醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)氣性壞疽案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十余年的外科病房護士長，我始終記得帶教時導(dǎo)師說過的話：“氣性壞疽是外科最兇險的感染之一，它考驗的不僅是醫(yī)生的手術(shù)技巧，更是整個醫(yī)療團隊的反應(yīng)速度與護理細節(jié)?！边@種由產(chǎn)氣莢膜梭菌等厭氧菌引起的急性特異性感染，常繼發(fā)于嚴重開放性創(chuàng)傷，尤其是深部肌肉組織廣泛性壞死?；颊邆跁杆倌[脹、產(chǎn)氣，伴隨劇烈疼痛與全身中毒癥狀，若未及時識別和處理，48小時內(nèi)死亡率可高達50%。這些年，我參與過7例氣性壞疽患者的全程護理。最讓我觸動的是2021年春天那例——一位因農(nóng)田作業(yè)被生銹農(nóng)具扎傷的農(nóng)民，因自行用土覆蓋傷口延誤治療，入院時已出現(xiàn)典型“捻發(fā)音”和皮膚紫黑。從他焦慮的眼神、家屬顫抖的雙手，到團隊爭分奪秒的搶救，這段經(jīng)歷讓我深刻意識到：氣性壞疽的教學(xué)不僅要傳遞疾病知識，更要培養(yǎng)“早識別、快干預(yù)、細護理”的臨床思維。今天，我將以這例患者為切入點，結(jié)合臨床實際，和大家分享氣性壞疽的護理全流程。02病例介紹病例介紹2021年4月12日19:30，急診平車推入一位38歲男性患者張某（化名）。主訴：右小腿外傷后疼痛、腫脹4天，加重伴高熱12小時?，F(xiàn)病史：4天前田間勞作時，右小腿被生銹犁耙扎穿，傷口深約8cm，當時自行用草灰覆蓋止血，未就醫(yī)。2天前傷口周圍開始紅腫，自覺“發(fā)燙”，夜間痛醒；12小時前腫脹蔓延至膝關(guān)節(jié)，皮膚出現(xiàn)紫斑，伴寒戰(zhàn)、高熱（體溫39.8℃），嘔吐2次（胃內(nèi)容物），家屬緊急送醫(yī)。入院查體：T39.6℃，P128次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；神志清，急性病容，煩躁不安；右小腿中段至膝關(guān)節(jié)腫脹如“象腿”，皮膚張力高，可見散在紫黑色斑疹，按壓有“捻發(fā)感”（皮下積氣）；傷口未縫合，可見少量血性滲出液，伴惡臭，探查深部組織有壞死，觸痛劇烈；足背動脈搏動減弱，趾端皮溫低。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC22.3×10?/L（中性粒89%），Hb105g/L；CRP156mg/L；血培養(yǎng)（急診）：產(chǎn)氣莢膜梭菌（+）；右小腿X線：軟組織內(nèi)見條帶狀氣體影；肌酸激酶（CK）689U/L（提示肌肉壞死）。診療經(jīng)過：入院后30分鐘完成術(shù)前準備，急診行“右小腿擴創(chuàng)+壞死組織切除術(shù)”，術(shù)中見肌肉呈“熟肉樣”（暗紅色無彈性），大量氣泡溢出，清除壞死組織約200g，放置負壓引流管。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科ICU，予大劑量青霉素G（2000萬U/日）+甲硝唑抗厭氧菌，每日2次高壓氧治療（2.5ATA，90分鐘），同時補液糾正酸中毒（血氣分析：pH7.28，BE-6.5mmol/L）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的護理評估必須“全面且分秒必爭”。從接觸患者第一刻起，我和責(zé)任護士便啟動了“動態(tài)評估模式”，涵蓋健康史、身體狀況、心理社會三方面。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①致傷因素：生銹農(nóng)具深部刺傷（污染重、缺氧環(huán)境利于厭氧菌繁殖）；②處理方式：自行用草灰覆蓋（未清創(chuàng)，增加感染風(fēng)險）；③基礎(chǔ)狀態(tài)：患者長期務(wù)農(nóng)，體力勞動者，無基礎(chǔ)疾病（但營養(yǎng)狀況一般，Hb偏低提示可能存在慢性缺鐵）。