醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)橈骨頭骨折切開復(fù)位案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診科的觀察室門口，我望著病床上捂著左肘的王師傅——他是三天前騎電動車摔倒的外賣員，此刻眉峰緊蹙，左手腕懸在三角巾里微微發(fā)抖。這個場景讓我想起上個月骨科晨會上主任反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一句話：“橈骨頭雖小，卻是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的‘隱形支柱’?！睒锕穷^位于尺骨近端外側(cè)，與肱骨小頭、尺骨切跡共同構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的“三軸聯(lián)動”結(jié)構(gòu)。它不僅是前臂旋轉(zhuǎn)功能的關(guān)鍵支點(diǎn)，更承擔(dān)著約30%的肘關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)。臨床數(shù)據(jù)顯示，橈骨頭骨折占肘部骨折的17%，其中MasonIII型（粉碎性骨折）因骨折塊移位明顯、關(guān)節(jié)面不平整，若處理不當(dāng)，極可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失——這對王師傅這樣依賴上肢勞動的職業(yè)人群來說，幾乎是“飯碗”的危機(jī)。前言切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前MasonIII型骨折的首選方案，但手術(shù)成功與否，既依賴術(shù)者精準(zhǔn)的復(fù)位技術(shù)，更離不開圍手術(shù)期系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)。作為帶教老師，我常跟實(shí)習(xí)護(hù)士說：“案例是最好的教科書。今天我們就以王師傅的診療全程為線索，一起梳理橈骨頭骨折切開復(fù)位的護(hù)理要點(diǎn)?！?2病例介紹病例介紹王師傅，42歲，男性，外賣員。2023年8月15日19:00因“左肘摔傷后腫痛、活動受限3小時”急診入院。受傷經(jīng)過：下班途中避讓行人時摔倒，左肘著地，當(dāng)時即感劇烈疼痛，無法抬臂，自行佩戴鄰居提供的簡易三角巾后由家屬送醫(yī)。急診查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左肘腫脹明顯，尺骨鷹嘴上方可見3cm×2cm皮下瘀斑，局部壓痛（+++），肘關(guān)節(jié)主動屈伸0-30（健側(cè)0-135），前臂旋前旋后功能完全喪失；橈動脈搏動可觸及，手指末梢皮溫正常，指端毛細(xì)血管反應(yīng)2秒，感覺無異常。影像學(xué)檢查：左肘正側(cè)位X線示橈骨頭可見3塊以上碎骨片，關(guān)節(jié)面塌陷約2mm，橈骨頸無明顯短縮；CT三維重建提示MasonIII型骨折（AO分型21-B3.3），未見合并尺骨冠狀突骨折或韌帶損傷。病例介紹診療經(jīng)過：入院后急診完善血常規(guī)、凝血功能（均正常），排除手術(shù)禁忌；8月16日8:00在臂叢麻醉下行“左橈骨頭切開復(fù)位克氏針+微型鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見橈骨頭粉碎為4塊，關(guān)節(jié)面不平整，清理血腫后復(fù)位骨折塊，以1枚微型鋼板（2孔）及2根克氏針固定，C臂機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整、內(nèi)固定位置良好，關(guān)閉切口前徹底沖洗，放置引流條1根。術(shù)后返回病房時生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，引流條引出淡紅色滲液約15ml。03護(hù)理評估護(hù)理評估從王師傅被推進(jìn)病房的那一刻起，護(hù)理評估就像一張精密的網(wǎng)，需要從“生理-心理-社會”多維度展開。術(shù)前評估一般情況：患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史；飲食、睡眠因疼痛受影響，近3日僅進(jìn)食少量粥類。?？圃u估：疼痛VAS評分7分（靜息時），腫脹范圍波及整個肘關(guān)節(jié)，皮膚張力高，未見水皰；肘關(guān)節(jié)活動度（ROM）：主動屈伸0-30，被動屈伸0-45（因疼痛抗拒進(jìn)一步活動）；前臂旋轉(zhuǎn)功能完全喪失（旋前/旋后0）；神經(jīng)血管：橈動脈搏動（++），指端毛細(xì)血管再充盈時間2秒（正?！?