醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)上消化道出血案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為外科臨床一線的護理工作者，我常說“上消化道出血是一場與時間的賽跑”。它起病急、病情變化快，若救治不及時，短時間內(nèi)即可進展為失血性休克甚至危及生命。根據(jù)《中國上消化道出血專家共識》，上消化道出血占急性消化道出血的80%以上，年發(fā)病率約為（100~180）/10萬，其中約10%~15%的患者會因再出血或并發(fā)癥死亡。在這場“賽跑”中，護理工作絕非簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是貫穿于評估、監(jiān)測、干預(yù)、教育的全鏈條——從患者被推入搶救室的第一刻，我們的每一次血壓測量、每一次觀察嘔血性狀、每一句對患者的安撫，都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。今天，我將以去年經(jīng)治的一例典型上消化道出血患者為例，結(jié)合臨床實際，與大家分享從接診到出院全程的護理思維與實踐。希望通過這個案例，讓我們更深刻地理解：護理不僅是技術(shù)的疊加，更是對生命的敬畏與守護。02病例介紹病例介紹記得那是個暴雨夜，凌晨2點，急診平車推進來一位面色蒼白的患者?；颊邚埬衬常?，52歲，主訴“反復(fù)上腹痛3年，嘔血伴黑便6小時”。家屬說，患者有“胃潰瘍”病史，平時愛喝高度酒，最近應(yīng)酬多，3天前開始覺得胃燒得慌，自行吃了幾片“布洛芬”止痛，沒想到今晚飯后突然嘔出暗紅色血液，夾雜食物殘渣，大約500ml，隨后解了兩次柏油樣便，量約300g，人也越來越?jīng)]力氣，說話都喘。接診時，患者意識清楚但煩躁，訴“心慌、口渴”。測生命體征：血壓85/50mmHg，心率118次/分，呼吸22次/分，體溫36.2℃。查體：皮膚濕冷，鞏膜無黃染，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍（8次/分）。急查血常規(guī)：血紅蛋白82g/L（正常130~175g/L），紅細胞壓積28%；生化：尿素氮8.9mmol/L（正常2.9~8.2mmol/L），肌酐78μmol/L；凝血功能正常。急診胃鏡顯示：胃竇部可見一2.0cm×1.5cm潰瘍，基底覆黑痂，周圍黏膜充血，可見活動性滲血。病例介紹這是一例典型的“胃潰瘍并上消化道出血”，出血量約800~1000ml（根據(jù)嘔血、黑便量及血紅蛋白下降程度估算），已達中度出血（成人失血量占循環(huán)血容量20%~40%），需立即啟動急救流程。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們需要從“全人”角度快速評估——不僅是生理指標(biāo)，更要關(guān)注心理狀態(tài)與社會支持。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①基礎(chǔ)疾?。何笣儾∈?年，未規(guī)律治療，近期未復(fù)查胃鏡；②誘因：近3天因腰痛服用布洛芬（非甾體抗炎藥，可抑制胃黏膜前列腺素合成，誘發(fā)潰瘍出血）；③生活習(xí)慣：長期飲酒（日均白酒200ml）、飲食不規(guī)律（常空腹應(yīng)酬）；④家族史：無消化道腫瘤或出血病史。身體狀況評估按照“ABC”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)）優(yōu)先關(guān)注循環(huán)狀態(tài)：生命體征：血壓偏低（休克早期表現(xiàn)）、心率增快（代償性心率加快）、呼吸急促（缺氧代償）；癥狀與體征：嘔血（暗紅色，提示非新鮮出血或出血速度較慢）、黑便（血紅蛋白經(jīng)腸道硫化物作用形成硫化亞鐵）、皮膚濕冷（外周循環(huán)灌注不足）、口渴（組織缺氧刺激滲透壓感受器）、上腹痛（潰瘍本身刺激）；實驗室指標(biāo)：血紅蛋白下降（提示失血性貧血）、尿素氮升高（血液蛋白在腸道分解吸收，或腎前性氮質(zhì)血癥）。心理社會評估患者是家庭主要經(jīng)濟來源（某公司部門經(jīng)理），入院時反復(fù)說“耽誤工作了”，家屬（妻子）攥著病歷本手直抖，問得最多的是“會不會死？”“要花多少錢？”?？