身體狀況評估重點圍繞“局部-全身-并發(fā)癥”三維度：局部：傷口范圍（小腿中段至膝）、滲出性狀（血性+氣泡）、皮膚顏色（紫黑）、觸診（捻發(fā)感）、疼痛評分（NRS8分，靜息痛）；全身：高熱（39.6℃）、心率快（128次/分）、血壓偏低（98/62mmHg）提示早期休克；嘔吐（胃腸功能受毒素影響）；潛在風(fēng)險：足背動脈搏動減弱（可能因腫脹壓迫血管）、CK升高（肌肉持續(xù)壞死）、血培養(yǎng)陽性（菌血癥）。心理社會評估患者因劇烈疼痛、肢體腫脹變形（“腿粗得像柱子”）產(chǎn)生強烈恐懼，反復(fù)問：“會不會截肢？”家屬因經(jīng)濟壓力（農(nóng)村醫(yī)保覆蓋有限）和病情進展快而焦慮，丈夫的妹妹哭著說：“早知道不該讓他硬撐著不去醫(yī)院……”04護理診斷護理診斷體溫過高：與細菌感染釋放外毒素有關(guān)（T39.6℃，伴寒戰(zhàn)）；05焦慮/恐懼：與病情進展快、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)（患者反復(fù)詢問“能不能保住腿”，家屬睡眠差）。06組織完整性受損：與深部傷口感染、肌肉壞死有關(guān)（傷口深達肌層，壞死組織面積約10cm×8cm）；03潛在并發(fā)癥：感染性休克、多器官功能障礙（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（依據(jù)：體溫持續(xù)＞39℃，血壓偏低，WBC顯著升高）；04基于評估結(jié)果，我們團隊討論后確定了5項核心護理診斷，優(yōu)先級按“生命安全-癥狀控制-心理支持”排序：01疼痛（劇烈）：與細菌毒素刺激、組織壞死及腫脹壓迫神經(jīng)有關(guān)（NRS8分，影響休息和情緒）；0205護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時關(guān)鍵期”護理目標：24小時內(nèi)控制體溫至38.5℃以下，48小時內(nèi)疼痛評分≤4分，72小時內(nèi)傷口滲出減少、壞死范圍不再擴大，同時預(yù)防休克等并發(fā)癥。具體措施如下：控制感染，促進組織修復(fù)創(chuàng)面護理：術(shù)后采用“VSD負壓引流+雙氧水沖洗”（每6小時用3%雙氧水100ml低壓沖洗，抑制厭氧菌生長），觀察引流液性狀（正常應(yīng)為淡血性，若變渾濁、有絮狀物提示感染加重）。記得有次交班時，我發(fā)現(xiàn)引流瓶內(nèi)氣泡明顯增多，立即通知醫(yī)生，復(fù)查X線確認是壞死組織分解產(chǎn)氣，而非新的感染擴散，這才放下心?？股毓芾恚簢栏癜磿r間輸注青霉素（每4小時1次），監(jiān)測血藥濃度（避免腎毒性）；甲硝唑需慢滴（＞1小時），觀察有無惡心等反應(yīng)（患者曾訴“嘴里發(fā)苦”，我們解釋是藥物正常反應(yīng)，并予溫水漱口緩解）。高壓氧治療配合：每日2次陪艙，協(xié)助患者戴面罩（需完全貼合），觀察有無耳痛（調(diào)整吞咽動作緩解）。治療后記錄患者主觀感受（“做完感覺傷口沒那么脹了”是好轉(zhuǎn)信號）。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑予哌替啶50mgq6h（肌注），聯(lián)合加巴噴丁（抑制神經(jīng)病理性疼痛），用藥后30分鐘評估疼痛評分（從8分降至4分，患者能短暫入睡）。非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟20cm）減輕腫脹；播放輕音樂分散注意力；指導(dǎo)家屬輕握患者未受傷的左手（肢體接觸能緩解焦慮性疼痛）。預(yù)防并發(fā)癥：早期預(yù)警與干預(yù)感染性休克監(jiān)測：每小時記錄BP、P、R、SpO?，若BP＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h（患者體重65kg，尿量＜32.5ml/h），立即報告醫(yī)生（我們曾在術(shù)后12小時發(fā)現(xiàn)尿量28ml/h，及時加快補液，30分鐘后尿量回升至45ml/h）。DIC觀察：每日查凝血功能（PT、APTT、D-二聚體），觀察皮膚有無瘀點、注射部位出血不止（患者術(shù)后第3天注射處滲血稍多，急查D-二聚體1.8μg/ml，予小劑量低分子肝素預(yù)防）。