秒），手指感覺、肌力（拇背伸肌5級）正常。心理社會：患者反復(fù)詢問“手術(shù)能恢復(fù)多少功能？”“多久能送外賣？”，家屬（妻子）陪同，經(jīng)濟(jì)壓力主要來自誤工費(fèi)，對疾病認(rèn)知僅停留在“骨頭斷了要接”層面。術(shù)后評估術(shù)后2小時首次評估：生命體征：T37.1℃，P78次/分，R18次/分，BP128/80mmHg（平穩(wěn)）。切口：敷料干燥，引流條在位，滲液量約15ml（淡紅色，無凝塊）?；贾\(yùn)：橈動脈搏動（++），指端皮溫較健側(cè)低1℃（因術(shù)后腫脹影響循環(huán)），毛細(xì)血管再充盈時間2秒（正常），手指活動時訴“切口周圍脹痛”（VAS評分4分）?；顒幽芰Γ嚎赏瓿墒种钢鲃忧欤×?級），肘關(guān)節(jié)因制動（石膏托固定于屈肘90）無法活動。心理狀態(tài)：患者表示“手術(shù)做完了踏實(shí)些”，但擔(dān)心“石膏壓得胳膊發(fā)麻”“以后會不會留殘疾”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：05焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、康復(fù)時間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“多久能工作”，入睡困難）。03有皮膚完整性受損的危險：與患肢腫脹、石膏托壓迫有關(guān)（依據(jù)：皮膚張力高，石膏邊緣皮膚發(fā)紅）。02急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及局部腫脹有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分→4分，患者主訴“像有針在扎”）。04軀體活動障礙：與肘關(guān)節(jié)制動、疼痛及骨折未愈合有關(guān)（依據(jù)：ROM受限，無法完成日常動作如持碗、穿衣）。潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓（DVT）、切口感染（依據(jù)：術(shù)后制動、創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定就像給患者畫“康復(fù)路線圖”，既要具體可量化，又要符合病理生理規(guī)律。急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后48小時內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴“疼痛可耐受”。措施：藥物干預(yù)：術(shù)后6小時開始予塞來昔布200mgpoqd（非甾體抗炎藥），疼痛加劇時（VAS≥5分）臨時肌注地佐辛5mg（注意觀察惡心、頭暈等不良反應(yīng)）。物理干預(yù)：術(shù)后24小時內(nèi)冰袋冷敷（包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時），減輕腫脹；24小時后改為熱敷（40℃溫水袋）促進(jìn)循環(huán)。認(rèn)知干預(yù)：指導(dǎo)患者用“疼痛日記”記錄疼痛時間、性質(zhì)，教其深呼吸放松法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)5次）。皮膚完整性保護(hù)目標(biāo)：住院期間皮膚無壓瘡、水皰。措施：石膏護(hù)理：每日檢查石膏邊緣皮膚3次（早、中、晚），用棉墊墊于石膏邊緣（尤其尺骨鷹嘴、肱骨內(nèi)上髁等骨突處）；指導(dǎo)患者“三不”——不自行修剪石膏、不往石膏內(nèi)塞異物、不壓迫石膏邊緣。腫脹管理：抬高患肢（高于心臟20cm），用軟枕墊高前臂，避免下垂；觀察腫脹消退情況（每日測量肘橫紋下10cm處臂圍，與健側(cè)對比，差值＜2cm為正常）。軀體活動障礙干預(yù)目標(biāo)：術(shù)后2周可完成主動屈肘90、旋前/旋后30；術(shù)后6周ROM達(dá)健側(cè)80%。措施：早期（術(shù)后1-3天）：指導(dǎo)“遠(yuǎn)端激活訓(xùn)練”——用力握拳（維持5秒）→放松（5秒），每組10次，每日5組；腕關(guān)節(jié)背伸/掌屈（主動活動，避免引起肘部疼痛）。中期（術(shù)后4-14天）：拆除石膏托（需醫(yī)生評估骨折穩(wěn)定性后），開始“鐘擺運(yùn)動”（彎腰讓前臂自然下垂，做順時針/逆時針畫圈，每日3組，每組10次）；主動屈肘（從30開始，逐步增加角度，以不引起劇烈疼痛為限）。晚期（術(shù)后2周-3個月）：加入抗阻訓(xùn)練（用彈力帶做旋前/旋后抗阻，阻力從1級開始）；日常生活能力訓(xùn)練（如持水杯、穿脫上衣）。焦慮情緒疏導(dǎo)目標(biāo)：3日內(nèi)SAS（焦慮自評量表）評分≤50分（正?！?0）。