梢姡颊叽嬖诿黠@的焦慮（對疾病預(yù)后的擔(dān)憂）和角色紊亂（擔(dān)心無法履行社會職責(zé)），家屬則因突發(fā)危機出現(xiàn)恐懼與無助。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與上消化道出血致血容量減少有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率118次/分，皮膚濕冷，血紅蛋白82g/L，嘔血及黑便史?；顒訜o耐力與失血性貧血、組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者訴“心慌、乏力”，血紅蛋白降低，活動后氣促（翻身時需協(xié)助）。焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者煩躁、反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張。潛在并發(fā)癥：再出血、失血性休克依據(jù)：潰瘍處于活動期（胃鏡見滲血），患者未規(guī)律治療潰瘍，存在飲酒、服用NSAIDs等再出血高危因素。知識缺乏（特定疾?。┡c未接受系統(tǒng)的潰瘍病健康指導(dǎo)有關(guān)依據(jù)：患者長期未規(guī)律治療潰瘍，自行服用NSAIDs，缺乏出血誘因認(rèn)知。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對本例，我們制定了“24小時內(nèi)糾正休克、72小時內(nèi)控制出血、住院期間無再出血、出院前掌握疾病管理要點”的階段性目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)實施分層護理。首要目標(biāo)：糾正體液不足，維持循環(huán)穩(wěn)定（24小時內(nèi)）措施：快速建立靜脈通路：入院10分鐘內(nèi)開放2條外周靜脈（肘正中靜脈+貴要靜脈），其中一條接擴容液體（平衡鹽溶液），另一條接止血藥物（注射用生長抑素）。必要時準(zhǔn)備中心靜脈置管（本例因外周靜脈條件可，暫未置管）。液體復(fù)蘇監(jiān)測：遵循“先快后慢、先晶后膠”原則，前1小時輸入平衡鹽1000ml，隨后根據(jù)血壓調(diào)整速度（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分）。同時，急配同型紅細胞2U，待交叉配血完成后輸注（輸血時嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，觀察有無輸血反應(yīng)）。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：每15分鐘測血壓、心率1次，至穩(wěn)定后改為每30分鐘1次；記錄24小時出入量（重點關(guān)注尿量，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，本例體重70kg，尿量需≥35ml/h）。關(guān)鍵目標(biāo)：控制活動性出血，預(yù)防再出血（72小時內(nèi)）措施：用藥護理：①抑酸治療（注射用奧美拉唑80mg靜推，后以8mg/h持續(xù)泵入）：維持胃內(nèi)pH≥6，促進血小板聚集和凝血塊形成；②生長抑素（注射用醋酸奧曲肽0.1mg靜推，后以0.025mg/h持續(xù)泵入）：減少內(nèi)臟血流，降低門脈壓力；③觀察藥物不良反應(yīng)（如生長抑素可能引起惡心、腹痛，需與原發(fā)病癥狀區(qū)分）。飲食管理：出血活動期（嘔血或黑便未止）嚴(yán)格禁食，通過靜脈補充營養(yǎng)；出血停止后（48小時無嘔血、黑便，大便潛血陰性）逐步過渡：溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→少渣普食（避免粗糙、辛辣食物）。本例患者在入院36小時后未再嘔血，大便轉(zhuǎn)黃，開始少量溫涼米湯。體位與活動：絕對臥床休息，取平臥位，下肢略抬高（促進回心血量）；嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸；出血停止后可床上活動，避免突然起身（防直立性低血壓）。