體溫控制：物理+藥物冰袋置于大血管處（腋窩、腹股溝），避開傷口；溫水擦浴時重點擦拭四肢（避免胸腹部受涼）；體溫＞38.5℃時予對乙酰氨基酚1g口服（注意與哌替啶的協(xié)同作用，防止出汗過多導(dǎo)致虛脫，每次用藥后記錄出汗量，及時更換衣物）。心理支持：建立“治療同盟”030201每日固定時間與患者溝通（晨晚間護理時），用通俗語言解釋病情（“您的傷口里有壞細菌在‘產(chǎn)氣’，我們每天清創(chuàng)、用高壓氧‘悶死’它們”）；邀請康復(fù)患者視頻連線（曾有位類似病例的大叔和張某說：“我當時腿腫得比你還厲害，現(xiàn)在能下地干活了”）；聯(lián)系醫(yī)保專員到床旁講解報銷政策（家屬得知能報銷70%后，焦慮明顯緩解）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理氣性壞疽的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，需要護士有“火眼金睛”。在張某的護理中，我們重點防范了以下3類：感染性休克觀察要點：意識（從煩躁到淡漠）、血壓（持續(xù)下降）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、皮膚（濕冷、花斑）。張某術(shù)后8小時曾出現(xiàn)煩躁加重，BP88/55mmHg，我們立即加快乳酸林格液輸注（30ml/kg/h），同時遵醫(yī)囑泵入去甲腎上腺素（0.05μg/kg/min），30分鐘后BP回升至102/68mmHg。多器官功能障礙（MODS）觀察要點：呼吸頻率（＞25次/分提示肺損傷）、血肌酐（＞176.8μmol/L提示腎損傷）、膽紅素（＞34.2μmol/L提示肝損傷）。張某術(shù)后第2天血肌酐升至135μmol/L（基線78μmol/L），我們嚴格記錄24小時出入量（控制入量=前一日尿量+500ml），避免容量負荷過重，3天后肌酐降至102μmol/L。肢體壞死進展觀察要點：傷口周圍皮膚顏色（從紫黑轉(zhuǎn)為暗紅是好轉(zhuǎn)，繼續(xù)變黑提示壞死擴大）、觸痛（減輕提示炎癥控制）、捻發(fā)感（消失是關(guān)鍵指標）。張某術(shù)后第4天，我們發(fā)現(xiàn)其小腿外側(cè)皮膚由紫黑轉(zhuǎn)為暗紅色，捻發(fā)感明顯減弱，這是壞死停止的信號，醫(yī)生調(diào)整了清創(chuàng)頻率（從每日1次改為隔日1次）。07健康教育健康教育經(jīng)過2周治療，張某傷口肉芽新鮮（術(shù)后10天拆線），體溫正常，無并發(fā)癥，順利轉(zhuǎn)回普通病房。這時，健康教育的重點從“救命”轉(zhuǎn)向“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)”。院外傷口護理指導(dǎo)家屬學(xué)會“三步換藥法”：用生理鹽水沖洗→碘伏消毒周圍皮膚→覆蓋無菌紗布（強調(diào)手衛(wèi)生，接觸傷口前用速干手消劑）；觀察異常信號：傷口紅腫、滲液增多、有臭味、發(fā)熱（＞37.5℃），需立即返院。功能鍛煉與營養(yǎng)下肢抬高（臥床時）與踝泵運動（每日3次，每次10分鐘）預(yù)防深靜脈血栓；飲食指導(dǎo)：高蛋白（魚、蛋、豆制品）+高鐵（菠菜、紅肉）+維生素C（獼猴桃、橙子）促進傷口愈合（張某妻子記了滿滿一頁筆記，說“一定要讓他吃好”）。預(yù)防再發(fā)：關(guān)鍵在“早處理外傷”強調(diào)“任何深部傷口都要2小時內(nèi)就醫(yī)”，尤其是被泥土、鐵銹污染的傷口（“別再用草灰、煙灰敷傷口了，這些東西里全是細菌”）；建議家中備急救包（無菌紗布、碘伏棉簽），受傷后立即按壓止血+覆蓋無菌敷料。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的救治過程，我常想：氣性壞疽的“壞”，壞在病情進展如“風(fēng)暴”，但“救”的希望也藏在細節(jié)里——早識別（捻發(fā)感、惡臭、紫斑）、快干預(yù)（6小時內(nèi)清創(chuàng)是黃金期）、細護理（從創(chuàng)面到心理的全程照護）。作為