一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成案例分析教學(xué)課件01前言前言在骨科病房工作的第十年，我依然記得第一次參與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者護(hù)理時(shí)的緊張——那是一位72歲的股骨頸骨折老人，術(shù)后第三天出現(xiàn)左下肢腫脹，當(dāng)時(shí)帶教老師一邊觸診皮膚溫度，一邊輕聲說(shuō)：“警惕深靜脈血栓（DVT）。”后來(lái)超聲證實(shí)了這一判斷，好在發(fā)現(xiàn)及時(shí)，未發(fā)展為肺栓塞（PE）。從那以后，“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT”便成了我護(hù)理工作中緊繃的一根弦。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是治療終末期髖部疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能顯著改善患者生活質(zhì)量。但據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》統(tǒng)計(jì)，THA術(shù)后DVT發(fā)生率高達(dá)47%-58%，其中近端DVT（髂股靜脈）占17%-30%，而近端DVT患者中約1%-5%會(huì)發(fā)生致命性PE。這些數(shù)字背后，是患者的痛苦、家庭的負(fù)擔(dān)，更是我們護(hù)理工作者必須直面的挑戰(zhàn)。前言DVT的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后制動(dòng)、高齡、血液高凝狀態(tài)等多重因素相關(guān)，而護(hù)理作為圍手術(shù)期管理的核心環(huán)節(jié)，從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到術(shù)后預(yù)防干預(yù)，從癥狀觀察到并發(fā)癥處理，每個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響結(jié)局。今天，我將以近期經(jīng)手的一例THA術(shù)后DVT患者為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家共同探討這類患者的全程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張阿姨，女，65歲，因“右髖部疼痛伴活動(dòng)受限2月，加重1周”于2023年8月15日入院。既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右）、2型糖尿病史3年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L），無(wú)吸煙史，無(wú)血栓病史。入院查體：右髖部壓痛（+），髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲70，外展15，“4”字試驗(yàn)（+），雙下肢無(wú)腫脹，皮溫對(duì)稱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。輔助檢查：骨盆X線提示右股骨頸頭下型骨折（GardenⅣ型），雙下肢靜脈超聲未見血栓；D-二聚體0.3mg/L（正常＜0.5mg/L），凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT32.5s（正常25-35s），F(xiàn)IB4.2g/L（正常2-4g/L）；Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：年齡＞60歲（1分）、大手術(shù)（2分）、糖尿?。?分）、高血壓（1分），總分5分，屬高風(fēng)險(xiǎn)（≥5分）。病例介紹8月18日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)時(shí)間90分鐘，術(shù)中出血200ml，未輸血。術(shù)后返回病房時(shí)生命體征平穩(wěn)（BP135/85mmHg，HR78次/分，SpO?98%），右髖部敷料干燥，引流管通暢，引流出淡紅色液體約50ml。術(shù)后6小時(shí)開始常規(guī)護(hù)理：低分子肝素鈉4000IU皮下注射（每日1次），穿梯度壓力彈力襪，使用間歇充氣加壓裝置（IPC）。