高滲高血糖綜合征的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，78歲，因“口渴、多尿1周，意識模糊2小時”于2025年9月15日10:00急診入院。患者系退休教師，否認煙酒史，育有2子1女，子女均體健，家庭支持系統(tǒng)良好。入院時由家屬輪椅推入病房，神志呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但回答問題欠清晰。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)口渴癥狀，每日飲水量約3000-4000ml，伴多尿，夜尿4-5次，未予重視。3天前出現(xiàn)乏力、食欲減退，進食量較平時減少約1/2，偶有惡心，無嘔吐。2小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，呼之反應(yīng)遲鈍，遂撥打急救電hua送入我院。急診查隨機血糖35.6mmol/L，血鈉158mmol/L，血氯112mmol/L，尿素氮18.2mmol/L，肌酐135μmol/L，血氣分析提示pH7.38，HCO3-24.5mmol/L，BE-1.2mmol/L。急診以“高滲高血糖綜合征”收入內(nèi)分泌科病房。（三）既往史既往有2型糖尿病病史10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”治療，血糖控制情況不詳，未規(guī)律監(jiān)測血糖。高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史。（四）身體評估T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，SpO296%（自然狀態(tài)下）。身高155-，體重52kg，BMI21.6kg/m2。神志嗜睡，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動體位。全身皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸稍促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩痛。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，四肢肌張力正常，肌力4級，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10.5×10?/L，N75.2%，L20.3%，Hb128g/L，PLT235×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（-），尿蛋白（±），尿比重1.030。生化檢查：血糖35.6mmol/L，血鈉158mmol/L，血氯112mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈣2.25mmol/L，血磷1.15mmol/L，尿素氮18.2mmol/L，肌酐135μmol/L，尿酸420μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，ALT35U/L，AST28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，膽固醇5.6mmol/L，HDL-C1.2mmol/L，LDL-C3.8mmol/L。血氣分析：pH7.38，PaO295mmHg，PaCO238mmHg，HCO3-24.5mmol/L，BE-1.2mmol/L，SaO298%。糖化血紅蛋白11.2%。C反應(yīng)蛋白15mg/L。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影。頭顱CT：腦實質(zhì)未見明顯出血灶及梗死灶，腦溝、腦回增寬，提示腦萎縮。腹部B超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎大小正常，實質(zhì)回聲略增強。3.心電圖：竇性心律，心率98次/分，未見明顯ST-T改變。（六）診斷與鑒別診斷1.主要診斷：高滲高血糖綜合征；2型糖尿?。桓哐獕?級（很高危組）。2.鑒別診斷：（1）糖尿病酮癥酸中毒：患者尿酮體陰性，血氣分析無酸中毒，可排除。（2）腦血管意外：頭顱CT未見出血及梗死灶，患者意識障礙與高血糖、高滲透壓相關(guān)，糾正后意識好轉(zhuǎn)，可排除。（3）感染性疾?。貉Ｒ?guī)白細胞及中性粒細胞輕度升高，C反應(yīng)蛋白輕度升高，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，胸部X線片無明顯感染征象，暫不考慮，需進一步觀察。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足與高血糖導(dǎo)致滲透性利尿有關(guān)。2.意識障礙與高滲狀態(tài)導(dǎo)致腦細胞脫水有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、糖代謝紊亂有關(guān)。4.有感染的危險與高血糖、機體抵抗力下降有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、腦水腫、急性腎損傷。6.