醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎累及脊柱案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科臨床工作近十年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說：“強(qiáng)直性脊柱炎（AS）不是‘小病’，它像一根逐漸擰緊的螺絲，慢慢困住患者的脊梁。”這句話來自無數(shù)次與患者的對(duì)話——那些二十來歲的年輕人，原本該奔跑在球場(chǎng)、擠在地鐵里趕早八，卻被“晨僵到起不來床”“轉(zhuǎn)身時(shí)腰像斷了”的疼痛拖入慢性病的泥沼。強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要累及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于15-35歲男性，HLA-B27陽性率高達(dá)90%以上。當(dāng)炎癥從骶髂關(guān)節(jié)向上蔓延至脊柱，椎體邊緣骨贅增生、韌帶骨化，最終可能形成“竹節(jié)樣脊柱”，患者的脊柱活動(dòng)度逐漸喪失，甚至出現(xiàn)駝背畸形。臨床中，我見過最讓人心疼的病例是一位28歲的程序員，確診時(shí)已出現(xiàn)胸腰椎后凸，他說：“我現(xiàn)在低頭看電腦屏幕都要整個(gè)身子轉(zhuǎn)過去，同事還笑我像機(jī)器人?！鼻把詫?duì)這類患者而言，藥物控制炎癥是基礎(chǔ)，但護(hù)理干預(yù)才是“幫他們重新‘活’過來”的關(guān)鍵——從緩解疼痛到維持關(guān)節(jié)功能，從心理疏導(dǎo)到生活方式重建，每一步都需要護(hù)士像“脊柱的守護(hù)者”一樣，用專業(yè)和溫度為患者撐起生活的希望。今天，我就以去年經(jīng)手的一位典型病例為線索，和大家分享強(qiáng)直性脊柱炎累及脊柱患者的全程護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹去年3月，我在風(fēng)濕免疫科門診接診了26歲的小周。他扶著腰走進(jìn)來，眉頭擰成一團(tuán)：“護(hù)士，我腰僵得厲害，早上得花半小時(shí)才能從床上挪下來，最近連穿襪子都費(fèi)勁。”現(xiàn)病史：小周腰痛史3年，最初是“半夜疼醒，活動(dòng)后緩解”，未重視；近半年疼痛加重，波及胸背部，晨僵時(shí)間延長(zhǎng)至2小時(shí)，伴夜間翻身困難，自服布洛芬效果減弱。既往史：無外傷、結(jié)核史，父親有“腰痛老毛病”（后經(jīng)追問，其父親50歲時(shí)已出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直）。查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分；枕墻距3cm（正?！?），胸廓活動(dòng)度2cm（正?！?）；腰椎前屈（Schober試驗(yàn)）：髂后上棘連線中點(diǎn)向上10cm、向下5cm做標(biāo)記，前屈后兩標(biāo)記間距僅增加3cm（正?！?cm）；4字試驗(yàn)陽性（右側(cè)）。病例介紹輔助檢查：HLA-B27陽性；血沉（ESR）35mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（均升高）；骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊、蟲蝕樣改變，關(guān)節(jié)間隙變窄；胸腰椎X線見L3-L5椎體角狀骨贅，呈“方形椎”改變。初步診斷：強(qiáng)直性脊柱炎（中軸型），脊柱受累期。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小周這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“立體式”——不僅要關(guān)注疼痛和活動(dòng)障礙，更要挖掘他的心理狀態(tài)、生活模式，甚至職業(yè)特點(diǎn)對(duì)疾病的影響。身體評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息時(shí)疼痛3分，晨起活動(dòng)前6分，咳嗽或轉(zhuǎn)身時(shí)7分；疼痛性質(zhì)為“深部鈍痛”，伴腰背部“發(fā)緊感”。01脊柱功能評(píng)估：頸椎前屈僅能達(dá)到下頜觸胸骨上緣（正?？捎|胸骨柄），后伸受限；腰椎各方向活動(dòng)度均減少約50%；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展輕度受限。02生命體征與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：胸廓活動(dòng)度降低可能影響肺功能（后續(xù)肺功能檢查提示用力肺活量75%預(yù)計(jì)值）；長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）需關(guān)注胃腸道反應(yīng)（小周訴“偶爾胃反酸”）。