術(shù)后第2天（8月19日）晨間查房時(shí)，張阿姨主訴“左小腿發(fā)沉、脹痛”，查體：左小腿皮膚略發(fā)紅，皮溫較右側(cè)高1℃，左小腿周徑（髕骨下10cm）34cm（右側(cè)32cm），左大腿周徑（髕骨上15cm）52cm（右側(cè)50cm）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，Homan征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。急查D-二聚體2.1mg/L，凝血功能：FIB5.1g/L，予雙下肢靜脈超聲檢查，提示“左腘靜脈及脛后靜脈管腔增寬，內(nèi)見低回聲充填，加壓不可壓扁”，診斷為“左下肢深靜脈血栓形成（周圍型）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張阿姨的情況，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)聚焦DVT高危因素及早期癥狀識(shí)別。術(shù)前評(píng)估基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡65歲（高齡）、糖尿?。ㄑ軆?nèi)皮損傷風(fēng)險(xiǎn)）、高血壓（血流動(dòng)力學(xué)異常）、Caprini評(píng)分5分（高風(fēng)險(xiǎn)），均符合DVT高危特征。下肢血管狀態(tài)：術(shù)前雙下肢靜脈超聲無(wú)血栓，但糖尿病可能導(dǎo)致血管彈性下降，需警惕術(shù)后高凝狀態(tài)誘發(fā)血栓?；顒?dòng)能力：術(shù)前因髖部疼痛長(zhǎng)期活動(dòng)減少（近2月），肌肉泵功能減弱，血流緩慢，進(jìn)一步增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估癥狀觀察：術(shù)后第2天出現(xiàn)左小腿脹痛、皮溫升高、周徑差＞2cm（小腿），Homan征陽(yáng)性，這些是DVT的典型局部表現(xiàn)。01實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：D-二聚體從術(shù)前0.3mg/L驟升至2.1mg/L（敏感性高，但特異性低，需結(jié)合臨床）；FIB升高（5.1g/L）提示血液高凝狀態(tài)。02器械使用依從性：術(shù)后雖使用彈力襪和IPC，但張阿姨因“覺得腿被綁著不舒服”，夜間自行取下IPC，可能影響機(jī)械預(yù)防效果。03疼痛與活動(dòng)：術(shù)后右髖部疼痛（VAS評(píng)分4分）導(dǎo)致患者更傾向于“平躺不動(dòng)”，左下肢主動(dòng)活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)）執(zhí)行不到位，肌肉泵作用未充分發(fā)揮。0404護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷：01有下肢深靜脈血栓形成加重的危險(xiǎn)（與術(shù)后制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)、機(jī)械預(yù)防依從性差有關(guān)）：依據(jù)為已發(fā)生左下肢周圍型DVT，存在血栓向近端蔓延風(fēng)險(xiǎn)。02急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、DVT引起的靜脈回流障礙有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴左小腿脹痛，VAS評(píng)分3分（靜息時(shí)）-5分（活動(dòng)時(shí)）。03軀體活動(dòng)障礙（與術(shù)后髖部疼痛、DVT限制下肢活動(dòng)有關(guān)）：依據(jù)為患者因疼痛及血栓風(fēng)險(xiǎn)不敢主動(dòng)活動(dòng)左下肢。04知識(shí)缺乏（缺乏DVT預(yù)防及護(hù)理相關(guān)知識(shí)）：依據(jù)為患者術(shù)后自行停用IPC，對(duì)“為什么要活動(dòng)腳踝”“彈力襪怎么穿”等問題不清楚。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（術(shù)后3-7天）：左下肢腫脹減輕（周徑差＜2cm），疼痛VAS評(píng)分≤3分；血栓無(wú)蔓延（超聲復(fù)查無(wú)近端靜脈累及）。