔醫(yī)療相關(guān)的重要信息，以便乙方做出準確的診斷和治療方案。按照乙方的要求，按時前往乙方醫(yī)療機構(gòu)進行口腔檢查、治療及復(fù)診。積極配合乙方的治療工作，遵守乙方制定的治療方案和術(shù)后護理指導(dǎo)，按時支付醫(yī)療費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療收費標準向甲方收取醫(yī)療費用。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療需求，有權(quán)自主選擇合適的治療方法、材料及器械。在甲方未按照約定支付醫(yī)療費用或不配合治療工作時，有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方履行相應(yīng)義務(wù)。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并按照規(guī)定開展口腔醫(yī)療服務(wù)活動。確保為甲方提供服務(wù)的醫(yī)生具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并具有豐富的臨床經(jīng)驗?zāi)軌騽偃蜗嚓P(guān)治療工作。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效的口腔醫(yī)療服務(wù)。向甲方充分說明治療方案、治療過程、預(yù)期效果及可能存在的風險等信息，保障甲方的知情權(quán)。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療檔案，按照規(guī)定的期限予以保存。對甲方在治療過程中提出的疑問和要求，及時給予解答和處理，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細1.各項口腔醫(yī)療服務(wù)項目的收費標準應(yīng)按照國家物價部門核準的價格執(zhí)行，并在乙方醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公示。乙方應(yīng)向甲方詳細說明各項服務(wù)項目的收費金額及組成明細。2.具體醫(yī)療費用根據(jù)甲方實際接受的治療項目和治療過程中產(chǎn)生的耗材使用情況確定。預(yù)估本次口腔醫(yī)療處理服務(wù)總費用為人民幣元（大寫元整）。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時支付定金人民幣元（大寫元整），該定金在后續(xù)支付的醫(yī)療費用中予以扣除。2.治療過程中，根據(jù)治療進度和實際發(fā)生的費用，甲方應(yīng)按照乙方的通知及時支付相應(yīng)款項。3.治療結(jié)束后，雙方進行費用結(jié)算，甲方應(yīng)在收到乙方提供的費用結(jié)算清單后的個工作日內(nèi)，將剩余醫(yī)療費用一次性支付給乙方。（三）費用調(diào)整若在治療過程中因甲方病情變化需要增加或調(diào)整治療項目，乙方應(yīng)及時告知甲方，并說明費用的變動情況。甲方同意增加或調(diào)整治療項目的，應(yīng)按照調(diào)整后的費用標準支付相應(yīng)款項。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。2.甲方未如實告知乙方與口腔醫(yī)療相關(guān)的重要信息（如健康狀況、既往病史、過敏史等），導(dǎo)致乙方做出錯誤的診斷或治療方案，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔。乙方因甲方隱瞞信息而遭受損失的，甲方應(yīng)予以賠償。3.甲方未按照乙方的要求按時前往醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、治療及復(fù)診，影響治療效果的，責任由甲方自行承擔。若因甲方未按時復(fù)診導(dǎo)致治療周期延長或需要重新制定治療方案的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)增加的醫(yī)療費用。（二）乙方違約責任1.乙方若不具備合法有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或為甲方提供服務(wù)的醫(yī)生不具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費用，并按照已支付費用的%向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔因違約行為給甲方造成的全部損失。2.乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身損害的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償項目和標準按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行）。3.乙方未向甲方充分說明治療方案、治療過程、預(yù)期效果及可能存在的風險等信息，侵犯甲方知情權(quán)的，甲方有權(quán)要求乙方采取補救措施，并可要求乙方按照本協(xié)議約定醫(yī)療費用總額的%向甲方支付違約金。若因乙方未履行告知義務(wù)給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。4.乙方未妥善保管甲方的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療檔案，導(dǎo)致檔案遺失或損壞的，乙方應(yīng)負責恢復(fù)或重新提供相關(guān)資料，并向甲方支付人民幣元（大寫元整）的賠償金。若因檔案遺失或損壞給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)賠償責任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次口腔醫(yī)療處理服務(wù)結(jié)束