支持目標(biāo)：緩解焦慮，改善活動耐力措施：心理護理：①主動介紹病情（“目前出血已初步控制，您的配合能讓恢復(fù)更快”），用通俗語言解釋治療措施（如“我們用的藥能幫助胃里的傷口止血”）；②關(guān)注家屬需求（安排家屬短暫陪護，指導(dǎo)其用手輕拍患者背部安撫）；③利用成功案例鼓勵（“去年有位和您情況類似的患者，規(guī)律治療后恢復(fù)得很好”）。本例患者入院4小時后情緒明顯平復(fù)，能配合治療?；顒又笇?dǎo)：根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整活動量（Hb<70g/L時以臥床為主；70~90g/L可床邊坐立；>90g/L可室內(nèi)慢走）。本例患者入院時Hb82g/L，允許床邊坐立，但需家屬攙扶，避免跌倒。長期目標(biāo)：知識賦能，預(yù)防復(fù)發(fā)（貫穿住院全程）措施：一對一宣教：用圖文手冊講解潰瘍病與出血的關(guān)系（“潰瘍就像胃黏膜破了個洞，酒精、止痛藥會讓洞越來越大，血管一破就會出血”）；重點強調(diào)誘因控制：“記住‘兩不’——不喝酒、不吃止痛藥（除非醫(yī)生允許）；‘兩要’——按時吃飯、按時吃藥”；示范飲食選擇：帶患者看食堂餐譜，標(biāo)注“可吃”（蒸蛋、魚肉）與“不可吃”（火鍋、堅果）；發(fā)放出院指導(dǎo)卡：注明復(fù)診時間（出院后2周消化科復(fù)查胃鏡）、急救電話（“如果再次嘔血或黑便，立即撥打120”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理上消化道出血最兇險的并發(fā)癥是再出血和失血性休克，其早期識別是挽救生命的關(guān)鍵。再出血的觀察預(yù)警信號：①嘔血或黑便次數(shù)增多、顏色變鮮紅（提示出血加速）；②心率再次增快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）；③血紅蛋白持續(xù)下降（24小時內(nèi)下降>20g/L）；④腸鳴音活躍（>10次/分）；⑤患者再次出現(xiàn)心慌、口渴、煩躁。護理對策：一旦發(fā)現(xiàn)上述跡象，立即通知醫(yī)生，配合快速補液、備血，必要時做好內(nèi)鏡下止血或手術(shù)準(zhǔn)備（本例患者在入院24小時內(nèi)腸鳴音由8次/分降至4次/分，未再嘔血，提示出血控制）。失血性休克的護理休克進展期會出現(xiàn)意識模糊、皮膚花斑、尿量減少（<0.5ml/kg/h）、乳酸升高（>2mmol/L）。此時需：①保持氣道通暢（必要時氣管插管）；②加快補液速度（建立中心靜脈通路，監(jiān)測CVP指導(dǎo)補液）；③遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）；④保暖（加蓋棉被，避免用熱水袋以防燙傷）。07健康教育健康教育監(jiān)測關(guān)：如果大便變黑（像柏油）、嘔酸水加重，或者又覺得心慌、乏力，立刻來醫(yī)院；05復(fù)查關(guān)：出院2周后一定要做胃鏡，看看潰瘍長好了沒；06飲食關(guān)：前2周吃軟食（粥、面條），慢慢過渡到正常飲食，絕對不能喝酒！辣椒、咖啡、濃茶也要少碰；03用藥關(guān)：奧美拉唑要吃夠6~8周（藥盒上有服用說明），以后如果哪里疼，別自己買止痛藥，先給您的主治醫(yī)生打電話；04出院前1天，我坐在張師傅床旁，看著他氣色明顯好轉(zhuǎn)（Hb升至105g/L），開始最后的“交底”：01“張師傅，您明天就能出院了，但這不是終點，是‘抗?jié)儜?zhàn)’的新開始。記住這幾點：02健康教育生活關(guān)：工作再忙也要按時吃飯，晚上11點前睡覺，壓力大時可以散散步，別靠喝酒解悶?！睆垘煾底ブ笇?dǎo)卡點頭：“小劉護士，我記著呢，這次真的不敢再大意了?！彼拮釉谂赃呇a充：“我們家已經(jīng)把白酒都收起來了，他的藥我每天盯著吃?！笨粗麄?，我知道健康教育真正“入腦入心”了。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的救治過程，我深刻體會到：上消化道出血的護理是“細節(jié)決定成敗”的藝術(shù)——從一條靜脈通路的選擇，到一次腸鳴音的聽診；從一句“別怕，我們在”的安撫，到一張出院指導(dǎo)卡的設(shè)計，每個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。作為臨床