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者能正確執(zhí)行DVT預(yù)防措施（如踝泵運(yùn)動(dòng)、彈力襪使用），掌握自我觀察要點(diǎn)（腫脹、疼痛、皮膚顏色）；無(wú)PE等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施血栓控制與預(yù)防（核心措施）抗凝治療護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案（原低分子肝素改為治療劑量6000IUq12h皮下注射），注射部位選擇臍周5cm外（左右交替），注射后按壓5分鐘（避免皮下出血）；監(jiān)測(cè)凝血功能（每3天查APTT、D-二聚體），觀察有無(wú)牙齦出血、黑便、穿刺點(diǎn)滲血等出血傾向（張阿姨治療第3天出現(xiàn)注射部位瘀斑，調(diào)整按壓時(shí)間至10分鐘后緩解）。機(jī)械預(yù)防強(qiáng)化：向患者解釋“為什么不能隨意取下IPC”（“就像給腿做按摩，幫助血液流回心臟”），調(diào)整充氣壓力至患者耐受范圍（40mmHg），白天持續(xù)使用（每2小時(shí)暫停10分鐘讓腿放松），夜間至少使用6小時(shí)。彈力襪選擇膝下型（避免腘窩受壓），晨起床前穿戴（平臥位），夜間睡眠時(shí)脫下。護(hù)理措施血栓控制與預(yù)防（核心措施）體位與活動(dòng)管理：抬高左下肢20-30（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；禁止按摩、擠壓左下肢（防止血栓脫落）；指導(dǎo)患者進(jìn)行“非血栓側(cè)下肢主動(dòng)活動(dòng)+血栓側(cè)下肢被動(dòng)活動(dòng)”：右下肢（手術(shù)側(cè)）術(shù)后24小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)（背屈-跖屈，每小時(shí)10次）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉保持5秒，放松，重復(fù)10次）；左下肢（血栓側(cè)）由護(hù)士或家屬輔助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)旋轉(zhuǎn)（每日3次，每次5分鐘），避免膝關(guān)節(jié)屈曲＞90（防止腘靜脈受壓）。護(hù)理措施疼痛管理評(píng)估與干預(yù)：采用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估（每4小時(shí)1次），疼痛＞3分時(shí)，優(yōu)先選擇物理鎮(zhèn)痛（冰袋冷敷左小腿，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），必要時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚（避免使用非甾體類抗炎藥，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）。心理支持：張阿姨因疼痛擔(dān)心“血栓好不了”，我們通過(guò)“疼痛日記”幫助她記錄疼痛與活動(dòng)的關(guān)系（如“被動(dòng)活動(dòng)后疼痛從5分降到3分”），并解釋“適度活動(dòng)反而能減輕腫脹，緩解疼痛”，減輕其焦慮。護(hù)理措施活動(dòng)指導(dǎo)與功能鍛煉分階段康復(fù)：術(shù)后第3天（血栓確診第1天）：以床上活動(dòng)為主（雙上肢支撐抬臀訓(xùn)練，預(yù)防壓瘡；右下肢直腿抬高訓(xùn)練，30抬離床面保持5秒，10次/組，3組/日）；術(shù)后第5天（超聲提示血栓未蔓延）：協(xié)助坐于床沿（雙下肢下垂10分鐘/次，2次/日），避免久站；術(shù)后第7天：在助行器輔助下患側(cè)（右側(cè)）部分負(fù)重行走（體重的1/3），左下肢避免負(fù)重（防止血栓脫落）。護(hù)理措施知識(shí)教育（貫穿全程）通俗化講解：用“水管堵塞”類比血栓（“血管里的血液像水管里的水，不動(dòng)就容易積垢，形成血栓”）；用“手表”演示彈力襪穿戴時(shí)間（“早上起床前穿，晚上睡覺前脫，就像戴手表一樣規(guī)律”）。示范與反饋：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示踝泵運(yùn)動(dòng)（“勾腳尖-繃腳尖，像踩剎車-松剎車”），讓張阿姨復(fù)述動(dòng)作要點(diǎn)，觀察其執(zhí)行情況（初期她只動(dòng)腳趾，糾正后能完成全踝關(guān)節(jié)活動(dòng)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理THA術(shù)后DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是PE（發(fā)生率約0.5%-2%），其次是血栓后綜合征（PTS，表現(xiàn)為慢性下肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著）。