03心理社會(huì)評(píng)估小周是獨(dú)生子，剛工作2年，從事電商運(yùn)營(yíng)，常久坐加班。他說：“我現(xiàn)在最怕周末，同事約爬山、打球，我根本去不了，他們還以為我裝的?！苯徽勚兴l繁搓手、眼神回避，SAS焦慮自評(píng)量表得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“會(huì)不會(huì)殘疾”“影響找對(duì)象”。生活習(xí)慣評(píng)估運(yùn)動(dòng)：基本無規(guī)律鍛煉，工作時(shí)連續(xù)坐3-4小時(shí)，回家后癱在沙發(fā)上。用藥：自行服用布洛芬，有時(shí)漏服，疼痛加重時(shí)加量（曾1天吃4片）。睡眠：因夜間痛醒，每天睡眠約5小時(shí)，?？扛哒砭徑?，但自述“越枕高越僵”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：慢性疼痛（與脊柱關(guān)節(jié)炎癥及骨贅刺激相關(guān)）：依據(jù)為NRS評(píng)分≥3分，晨僵時(shí)間長(zhǎng)，影響日常生活。軀體活動(dòng)障礙（與脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低有關(guān)）：表現(xiàn)為腰椎前屈、后伸受限，穿襪、轉(zhuǎn)身困難。焦慮（與疾病慢性化、功能障礙及社會(huì)交往受限有關(guān)）：SAS評(píng)分52分，主訴“怕殘疾”“被同事誤解”。潛在并發(fā)癥：脊柱骨折/肺功能下降（與脊柱骨密度降低、胸廓活動(dòng)受限相關(guān)）：小周腰椎骨密度T值-1.8（骨量減少），肺功能提示通氣功能輕度下降。知識(shí)缺乏（缺乏疾病管理、功能鍛煉及用藥規(guī)范的相關(guān)知識(shí)）：自行調(diào)整布洛芬劑量，未系統(tǒng)接受康復(fù)指導(dǎo)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)小周的情況，我們制定了“短期緩解癥狀+長(zhǎng)期維持功能”的雙階段目標(biāo)，并聯(lián)合風(fēng)濕科醫(yī)生、康復(fù)治療師制定個(gè)性化方案。目標(biāo)1：2周內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤3分，晨僵時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)措施：藥物干預(yù)配合：指導(dǎo)小周規(guī)律服用塞來昔布（200mgbid），餐后即服，觀察有無黑便、反酸（3天后小周反饋胃不適緩解）；聯(lián)合使用柳氮磺吡啶（0.5gtid起始，2周內(nèi)加至1gtid），告知可能出現(xiàn)的惡心、皮疹等不良反應(yīng)。物理治療：每日晨醒前進(jìn)行“熱療喚醒”——用熱敷袋（45℃）敷腰背部15分鐘，配合護(hù)士示范的“床上伸展操”（屈膝抱胸、側(cè)方擺腿各5次）；下午安排超短波治療（20分鐘/次，qd），促進(jìn)炎癥吸收。護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：指導(dǎo)使用低枕（高度約一拳），睡眠時(shí)取仰臥位，膝下墊薄枕減少腰椎前凸壓力；避免蜷縮側(cè)臥（會(huì)加重脊柱后凸）。目標(biāo)2：4周內(nèi)脊柱活動(dòng)度改善（Schober試驗(yàn)增加至4cm，胸廓活動(dòng)度增加至3cm）措施：康復(fù)訓(xùn)練：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，小周每天進(jìn)行2次“脊柱功能操”：①頸椎旋轉(zhuǎn)（緩慢左右轉(zhuǎn)頭，下頜找肩，10次/組）；②腰椎伸展（俯臥位，雙手撐床抬頭，保持5秒，10次/組）；③擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)（雙手抱頭，兩肘后展，15次/組）。訓(xùn)練時(shí)強(qiáng)調(diào)“無痛范圍內(nèi)”，避免暴力牽拉。護(hù)理目標(biāo)與措施日?；顒?dòng)指導(dǎo)：工作時(shí)每30分鐘起身活動(dòng)，做“靠墻站立”（足跟、臀、肩、枕部貼墻，維持30秒，5次/小時(shí)）；避免搬重物（>5kg），取物時(shí)屈膝下蹲代替彎腰。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“強(qiáng)直性脊柱炎病程圖”向小周解釋：“炎癥控制好，能延緩骨化進(jìn)程，你現(xiàn)在還沒到‘竹節(jié)樣脊柱’階段，完全有機(jī)會(huì)維持正常生活?！闭故颈究剖译S訪5年的患者案例（如一位32歲患者堅(jiān)持鍛煉后仍能跑半馬）。社會(huì)支持建立：聯(lián)系科室“AS患者互助小組”，安排一位病情相似的康復(fù)期患者與小周視頻交流；鼓勵(lì)小周向同事科普疾?。ㄋ髞碓诓块T分享了“強(qiáng)直性脊柱炎的那些誤區(qū)”，同事們開始主動(dòng)幫他搬快遞）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生（6個(gè)月內(nèi)無骨折，肺功能無進(jìn)一步下降）措施：骨密度管理：建議補(bǔ)充鈣劑（1000mg/d）+維生素D（800IU/d），3個(gè)月后復(fù)查骨密度；提醒避免摔倒（家中地面防滑，浴室裝扶手）。