知識缺乏與對疾病認知不足、血糖監(jiān)測及用藥知識缺乏有關(guān)。（二）護理目標1.急性期（入院24-48小時）：（1）患者體液不足得到糾正，尿量恢復(fù)至1500-2000ml/d，皮膚黏膜彈性改善，血壓維持在120-140/70-80mmHg。（2）患者意識狀態(tài)逐漸清醒，嗜睡癥狀消失，能準確回答問題。（3）血糖以每小時3.9-6.1mmol/L的速度下降，24小時內(nèi)降至16.7mmol/L以下，48小時內(nèi)穩(wěn)定在10-13.9mmol/L。（4）電解質(zhì)水平維持在正常范圍，無低鉀、低鈉等紊亂表現(xiàn)。（5）無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。2.穩(wěn)定期（入院3-7天）：（1）患者營養(yǎng)狀況得到改善，食欲恢復(fù)，進食量逐漸增加。（2）血糖穩(wěn)定在7-10mmol/L（空腹），10-13mmol/L（餐后2小時）。（3）患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、血糖監(jiān)測方法及用藥注意事項。3.出院前：（1）患者各項指標正常，無并發(fā)癥及不適癥狀。（2）患者及家屬能獨立完成血糖監(jiān)測、胰島素注射（若需），并制定合理的飲食及運動計劃。（三）護理措施規(guī)劃1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血糖、電解質(zhì)、腎功能、尿量等指標，建立危重患者護理記錄單，每小時記錄1次。2.液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑快速靜脈補液，先補生理鹽水，后根據(jù)血鈉及滲透壓情況調(diào)整補液種類，記錄24小時出入量。3.血糖控制：遵醫(yī)囑靜脈泵入胰島素，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量，避免血糖下降過快。4.意識障礙護理：保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，加強安全防護，防止跌倒、墜床。5.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者病情及血糖情況，給予腸內(nèi)營養(yǎng)或流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。6.感染預(yù)防：加強口腔護理、皮膚護理，保持床單位清潔干燥，嚴格執(zhí)行無菌操作。7.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察電解質(zhì)變化，及時糾正低鉀、低鈉；觀察有無腦水腫征象，如頭痛、嘔吐、意識障礙加重等；監(jiān)測腎功能，避免腎損傷加重。8.健康教育：向患者及家屬講解疾病病因、誘因、治療及護理措施，指導(dǎo)血糖監(jiān)測、用藥方法、飲食及運動注意事項。三、護理過程與干預(yù)措施（一）急性期護理（入院24-48小時）1.病情監(jiān)測與生命支持：患者入院后立即置于搶救室，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO2每小時1次。意識狀態(tài)采用GCS評分，每小時評估1次，入院時GCS評分為12分（睜眼4分，語言3分，運動5分）。建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于靜脈泵入胰島素及輸注其他藥物。留置導(dǎo)尿，準確記錄每小時尿量及尿色，入院時尿量為20ml/h，尿色深黃。每小時監(jiān)測血糖1次，每2小時監(jiān)測血電解質(zhì)、腎功能1次，每4小時復(fù)查血氣分析1次。2.液體復(fù)蘇護理：遵醫(yī)囑立即給予生理鹽水快速靜脈滴注，初始補液速度為500ml/h，持續(xù)2小時后改為300ml/h。入院后1小時復(fù)查血鈉156mmol/L，滲透壓325mOsm/L，繼續(xù)補生理鹽水；入院后4小時血鈉152mmol/L，滲透壓318mOsm/L，將補液改為0.45%氯化鈉溶液，速度調(diào)整為250ml/h。入院后8小時患者尿量增至50ml/h，皮膚黏膜彈性略有改善，血壓維持在130/80mmHg左右。24小時總?cè)肓繛?500ml，總出量為3200ml（其中尿量2800ml）。補液過程中密切觀察患者有無呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭征象，聽診雙肺呼吸音，未發(fā)現(xiàn)異常。3.血糖控制護理：遵醫(yī)囑給予生理鹽水50ml+胰島素40U靜脈泵入，初始速率為4U/h。每小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整泵速：入院后1小時血糖32.3mmol/L，泵速調(diào)整為5U/h；2小時血糖28.5mmol/L，泵速6U/h；3小時血糖24.8mmol/L，泵速5U/h；4小時血糖21.2mmol/L，泵速4U/h；6小時血糖18.5mmol/L，泵速3U/h；8小時血糖16.2mmol/L，達到24小時內(nèi)目標值，將泵速調(diào)整為2U/h，并改為每2小時監(jiān)測血糖1次。