針對(duì)張阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：肺栓塞（PE）觀察要點(diǎn)：PE的“三聯(lián)征”（胸痛、咯血、呼吸困難）并不常見（僅約20%患者出現(xiàn)），更需警惕“非典型癥狀”：突發(fā)氣促（呼吸＞24次/分）、心率增快（＞100次/分）、SpO?＜95%、煩躁不安、暈厥等。張阿姨治療期間，我們每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后第4天她因“翻身時(shí)突然咳嗽”，立即聽診雙肺（未聞及濕啰音），查SpO?98%，排除PE。應(yīng)急處理：若懷疑PE，立即讓患者平臥（避免活動(dòng)），高流量吸氧（6-8L/min），通知醫(yī)生，準(zhǔn)備溶栓藥物（如尿激酶）及急救設(shè)備（除顫儀、氣管插管包）。出血抗凝治療期間，出血風(fēng)險(xiǎn)增加（主要為皮膚黏膜、消化道出血）。我們每日觀察：①注射部位有無(wú)瘀斑、血腫（張阿姨治療第2天出現(xiàn)直徑2cm瘀斑，未處理自行吸收）；②牙齦、鼻腔有無(wú)出血（指導(dǎo)使用軟毛牙刷）；③大便顏色（每日詢問“今天大便顏色正常嗎？”，張阿姨未出現(xiàn)黑便）；④血尿（觀察尿液顏色，無(wú)異常）。血栓后綜合征（PTS）PTS多在DVT后3-6個(gè)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張、皮膚色素沉著。我們向張阿姨強(qiáng)調(diào)“即使血栓溶解，也要堅(jiān)持穿彈力襪3-6個(gè)月”，并指導(dǎo)她出院后每2周測(cè)量雙下肢周徑（固定位置：髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm或出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、溫度升高，及時(shí)就診。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埌⒁讨贫藗€(gè)性化健康教育計(jì)劃，內(nèi)容涵蓋“居家護(hù)理-用藥-隨訪”三大方面，采用“講解+手冊(cè)+視頻”多形式強(qiáng)化記憶。居家護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)：避免長(zhǎng)時(shí)間久坐/久站（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘，做踝泵運(yùn)動(dòng)）；休息時(shí)抬高下肢（用枕頭墊高）；避免交叉雙腿（壓迫腘靜脈）；3個(gè)月內(nèi)禁止蹺二郎腿、盤腿（防止髖關(guān)節(jié)脫位+靜脈受壓）。飲食管理：低鹽（每日＜5g）、低糖（避免血糖波動(dòng)影響血管）、高纖維（預(yù)防便秘，減少腹壓增高導(dǎo)致的靜脈回流障礙）；避免大量攝入維生素K（如菠菜、西蘭花），以免影響華法林療效（若后期需口服華法林）。用藥指導(dǎo)張阿姨出院后需繼續(xù)皮下注射低分子肝素4000IUqd，共3周。我們教會(huì)她及家屬：①注射部位選擇（臍周左右交替，避開瘢痕、硬結(jié)）；②注射方法（捏起皮膚成“帳篷”狀，垂直進(jìn)針，回抽無(wú)血后推藥）；③保存方式（2-8℃冷藏，避免冷凍）。同時(shí)強(qiáng)調(diào)“即使沒有癥狀，也要按時(shí)用藥，不能自行停藥”。自我監(jiān)測(cè)與隨訪自我觀察：每天同一時(shí)間（晨起）測(cè)量雙下肢周徑并記錄；觀察下肢皮膚顏色（有無(wú)發(fā)紅、發(fā)紺）、溫度（有無(wú)一側(cè)發(fā)熱）、疼痛（靜息痛或活動(dòng)后痛）；注意有無(wú)胸痛、呼吸困難（警惕PE）。隨訪計(jì)劃：出院后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查雙下肢靜脈超聲（觀察血栓溶解情況）、D-二聚體、凝血功能；若出現(xiàn)異常（如周徑差增大、D-二聚體持續(xù)升高），隨時(shí)就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護(hù)理過(guò)程，從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警到術(shù)后早期識(shí)別，從抗凝治療護(hù)理到并發(fā)癥預(yù)防，每個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)了“以患者為中心”的整體護(hù)理理念。THA術(shù)后DVT的防控，關(guān)鍵在于“三早”：早期評(píng)估（Caprini評(píng)分、超聲篩查）、早期預(yù)防（機(jī)械+藥物）、早期干預(yù)（癥狀出