一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學膀胱結石經(jīng)尿道碎石術后尿道擴張教學課件01前言前言作為泌尿外科護士，我常說“排尿順暢是患者最樸素的健康訴求”。膀胱結石是泌尿外科常見病，尤其在老年男性中高發(fā)，患者常因排尿中斷、尿痛、血尿就診。近年來，經(jīng)尿道膀胱結石碎石術（TURBL）因創(chuàng)傷小、恢復快，已成為主流術式——不用開刀，通過尿道置入碎石器械擊碎結石，再沖出碎塊，術后2-3天就能出院。但臨床中我發(fā)現(xiàn)，部分患者術后1-3個月會逐漸出現(xiàn)排尿費力、尿線變細，甚至尿潴留——這往往是尿道狹窄在“作怪”。尿道狹窄是經(jīng)尿道手術的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約3%-10%。究其原因，碎石過程中尿道黏膜可能被器械擦傷，術后留置導尿管刺激、感染，或患者本身有尿道炎癥、外傷史，都可能導致尿道瘢痕增生、管腔縮窄。此時，尿道擴張術（UrethralDilation）就成了關鍵的“補救措施”——通過探子逐步擴張狹窄段，恢復尿道通暢。前言今天，我將結合一例典型病例，從護理視角拆解“膀胱結石碎石術后尿道擴張”的全流程管理。這不僅是技術操作，更是“以患者為中心”的整體護理實踐——從評估到干預，從并發(fā)癥預防到健康教育，每個環(huán)節(jié)都需要護士的細致觀察與專業(yè)應對。02病例介紹病例介紹去年10月，我科收治了58歲的張師傅。他主訴“反復排尿困難3年，加重伴尿痛1周”。張師傅是工地木工，平時喝水少，3年前開始出現(xiàn)排尿等待、尿線變細，自以為“年紀大了”沒在意；1周前排尿時突然疼痛難忍，尿到一半就中斷，變換體位才能繼續(xù)，還發(fā)現(xiàn)尿液里有血絲。門診超聲提示：膀胱內(nèi)見2枚強回聲光團，較大者約2.5cm×2.0cm，后伴聲影；尿常規(guī)顯示白細胞++、紅細胞+；尿道造影未見明顯狹窄（當時尿道尚未受損）。結合病史，醫(yī)生診斷為“膀胱結石、下尿路梗阻待查”，收住入院行“經(jīng)尿道膀胱結石鈥激光碎石術”。病例介紹手術過程順利：經(jīng)尿道置入膀胱鏡，見膀胱黏膜充血，兩枚結石呈棕褐色，用鈥激光擊碎至0.3cm以下，沖出碎塊約20ml；術中未發(fā)現(xiàn)明顯尿道損傷，但術后留置F18雙腔導尿管。術后第3天拔管，張師傅起初排尿順暢，但出院1個月后逐漸出現(xiàn)尿線變細、排尿時間延長，2周前甚至出現(xiàn)排尿末滴瀝，來院復查尿流率提示最大尿流率（Qmax）僅8ml/s（正常＞15ml/s），尿道造影顯示尿道球部狹窄（內(nèi)徑約0.3cm）——符合“術后尿道狹窄”診斷，需行尿道擴張治療。03護理評估護理評估針對張師傅的情況，我們從“術前-術中-術后”全周期展開評估，重點關注尿道狀態(tài)、排尿功能及心理需求。術前評估基礎情況：58歲男性，BMI26.5（超重），有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/85mmHg），否認糖尿病、尿道外傷史；吸煙史20年（10支/日），飲酒史（偶爾）。尿道與排尿評估：主訴尿線細、排尿費力，排尿時間延長至5分鐘/次，夜尿2-3次；專科檢查：尿道外口無畸形，擠壓尿道無膿性分泌物；直腸指檢前列腺Ⅰ度增大（約30g），中央溝存在；尿流率Qmax8ml/s，殘余尿量（PVR）50ml（正常＜50ml）。心理狀態(tài)：張師傅焦慮明顯，反復問“擴張痛不痛？會不會留后遺癥？”，擔心影響工作（工地木工需體力勞動）。術后（擴張后）評估首次尿道擴張使用F16尿道探子（F代表探子周長，1F=0.33mm，F(xiàn)16內(nèi)徑約5.3mm），順利通過狹窄段（球部），患者訴輕微脹痛（VAS評分3分）。