入院后12小時血糖13.5mmol/L，16小時血糖11.8mmol/L，24小時血糖10.5mmol/L，48小時血糖9.2mmol/L，血糖下降平穩(wěn)，無低血糖發(fā)生。4.意識障礙護理：患者入院時嗜睡，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物，防止誤吸。給予床欄防護，防止墜床。每2小時翻身1次，按摩受壓部位，防止壓瘡。入院后12小時患者意識逐漸清醒，GCS評分升至14分（睜眼4分，語言4分，運動6分），能簡單回答問題；24小時意識完全清醒，GCS評分15分，可正常交流。5.電解質(zhì)監(jiān)測與糾正：入院時血鉀3.8mmol/L，隨著補液及胰島素治療的進行，血鉀逐漸下降，入院后4小時血鉀3.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注；8小時血鉀3.3mmol/L，調(diào)整氯化鉀劑量為20ml加入500ml液體中滴注；12小時血鉀3.6mmol/L，維持氯化鉀劑量15ml/500ml；24小時血鉀3.8mmol/L，恢復(fù)正常。血鈉在補液過程中逐漸下降，入院后24小時血鈉145mmol/L，48小時血鈉142mmol/L，均在正常范圍。（二）穩(wěn)定期護理（入院3-7天）1.血糖管理：入院后第3天，患者血糖穩(wěn)定在9-11mmol/L，遵醫(yī)囑停用靜脈胰島素，改為皮下注射胰島素治療，方案為門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U餐前15分鐘皮下注射。指導(dǎo)患者及家屬正確進行胰島素注射，包括注射部位（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)）輪換、注射方法及注意事項。監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量：第4天空腹血糖8.5mmol/L，早餐后2小時11.2mmol/L，將早餐前胰島素調(diào)整為14U；第5天空腹血糖7.8mmol/L，晚餐后2小時10.5mmol/L，晚餐前胰島素調(diào)整為11U；第6-7天血糖穩(wěn)定在空腹7.2-7.8mmol/L，餐后2小時9.5-10.8mmol/L。2.營養(yǎng)支持護理：患者意識清醒后，第3天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，少量多餐，每次100-150ml，每日6次。進食后觀察有無惡心、嘔吐等不適，患者無明顯不適，食欲逐漸改善。第4天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蛋羹等，每日5次，每次200-250ml。第5天過渡到軟食，給予低鹽、低脂、糖尿病飲食，計算每日總熱量為1500kcal（30kcal/kg×50kg），碳水化合物占50%，蛋白質(zhì)占20%，脂肪占30%。指導(dǎo)患者合理分配三餐，早餐占20%，午餐占40%，晚餐占30%，加餐占10%。每日監(jiān)測體重，第7天體重較入院時增加0.5kg，營養(yǎng)狀況有所改善。3.感染預(yù)防護理：加強口腔護理，每日2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔濕潤，口腔黏膜無潰瘍及感染。加強皮膚護理，每日溫水擦浴1次，更換寬松棉質(zhì)衣物，保持床單位清潔干燥、平整無渣。指導(dǎo)患者進行床上活動，如翻身、四肢屈伸等，促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。監(jiān)測體溫每4小時1次，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白每日復(fù)查1次，患者體溫始終維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白逐漸恢復(fù)正常，第7天WBC6.8×10?/L，N65.3%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，無感染發(fā)生。4.并發(fā)癥觀察與護理：繼續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能，每日1次，患者血鉀、血鈉、血氯及腎功能均維持在正常范圍。觀察患者有無頭痛、嘔吐、煩躁不安等腦水腫征象，有無尿量減少、水腫等腎損傷表現(xiàn)，患者未出現(xiàn)上述癥狀，各項指標穩(wěn)定。（三）出院前護理（入院8-10天）1.病情鞏固與評估：患者血糖穩(wěn)定，空腹7.0-7.5mmol/L，餐后2小時9.0-10.0mmol/L，胰島素方案為門冬胰島素30注射液早14U、晚11U餐前皮下注射。電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)等各項指標均正常?；颊呔駹顟B(tài)良好，食欲正常，活動自如，無不適癥狀。2.健康教育與出院指導(dǎo)：（1）疾病知識教育：向患者及家屬講解高滲高血糖綜合征的病因、誘因（如感染、脫水、停用降糖藥、高糖飲食等）、臨床表現(xiàn)及危害，告知如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。