肺結核合并低熱的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，45歲，農(nóng)民，因“反復咳嗽、咳痰3月余，伴低熱1月”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。否認肺結核患者密切接觸史，吸煙史20年，平均每日10支，未戒煙。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，起初為干咳，后逐漸出現(xiàn)白色黏痰，量約5-10ml/日，無咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。自行在當?shù)卦\所服用“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1個月前開始出現(xiàn)低熱，體溫波動于37.5-38.0℃之間，以午后及夜間明顯，伴乏力、盜汗、食欲減退，體重較前3個月下降約5kg。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“肺結核待查”收入我科。（三）身體評估入院時體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，體重55kg，身高170-，BMI19.03kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，結膜略蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫減弱，叩診呈清音，雙肺下界移動度正常。雙肺呼吸音粗，可聞及散在細濕啰音，以右肺下葉明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血沉55mm/h。C反應蛋白18mg/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。痰涂片抗酸桿菌檢查：陽性（++）。痰培養(yǎng)：結核分枝桿菌生長。結核菌素試驗（PPD）：強陽性（硬結直徑20mm，伴水皰）。2.影像學檢查：胸部X線片：右肺下葉可見斑片狀、條索狀陰影，邊緣模糊，密度不均，可見小空洞形成。胸部CT：右肺下葉多發(fā)斑片影、實變影及空洞影，病灶內可見支氣管充氣征，縱隔內未見腫大淋巴結，雙側胸腔無積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果，結合病史，目前診斷為：繼發(fā)性肺結核（涂陽，初治），右肺下葉，活動期，合并低熱。病情分析：患者存在咳嗽、咳痰、低熱、乏力、盜汗、體重下降等典型肺結核癥狀，痰涂片抗酸桿菌陽性，痰培養(yǎng)結核分枝桿菌生長，PPD試驗強陽性，胸部CT示右肺下葉多發(fā)活動性病灶并空洞形成，提示肺結核處于活動期，具有傳染性。低熱主要與結核分枝桿菌感染引起的毒血癥有關?；颊連MI19.03kg/m2，低于正常范圍，存在營養(yǎng)失調風險，與食欲減退、消耗增加有關。雙肺可聞及散在細濕啰音，提示可能存在肺部感染或結核病灶累及支氣管。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.體溫過高：與結核分枝桿菌感染引起的毒血癥有關。2.氣體交換受損：與肺結核病灶導致肺組織破壞、通氣/血流比例失調有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與食欲減退、結核分枝桿菌感染導致的消耗增加有關。4.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、黏稠，咳嗽無力有關。5.焦慮：與對疾病的認知不足、擔心疾病預后及傳染性有關。6.知識缺乏：缺乏肺結核的疾病知識、治療方法、用藥注意事項及消毒隔離知識。7.有傳播感染的風險：與痰中排菌有關。（二）護理目標1.患者體溫在1周內恢復至正常范圍（36.3-37.2℃），低熱癥狀得到控制。2.患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，呼吸道通暢，氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上。3.患者食欲改善，營養(yǎng)狀況得到改善，體重在2周內增加1-2kg，BMI逐漸恢復至正常范圍。4.患者掌握有效咳嗽、咳痰方法，呼吸道分泌物能夠順利排出。5.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握肺結核的疾病知識、治療方法、用藥注意事項及消毒隔離知識。7.患者及家屬掌握有效的消毒隔離措施，避免疾病傳播給他人。（三）護理措施計劃針對以上護理問題及目標，制定如下護理措施計劃：1.體溫過高的護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄；給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；遵醫(yī)囑給予抗結核藥物治療，觀察藥物療效及不良反應；保持病室通風良好，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。2.氣體交換受損的護理：給予患者半臥位或舒適臥位，以利于呼吸；密切監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每日監(jiān)測4-6次；遵醫(yī)囑給予氧療，根據(jù)血氧飽和度調整氧流量；鼓勵患者進行有效呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等；避免患者劇烈活動，減少氧耗。3.