肺功能維護(hù)：每天進(jìn)行“腹式呼吸訓(xùn)練”（鼻吸4秒，縮唇呼氣6秒，10分鐘/次，bid）；鼓勵(lì)游泳（水溫28℃以上，每周2次），利用水的浮力減輕脊柱壓力，同時(shí)鍛煉胸廓。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理強(qiáng)直性脊柱炎累及脊柱的患者，最棘手的并發(fā)癥是脊柱強(qiáng)直后的骨折（“脆性骨折”）和肺功能下降。在小周的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3點(diǎn)：脊柱骨折的預(yù)警信號(hào)觀察要點(diǎn)：突然出現(xiàn)的劇烈腰背痛（與日常疼痛性質(zhì)不同）、局部壓痛明顯、活動(dòng)時(shí)“骨擦感”；若伴下肢麻木、無力，需警惕脊髓損傷。護(hù)理對(duì)策：叮囑小周“任何外傷（哪怕是輕微碰撞）都要及時(shí)就診”；指導(dǎo)其佩戴腰圍（硬質(zhì)，限制腰椎過度活動(dòng)），但避免長(zhǎng)期依賴（每天佩戴≤4小時(shí)，以免肌肉萎縮）。肺功能下降的監(jiān)測(cè)觀察要點(diǎn)：活動(dòng)后氣促（如爬2層樓即喘氣）、咳嗽無力（因胸廓活動(dòng)受限，排痰困難）；每月監(jiān)測(cè)用力肺活量（FVC）。護(hù)理對(duì)策：教小周“有效咳嗽法”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次）；冬季接種流感疫苗，預(yù)防呼吸道感染。藥物相關(guān)并發(fā)癥生物制劑（如后續(xù)使用TNF-α抑制劑）需觀察注射部位紅腫、發(fā)熱，定期查血常規(guī)、肝功能；NSAIDs需關(guān)注胃腸道反應(yīng)（如黑便）和腎功能（每3個(gè)月查肌酐）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾≈苤贫恕?33”健康教育計(jì)劃（3個(gè)重點(diǎn)、3類工具、3個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)），幫他把護(hù)理措施“帶回家”。3個(gè)重點(diǎn)231“動(dòng)”起來：強(qiáng)調(diào)“規(guī)律運(yùn)動(dòng)＞過度休息”，推薦的運(yùn)動(dòng)優(yōu)先級(jí)：游泳＞瑜伽（避免過度前屈）＞散步，禁忌：對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)（如籃球）、長(zhǎng)時(shí)間騎行（壓迫骶髂關(guān)節(jié)）?！八睂?duì)姿勢(shì)：硬板床+低枕是金標(biāo)準(zhǔn)，若習(xí)慣側(cè)臥，兩腿間夾軟枕，保持脊柱中立位；避免“葛優(yōu)躺”（沙發(fā)過軟會(huì)加重腰椎前凸）?！肮堋焙醚装Y：學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)“疾病活動(dòng)度”——記錄每日晨僵時(shí)間、夜間痛次數(shù)，若連續(xù)3天晨僵＞1小時(shí)或NRS＞4分，需及時(shí)復(fù)診調(diào)整用藥。3類工具1疼痛日記：用表格記錄疼痛時(shí)間、程度、緩解方式（小周后來養(yǎng)成習(xí)慣，說“記著記著，自己都能發(fā)現(xiàn)哪些動(dòng)作容易誘發(fā)疼痛”）。2運(yùn)動(dòng)打卡表：每周標(biāo)注運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、時(shí)長(zhǎng)，完成打√，未完成寫原因（護(hù)士每月通過微信檢查）。3用藥提醒APP：設(shè)置塞來昔布、柳氮磺吡啶的服藥鬧鐘，避免漏服。3個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)2周：門診復(fù)查ESR、CRP，評(píng)估藥物療效及副作用。1個(gè)月：康復(fù)科復(fù)診，評(píng)估脊柱活動(dòng)度改善情況（小周1個(gè)月時(shí)Schober試驗(yàn)增加至4cm，他開心地說“現(xiàn)在穿襪子不用扶墻了”）。3個(gè)月：骨密度、肺功能復(fù)查，調(diào)整補(bǔ)鈣方案。08總結(jié)總結(jié)回想起小周出院時(shí)的樣子——他挺直腰板和我道別，說“昨天試著做了20個(gè)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，居然沒那么疼了”，我突然理解了護(hù)理的意義：我們不是在“護(hù)理疾病”，而是在“護(hù)理人”。強(qiáng)直性脊柱炎累及脊柱的患者，需要的不僅是疼痛的緩解，更是對(duì)“正常生活”的希望。從評(píng)估時(shí)捕捉到他隱藏的焦慮，到康復(fù)訓(xùn)練中每一次“再堅(jiān)持5秒”的鼓勵(lì)，從糾正他“高枕無