措施：信息支持：用骨折模型向患者演示手術(shù)過程（“您的骨頭就像打碎的碗，醫(yī)生用鋼板和鋼針把碎片拼回原樣”），展示同類患者術(shù)后3個月的ROM恢復(fù)視頻。社會支持：邀請家屬參與護(hù)理（如協(xié)助記錄疼痛日記、監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練），聯(lián)系醫(yī)院社工評估經(jīng)濟(jì)需求（是否符合工傷報銷政策）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理橈骨頭骨折術(shù)后并發(fā)癥就像“隱藏的暗礁”，需要護(hù)士有“未雨綢繆”的敏銳。切口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃，切口紅腫范圍＞2cm，滲液呈膿性或有異味，血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后第1天拔除引流條，之后每2天換藥1次）；指導(dǎo)患者“三不碰”——不抓撓切口、不浸濕敷料、不暴露切口；若懷疑感染，及時留取滲液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑升級抗生素（如從頭孢呋辛改為萬古霉素）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患肢（前臂+手背）腫脹突然加重（臂圍差值＞3cm），皮膚溫度升高，Homans征（足背屈時小腿疼痛）陽性。護(hù)理：術(shù)后6小時開始踝泵運(yùn)動（勾腳-伸腳，每組20次，每日10組）；使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）；高風(fēng)險患者（如肥胖、長期臥床）予低分子肝素4000IU皮下注射qd。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：術(shù)后4周主動ROM仍＜60，被動活動時出現(xiàn)“卡住感”，X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“康復(fù)黃金期”（術(shù)后2-6周），每日監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練（記錄ROM進(jìn)展，制作“進(jìn)度條”貼于床頭）；若進(jìn)展緩慢，聯(lián)系康復(fù)科行CPM機(jī)（持續(xù)被動運(yùn)動）輔助訓(xùn)練（起始角度30，每日增加5）。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅妻子拉著我的手說：“護(hù)士，我們回家后該注意啥？您多叮囑幾句。”健康教育不是簡單的“發(fā)手冊”，而是要把“專業(yè)語言”翻譯成“生活語言”。術(shù)后1-2周（居家早期）體位：睡覺用枕頭墊高前臂（高于心臟），避免側(cè)睡壓到患肘；避免提重物（＞1kg）、抱孩子。用藥：繼續(xù)口服塞來昔布2周（餐后服用，注意有無黑便）；若切口未愈合（約術(shù)后14天拆線），每日用絡(luò)合碘消毒2次。康復(fù)：每天做“握拳-放松”訓(xùn)練（至少5組），腕關(guān)節(jié)活動（不引起肘部疼痛）；禁止強(qiáng)行掰肘（“急不得，越掰越腫”）。術(shù)后3-6周（康復(fù)中期）活動：開始“摸肩訓(xùn)練”（用患側(cè)手摸對側(cè)肩膀，每次維持10秒）、“桌面滑動”（前臂放在桌面，做旋前旋后動作）；可以做輕家務(wù)（如摘菜、擦桌子），但避免擰毛巾、開瓶蓋。飲食：多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高鈣（牛奶、豆腐）食物，忌辛辣（辣椒、酒精可能影響切口愈合）。術(shù)后3個月（復(fù)查關(guān)鍵期）復(fù)診：術(shù)后6周、3個月必須拍X線（看骨折線是否模糊、內(nèi)固定有無松動）；若出現(xiàn)“肘部發(fā)熱、持續(xù)疼痛”，立即就診?；貧w工作：經(jīng)醫(yī)生評估骨折愈合后（通常3-6個月），可逐步恢復(fù)送外賣（先送近距離單，避免頻繁上下樓梯）；工作中戴護(hù)肘（有支撐作用的運(yùn)動護(hù)具）。08總結(jié)總結(jié)送走王師傅時，他已經(jīng)能輕松完成“屈肘摸耳”動作——這是3個月前他想都不敢想的?；仡櫿麄€護(hù)理過程，我最深的體會是：橈骨頭骨折的護(hù)理，不是“頭痛醫(yī)頭”的局部處理，而是“從骨折到功能”的全程管理。從急診評估時對神經(jīng)血管的“望聞問切”，到術(shù)后康復(fù)中對ROM的“毫米級”追蹤；從緩解疼痛時的“藥物+心理”雙管齊下，到預(yù)防并發(fā)癥時的“早觀察+早干預(yù)”——每個環(huán)節(jié)都需要護(hù)士既具備扎實(shí)的?？浦R，又有“將心比心”的人