PDCA項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)計(jì)表改善項(xiàng)目名稱：29病區(qū)下質(zhì)量改善項(xiàng)目——提升體溫單填寫完整性實(shí)施科室：29病區(qū)P（計(jì)劃)存在問題：統(tǒng)計(jì)7月05日至7月10原因分析：護(hù)士原因：1.對(duì)新入院患者血壓bid測(cè)量未登記，常常漏測(cè)；2.對(duì)外出檢驗(yàn)、請(qǐng)假回家病人未立即測(cè)生命體征；3.交班未到；4.實(shí)習(xí)生對(duì)體溫測(cè)量要求不了解，未挑出需測(cè)量患者，帶教老師未把關(guān)；5.責(zé)任班未做到每日查看，未測(cè)者沒有立即測(cè)量統(tǒng)計(jì)；6.輸入時(shí)忘記保留。病人原因：1.病人私自外出，返回病房，未立即通知護(hù)士、醫(yī)生；2.有部分病人回家睡，夜班無法統(tǒng)計(jì)尿量。系統(tǒng)原因：1.護(hù)理書寫操作系統(tǒng)不完善，沒有提醒窗口；2.沒有相關(guān)步驟3.缺乏有效監(jiān)控手段，獎(jiǎng)懲力度不夠改善目標(biāo)：體溫單填寫完整性≥75%以上。改善起始時(shí)間：整個(gè)計(jì)劃估計(jì)6個(gè)月（、7—12月）改善方法：1.分析資料，找出關(guān)鍵原因，加以建立一套完善體溫單填寫步驟及檢驗(yàn)方法。2.建立檢驗(yàn)表。3..建立步驟。D(實(shí)施)1.新病人入院時(shí)測(cè)生命體征，問詢病史后填寫體溫單：入院時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、過敏史等。2.主班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士?jī)扇撕撕髮?shí)施醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)血壓、血糖、統(tǒng)計(jì)24h尿量、腹圍、引流液量等。3.責(zé)任護(hù)士每日查看體溫單，依據(jù)病人情況測(cè)量統(tǒng)計(jì)體溫，按醫(yī)囑測(cè)血壓，每七天測(cè)體重，轉(zhuǎn)科病人統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)入時(shí)間等。4.責(zé)任護(hù)士了解病人去向：是否外出檢驗(yàn)或要求請(qǐng)假回家，在外出前完成測(cè)量并統(tǒng)計(jì)，回家者寫請(qǐng)假條，做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)；5病人不在病房未測(cè)者做好交班，返回病房后再測(cè)；對(duì)私自外出病人當(dāng)日未測(cè)到者，做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)，返回后測(cè)生命體征，并補(bǔ)請(qǐng)假條.6.每七天檢驗(yàn)體溫單并反饋C（檢驗(yàn)）過程評(píng)價(jià)（注意量化）-8月檢驗(yàn)體溫單56份，完整35份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)11份，血壓、氧飽和度漏項(xiàng)10份，大便漏項(xiàng)1份，尿量漏項(xiàng)2份，體重漏項(xiàng)2份，腹圍漏項(xiàng)1份，引流液漏項(xiàng)1份，其中體溫、血壓及體重均漏項(xiàng)2份，體溫及大便均漏項(xiàng)1份，體溫、血壓均漏項(xiàng)4份，完整率64.2%-9月檢驗(yàn)體溫單50份，完整34份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)6份，血壓、氧飽和度漏項(xiàng)10份，腹圍漏項(xiàng)2份，其中體溫及腹圍均漏項(xiàng)2份，完整率68%-10月檢驗(yàn)體溫單55份，完整32份，血壓漏項(xiàng)4份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)8份，體溫及血壓漏項(xiàng)3份，體溫及大便漏項(xiàng)2份，血壓及大便漏項(xiàng)1份，體重漏項(xiàng)2份，體溫、血壓及大便漏項(xiàng)1份，尿量漏項(xiàng)1份，腹圍漏項(xiàng)1份，完整率58.2%。-11月檢驗(yàn)體溫單60份，完整39份，血壓漏項(xiàng)5份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)11份，體重、尿量漏項(xiàng)1份，血壓、體重漏項(xiàng)1份，體溫、引流液漏項(xiàng)1份，腹圍漏項(xiàng)1份，尿量漏項(xiàng)1份，完整率65%。-12月檢驗(yàn)體溫單49份，完整38份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)2份，血壓、氧飽和度漏項(xiàng)6份，血壓、氧飽和度、體重漏項(xiàng)1份，大便漏項(xiàng)1份，引流液漏項(xiàng)1份，完整率77.6%。A（處理）項(xiàng)目總結(jié)（包含遺留問題及怎樣處理、標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容）遺留問題及怎樣處理：至項(xiàng)目實(shí)施以來共檢驗(yàn)體溫單270份，共有92份不完整，平均完整率65.9%，只有12月份完整率為77.6%，基礎(chǔ)達(dá)標(biāo)，即使較前有顯著改善，但平均值未達(dá)標(biāo)（目標(biāo)值75%）。關(guān)鍵原因是護(hù)士沒有每日查看體溫單填寫情況；及外出病人沒有立即測(cè)量生命體征數(shù)據(jù)并填寫；實(shí)習(xí)生填寫體溫單有漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，帶教老師未檢驗(yàn)。對(duì)以上存在問題在科室護(hù)士會(huì)議中提出，進(jìn)行整改，和個(gè)人獎(jiǎng)懲掛鉤。本月結(jié)題，以后作為監(jiān)控項(xiàng)目。備注：標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容（改善活動(dòng)中形成需繼續(xù)實(shí)施或深入推廣制度、步驟、規(guī)范等）可見附件。附件新步驟新步驟每七天檢驗(yàn)體溫單并反饋新病人入院時(shí)測(cè)生命體征，問詢病史后填寫體溫單：入院時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、過敏史等每七天檢驗(yàn)體溫單并反饋新病人入院時(shí)測(cè)生命體征，問詢病史后填寫體溫單：入院時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、過敏史等責(zé)任護(hù)士每日查看體溫單依據(jù)病人情況測(cè)量統(tǒng)計(jì)體溫，按醫(yī)囑測(cè)血壓，每七天測(cè)體重，轉(zhuǎn)科病人統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)入時(shí)間等主班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士?jī)扇撕撕髮?shí)施醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)血壓、血糖、統(tǒng)計(jì)24h尿量、腹圍、引流液量等責(zé)任護(hù)士了解病人去向：是否外出檢驗(yàn)