營養(yǎng)失調的護理：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等；少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物；遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，如靜脈輸注白蛋白等；定期監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、白蛋白等指標，評估營養(yǎng)改善情況。4.清理呼吸道無效的護理：鼓勵患者多飲水，稀釋痰液；指導患者進行有效咳嗽、咳痰，如深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2-3次，以稀釋痰液，促進痰液排出；必要時給予吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作；觀察痰液的顏色、性質、量及氣味，做好記錄。5.焦慮的護理：與患者進行充分的溝通交流，了解患者的焦慮原因；向患者介紹疾病的相關知識、治療方法及預后，減輕患者的心理負擔；鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰；指導患者采取放松技巧，如聽音樂、深呼吸等，緩解焦慮情緒；爭取家屬的配合，給予患者更多的關心和照顧。6.知識缺乏的護理：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹肺結核的疾病知識、治療方法、用藥注意事項及消毒隔離知識；定期組織患者及家屬參加健康教育講座；針對患者及家屬提出的問題，耐心給予解答。7.有傳播感染風險的護理：將患者安置在單人隔離病房，保持病室通風良好，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘以上；指導患者正確佩戴口罩，咳嗽、咳痰時用紙巾捂住口鼻，紙巾放入專用垃圾袋內，集中焚燒處理；患者的痰液、嘔吐物等分泌物用含氯消毒劑（有效氯濃度1000mg/L）浸泡30分鐘后再處理；患者使用的餐具、茶具等生活用品專人專用，定期用含氯消毒劑浸泡消毒；醫(yī)護人員及家屬接觸患者時應佩戴口罩，做好個x護；嚴格執(zhí)行探視制度，限制探視人數(shù)和時間。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院后，立即將其安置在單人隔離病房，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。測量生命體征，體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度96%。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、血沉、肝腎功能、痰涂片、痰培養(yǎng)、胸部CT等。針對體溫過高，每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化趨勢。入院當天下午患者體溫升至38.0℃，給予溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫降至37.6℃。鼓勵患者多飲水，告知患者多飲水可以促進毒素排出，每日飲水量不少于2000ml，患者表示理解并配合。對于氣體交換受損，給予患者半臥位，指導患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉，每次10-15分鐘，每日3次。密切監(jiān)測血氧飽和度，每6小時一次，均維持在95%以上。在營養(yǎng)支持方面，評估患者食欲較差，每日進食量約為正常量的1/2。與營養(yǎng)師溝通后，為患者制定飲食計劃：早餐給予小米粥、雞蛋、饅頭；午餐給予米飯、清蒸魚、炒青菜；晚餐給予面條、瘦肉末、豆腐。少食多餐，在上午10點、下午3點、晚上8點各加一次點心，如牛奶、面包、水果等。向患者解釋飲食治療的重要性，鼓勵患者盡量多進食，患者表示愿意嘗試。清理呼吸道方面，患者咳嗽、咳痰明顯，痰液為白色黏痰，不易咳出。指導患者進行有效咳嗽、咳痰，即深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。遵醫(yī)囑給予生理鹽水10ml+氨溴索30mg霧化吸入治療，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入后協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。經(jīng)過處理，患者每日痰液量減少至3-5ml，痰液較前稀薄，易于咳出?；颊呷朐簳r存在明顯焦慮情緒，擔心疾病的傳染性及預后。責任護士主動與患者溝通，向患者介紹肺結核的治療方法和預后，告知患者只要堅持規(guī)律、全程、足量服藥，大部分患者都可以治愈。同時向患者介紹消毒隔離知識，減輕患者對傳染給家人的擔憂。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰。經(jīng)過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合治療。向患者及家屬發(fā)放肺結核健康教育資料，講解肺結核的疾病知識、治療方案（采用2HRZE/4HR方案，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合治療2個月，然后異煙肼、利福平聯(lián)合治療4個月）、用藥注意事項及消毒隔離措施。重點強調規(guī)律服藥的重要性，告知患者不可自行停藥或調整劑量，以免導致耐藥性的產(chǎn)生。（二）住院中期護理（入院第4-14天）患者經(jīng)過3天的治療和護理后，低熱癥狀有所改善，體溫波動于37.2-37.5℃之間。