術后評估重點：生命體征：心率78次/分，血壓132/88mmHg（平穩(wěn)）；排尿情況：術后2小時首次排尿，尿線粗（約鉛筆芯粗），無肉眼血尿，尿量200ml；尿道局部：尿道口稍紅腫，無滲血滲液；并發(fā)癥跡象：無發(fā)熱（體溫36.8℃）、無排尿時劇烈疼痛；心理狀態(tài)：患者表示“排尿輕松多了”，焦慮緩解，但仍擔心“會不會再窄”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷：排尿型態(tài)異常與尿道狹窄導致尿流受阻有關（依據(jù)：尿線細、Qmax降低、PVR升高）；急性疼痛與尿道擴張刺激黏膜損傷有關（依據(jù)：擴張時VAS評分3分，術后訴尿道灼熱感）；焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心治療效果有關（依據(jù)：反復詢問預后，睡眠質(zhì)量下降）；知識缺乏（特定的）缺乏尿道擴張術后自我護理知識（依據(jù)：患者不了解飲水、活動注意事項）；潛在并發(fā)癥：尿道出血、感染、尿道假道形成、再次狹窄與尿道黏膜損傷、操作不當或瘢痕增生有關（依據(jù)：尿道擴張術有創(chuàng)性，患者有瘢痕體質(zhì)傾向）。05護理目標與措施護理目標與措施（一）目標1：恢復正常排尿型態(tài)（2周內(nèi)Qmax≥15ml/s，PVR＜50ml）措施：尿道擴張護理配合：術前協(xié)助醫(yī)生選擇合適探子（首次F16，后續(xù)根據(jù)情況遞增至F20），用無菌石蠟油充分潤滑探子（減少摩擦損傷）；術中密切觀察患者反應（如面色蒼白、冷汗提示疼痛過度，立即暫停操作）；術后記錄探子通過狹窄段的阻力（“輕度阻力”或“明顯卡頓”），為下次擴張?zhí)峁┮罁?jù)。膀胱功能訓練：指導張師傅“定時排尿”（每2-3小時一次），避免膀胱過度充盈（＞500ml會加重尿道壓力）；排尿時放松腹部，避免屏氣用力（防止腹壓過高損傷尿道）。監(jiān)測尿流指標：每周復查尿流率，對比Qmax變化；囑患者記錄“排尿日記”（包括排尿時間、尿量、尿線粗細），動態(tài)評估效果。目標2：減輕疼痛（術后24小時內(nèi)VAS評分≤2分）措施：疼痛評估：使用VAS評分（0-10分），術后30分鐘、1小時、2小時動態(tài)評估；觀察非語言信號（如皺眉、握拳）。藥物鎮(zhèn)痛：若VAS＞3分，遵醫(yī)囑口服雙氯芬酸鈉栓50mg（直腸給藥，起效快）；避免使用阿片類藥物（可能抑制排尿）。非藥物干預：指導患者熱敷下腹部（40℃溫水袋，每次15分鐘），聽輕音樂分散注意力；解釋“尿道輕微脹痛是正常反應，1-2天會緩解”，減輕心理負擔。目標3：緩解焦慮（SAS評分下降20%）措施：認知干預：用通俗語言解釋尿道狹窄的成因（“碎石時尿道輕微擦傷，愈合過程中長了‘瘢痕’，就像皮膚傷口結痂后變緊”），說明擴張是“軟化瘢痕、擴大尿道”的安全方法（成功率約80%）。社會支持：邀請已成功擴張的患者分享經(jīng)驗（如“我擴張了3次，現(xiàn)在排尿和年輕人一樣”）；鼓勵家屬陪伴（張師傅妻子全程參與宣教，回家后監(jiān)督他飲水）。情緒管理：教張師傅“深呼吸放松法”（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復5次），每天練習2次。目標3：緩解焦慮（SAS評分下降20%）（四）目標4：掌握自我護理知識（出院前能復述3項關鍵注意事項）措施：一對一宣教：用圖文手冊講解“多飲水（每日2000-3000ml，白天均勻飲用）、避免久坐（每1小時起身活動）、觀察尿液（出現(xiàn)血尿或渾濁及時就診）”。情景模擬：模擬“排尿困難”場景，問張師傅“如果突然尿不出來怎么辦？”，糾正錯誤回答（如“用力憋尿”），指導正確做法（熱敷下腹、及時就醫(yī)）。目標5：預防并發(fā)癥（住院期間無出血、感染等并發(fā)癥）措施：出血預防：術后24小時內(nèi)囑患者臥床休息，避免劇烈活動（如彎腰、提重物）；觀察尿液顏色（淡紅色為正常，鮮紅色或有血塊需立即報告）；監(jiān)測血紅蛋白（術前145g/L，術后24小時復查142g/L，無明顯下降）。感染預防：每日2次會陰護理（生理鹽水清潔尿道口），指導“排尿后從前向后擦拭”；術后3天口服左氧氟沙星0.5gqd（預防感染）；監(jiān)測體溫（每日4次，均＜37.3℃）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理尿道擴張雖看似簡單，但若操作不當或護理不到位，可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥。結合張師傅的情況，我們重點關注以下4類：尿道出血觀察要點：術后首次排尿是否有肉眼血尿，后續(xù)尿液顏色是否逐漸變淺（24小時內(nèi)轉(zhuǎn)為淡黃色）；患者是否出現(xiàn)頭暈、乏力（提示失血）。護理：輕度出血（淡紅色）無需特殊處理，囑多飲水（稀釋尿液）；若為鮮紅色血尿或血塊，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予止血藥（如氨甲環(huán)酸），必要時留置導尿管壓迫止血。尿道感染觀察要點：術后3天內(nèi)體溫是否升高（＞38℃），尿道口是否有膿性分泌物，尿液是否渾濁、有異味；尿常規(guī)白細胞是否＞5個/HP。護理：加強會陰護理（用0.5%碘伏消毒尿道口），保持內(nèi)褲清潔干燥；若確診感染，遵醫(yī)囑升級抗生素（如頭孢曲松鈉2givqd），并延長用藥至7天。尿道假道形成觀察要點：擴張時探子是否“突破感”明顯（正常狹窄段有阻力但可緩慢通過），術后患者是否訴“排尿時會陰部疼痛劇烈”，尿道造影可見異常通道。護理：操作前需明確狹窄位置（通過尿道造影或膀胱鏡），避免盲目進探子；若懷疑假道，立即停止擴張，留置導尿管（F14-16）持續(xù)引流2-4周，促進假道閉合。再次狹窄觀察要點：擴張后1-3個月患者是否再次出現(xiàn)尿線變細、排尿費力，Qmax是否＜15ml/s，尿道造影顯示狹窄段內(nèi)徑縮小。護理：強調(diào)“定期擴張”的重要性（首次每周1次，2-3次后改為每2周1次，3個月后每月1次，持續(xù)6-12個月）；指導患者自我監(jiān)測（如尿線變細及時就診），必要時聯(lián)合尿道內(nèi)切開術。07健康教育健康教育尿道擴張的效果不僅取決于操作，更依賴患者出院后的自我管理。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕叭浇】到逃保盒g前（擴張前）教育重點消除恐懼，講解“擴張過程約5-10分鐘，會局部麻醉（丁卡因膠漿尿道灌注），疼痛類似插尿管”；強調(diào)“配合要點”（放松盆底肌肉，避免突然收縮導致探子損傷）。術后（出院前）教育1飲食：每日飲水2000-3000ml（晨起、餐后1小時、睡前為重點時段），避免濃茶、咖啡（可能刺激尿道）；減少高草酸食物（菠菜、甜菜）、高嘌呤食物（動物內(nèi)臟），預防結石復發(fā)。2活動：1周內(nèi)避免騎車、久坐（減少會陰部壓迫）；2周內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、搬運重物），3個月內(nèi)禁止性生活（防止尿道充血）。3用藥：遵醫(yī)囑服用α受體阻滯劑（如坦索羅辛0.2mgqn），松弛尿道平滑肌，改善排尿；若有高血壓，繼續(xù)規(guī)律服用氨氯地平（監(jiān)測血壓，避免低血壓導致頭暈跌倒）。4自我監(jiān)測：記錄“排尿日記”（包括排尿時間、尿量、尿線粗細），若出現(xiàn)“尿線變細＞2天、血尿持續(xù)＞48小時、發(fā)熱＞38℃”，立即就診。長期隨訪教育告知“尿道擴張需堅持6-12個月”，預約首次復查時間（術后1周），建立隨訪檔案（通過電話、微信定期詢問排尿情況）；提醒“戒煙”（吸煙會加重尿道黏膜缺血，促進瘢痕增生）。08總結總結回想起張師傅最后一次來院復查——他進門就笑著說：“現(xiàn)在排尿‘唰’一下就出來了，晚上也不用起夜了！”尿流率顯示Qmax22ml/s，尿道造影狹窄段內(nèi)徑恢復至0.8cm。這讓我更深切體會到：尿道擴張不僅是一項技術操作，更是“精準評估-個性化干預-全程教育”的護理閉環(huán)。從病例中我們看到，膀胱結石碎石術后尿道狹窄的發(fā)生不可完全避免，但通過早期識別（排尿異常及時就診）、規(guī)范擴張（循序漸進選擇探子）、細致護理（并發(fā)癥預防）和患者教育（自我管理），多數(shù)患者能恢復正常排尿。作為泌