（2）血糖監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者及家屬使用血糖儀監(jiān)測血糖，包括采血方法、血糖儀校準、結(jié)果記錄等，指導(dǎo)其每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，每周監(jiān)測1次睡前血糖，血糖異常時及時就醫(yī)。（3）胰島素注射指導(dǎo)：再次強化胰島素注射方法、部位輪換、劑量核對等，告知胰島素的儲存方法（未開封的胰島素冷藏保存，已開封的室溫保存）及注意事項，如注射后觀察有無低血糖反應(yīng)。（4）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者體重及活動量，制定個性化的糖尿病飲食計劃，強調(diào)控制總熱量攝入，合理搭配食物，避免高糖、高脂肪、高鹽食物，多吃蔬菜、適量水果（在血糖控制穩(wěn)定時，兩餐之間食用）。（5）運動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動，如散步、太極拳等，每周至少運動5次，每次30分鐘，運動強度以心率不超過120次/分為宜，避免在空腹或血糖過高時運動，運動時隨身攜帶糖果，防止低血糖。（6）用藥指導(dǎo)：告知患者按時按量服用降壓藥，監(jiān)測血壓，定期復(fù)查肝腎功能、糖化血紅蛋白等指標。（7）應(yīng)急處理指導(dǎo)：告知患者出現(xiàn)口渴、多尿、乏力、意識模糊等癥狀時，應(yīng)立即監(jiān)測血糖，及時就醫(yī)；出現(xiàn)低血糖癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感）時，立即進食含糖食物，如糖果、餅干等，癥狀緩解后及時就醫(yī)調(diào)整治療方案。3.出院計劃制定：為患者建立出院隨訪當(dāng)案，告知患者出院后1周、2周、1個月分別到內(nèi)分泌科門診復(fù)查，定期隨訪。指導(dǎo)患者準備好降糖藥物、血糖儀、胰島素注射用品等，確保出院后治療的連續(xù)性。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.液體復(fù)蘇及時有效：患者入院時處于嚴重高滲高血糖狀態(tài)，體液不足明顯，迅速建立兩條靜脈通路，嚴格按照補液原則進行快速補液，根據(jù)血鈉及滲透壓及時調(diào)整補液種類和速度，24小時內(nèi)糾正了嚴重的體液不足，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。同時密切觀察補液反應(yīng)，未發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥。2.血糖控制平穩(wěn)：采用靜脈泵入胰島素的方式控制血糖，初始劑量合理，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整泵速，確保血糖以每小時3.9-6.1mmol/L的速度平穩(wěn)下降，避免了血糖下降過快導(dǎo)致的腦水腫等風(fēng)險，48小時內(nèi)將血糖控制在目標范圍，為患者意識恢復(fù)及病情穩(wěn)定提供了保障。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：密切監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)并糾正低鉀血癥，防止了電解質(zhì)紊亂的進一步加重。加強意識狀態(tài)、生命體征的監(jiān)測，做好呼吸道護理及安全防護，有效預(yù)防了誤吸、墜床、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。4.健康教育個性化：根據(jù)患者的年齡、文化程度、病情及家庭情況，制定了個性化的健康教育計劃，采用通俗易懂的語言，結(jié)合示范操作，使患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識、血糖監(jiān)測、胰島素注射等技能，提高了患者的自我管理能力。（二）護理不足1.血糖監(jiān)測頻次調(diào)整不夠靈活：在患者血糖下降至16.7mmol/L以下后，改為每2小時監(jiān)測血糖1次，但在胰島素劑量調(diào)整后，未根據(jù)血糖波動情況適當(dāng)增加監(jiān)測頻次，如第4天調(diào)整早餐前胰島素劑量后，未在餐后1小時額外監(jiān)測血糖，可能影響對胰島素劑量調(diào)整效果的及時評估。2.飲食指導(dǎo)的細節(jié)不夠完善：在指導(dǎo)患者飲食時，雖然制定了總熱量及營養(yǎng)素分配方案，但對于具體食物的選擇、烹飪方法等細節(jié)指導(dǎo)不夠詳細，如患者詢問“哪些蔬菜含糖量低”“如何制作糖尿病-friendly的菜肴”時，未能給予具體的舉例說明，導(dǎo)致患者及家屬在實際操作中可能存在困難。3.心理護理有所欠缺：患者入院時病情較重，意識障礙，家屬存在焦慮、緊張情緒；患者清醒后，對疾病及胰島素治療存在恐懼心理，但護理過程中未充分關(guān)注患者及家屬的心理狀態(tài)，未及時進行心理疏導(dǎo)，影響了患者的治療依從性。4.出院隨訪計劃不夠細致：雖然建立了出院隨訪當(dāng)案，但隨訪方式僅為門診復(fù)查，未考慮到患者年齡較大，行動不便，未提供電hua隨訪、家庭訪視等其他隨訪方式，可能導(dǎo)致部分患者隨訪不及時。（三）改進措施1.優(yōu)化血糖監(jiān)測方案：根據(jù)患者血糖水平及治療