繼續(xù)每4小時監(jiān)測體溫，根據(jù)體溫變化調整護理措施?；颊唢嬎砍渥?，每日約2000-2500ml。氣體交換功能穩(wěn)定，血氧飽和度維持在96-98%之間?；颊咭涯苁炀氄莆湛s唇呼吸和腹式呼吸鍛煉方法，自覺呼吸較前順暢。營養(yǎng)狀況逐漸改善，患者食欲明顯好轉，每日進食量基本恢復正常。入院第7天測量體重為56kg，較入院時增加1kg。繼續(xù)按照飲食計劃給予營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測血常規(guī)、白蛋白等指標，結果顯示血紅蛋白125g/L，白蛋白40g/L，均較前有所升高。呼吸道分泌物進一步減少，痰液為白色稀痰，每日量約2-3ml。繼續(xù)給予霧化吸入治療，每日2次，患者能夠自主有效咳嗽、咳痰，呼吸道通暢?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極參與治療和護理。家屬也給予患者充分的關心和支持，經(jīng)常來院探視。用藥護理方面，患者開始規(guī)律服用抗結核藥物，責任護士嚴格按照醫(yī)囑給藥，告知患者各藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應。異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，指導患者同時服用維生素B6片預防；利福平可能導致肝功能損害及尿液、汗液顏色變紅，告知患者屬于正常現(xiàn)象，不必驚慌，定期監(jiān)測肝功能；吡嗪酰胺可能引起高尿酸血癥，指導患者多飲水，避免食用高嘌呤食物，如動物內臟、海鮮等；乙胺丁醇可能導致視神經(jīng)炎，告知患者如出現(xiàn)視力模糊、色覺異常等癥狀，應及時告知醫(yī)護人員。入院第7天、第14天復查肝腎功能，結果均在正常范圍。消毒隔離方面，患者及家屬能夠嚴格遵守消毒隔離制度，患者正確佩戴口罩，咳嗽、咳痰時用紙巾捂住口鼻，分泌物及時處理。病房每日開窗通風2-3次，每次30分鐘以上，病房內物品表面每日用含氯消毒劑擦拭消毒一次。醫(yī)護人員接觸患者時均佩戴口罩，做好個x護。（三）住院后期護理（入院第15-21天）患者低熱癥狀完全控制，體溫穩(wěn)定在36.5-37.0℃之間，停止每4小時監(jiān)測體溫，改為每日監(jiān)測2次?？人?、咳痰癥狀基本消失，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。血氧飽和度維持在97-99%之間，氣體交換功能恢復正常。營養(yǎng)狀況良好，入院第21天測量體重為57.5kg，較入院時增加2.5kg，BMI升至20.1kg/m2，恢復至正常范圍。血常規(guī)、白蛋白等指標均正常?；颊咭淹耆莆辗谓Y核的疾病知識、治療方法、用藥注意事項及消毒隔離知識，能夠復述各項內容。焦慮情緒完全緩解，精神狀態(tài)良好。復查痰涂片抗酸桿菌：陰性。胸部CT示右肺下葉病灶較前吸收好轉，空洞縮小。醫(yī)生評估患者病情穩(wěn)定，準予出院，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗結核藥物，定期復查。出院前，責任護士對患者及家屬進行出院指導：①用藥指導：嚴格按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，不可自行停藥或調整劑量，按時復查肝腎功能、痰涂片、胸部CT等；②飲食指導：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒；③休息與活動指導：保證充足的睡眠，避免勞累，適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，增強體質；④消毒隔離指導：出院后繼續(xù)佩戴口罩2-4周，避免去人群密集的場所，家中保持通風良好，患者的衣物、被褥等定期暴曬消毒，痰液用含氯消毒劑浸泡后再處理；⑤復診指導：出院后第1個月、第3個月、第6個月來院復診，如有不適，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重、視力模糊等，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.體溫管理方面：根據(jù)患者低熱的特點，采用物理降溫與藥物治療相結合的方法，密切監(jiān)測體溫變化，及時調整護理措施，使患者體溫在1周內逐漸下降，2周內恢復正常，效果顯著。2.營養(yǎng)支持方面：針對患者營養(yǎng)失調的問題，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃，采取少食多餐的方式，同時給予營養(yǎng)教育，提高患者的飲食依從性，患者體重在21天內增加2.5kg，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。3.心理護理方面：及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過溝通交流、健康教育、心理支持等方式，緩解患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護理，促進病情恢復。4.健康教育方面：采用多種方式向患者及家屬進行健康教育，內容全面、具體，重點突出，患者及家屬能夠較好地掌握相關知識，提高了自我護理能力。（二）護理不足1.霧化吸入護理方面：在入院初期，患者對霧化吸入的配合度不夠高，導致霧化效果欠佳。分析原因可能是對霧化吸入的目的、方法及注意事項講解不夠詳細，患者存在恐懼心理。2.消毒隔離知識宣教方面：雖然向患者及家屬進行了消毒隔離知識的宣教，但在住院中期發(fā)現(xiàn)患者家屬在探視時偶爾未