一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“數(shù)據(jù)”到“感受”的立體掃描04護(hù)理診斷——從“問(wèn)題”到“優(yōu)先級(jí)”的排序05護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)”是康復(fù)的關(guān)鍵詞06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“早發(fā)現(xiàn)”比“處理”更重要07健康教育——“回家不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的新起點(diǎn)”08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥術(shù)后康復(fù)教學(xué)課件01前言前言站在病房窗前，看著72歲的李大爺扶著助行器在走廊里慢慢挪動(dòng)，他小腿的皮膚從術(shù)前的蒼白發(fā)涼，到現(xiàn)在泛著健康的淡粉色，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)也從若有若無(wú)變得清晰可觸——這是我這個(gè)月參與的第12例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（LEASO）術(shù)后康復(fù)患者。作為從事血管外科護(hù)理15年的老兵，我太清楚這種病對(duì)患者意味著什么：從最初的“走500米腿酸”到“夜里靜息痛得睡不著”，從“剪腳趾甲都?jí)虿恢_”到“腳爛了流膿不敢看”，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥就像一根逐漸收緊的繩子，勒住的不僅是血管，更是患者的生活質(zhì)量和生存信心。近年來(lái)，隨著老齡化加劇和代謝性疾病高發(fā)，LEASO的發(fā)病率以每年8%的速度遞增，60歲以上人群患病率已達(dá)10%。盡管腔內(nèi)治療（球囊擴(kuò)張、支架植入）和開(kāi)放手術(shù)（旁路移植）技術(shù)日益成熟，手術(shù)成功率超90%，但臨床數(shù)據(jù)顯示：約30%的患者術(shù)后3年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)再狹窄或閉塞，15%因康復(fù)不當(dāng)導(dǎo)致截肢風(fēng)險(xiǎn)升高。這讓我深刻意識(shí)到：手術(shù)是“救命的關(guān)鍵一步”，但術(shù)后康復(fù)才是“保住腿、過(guò)好生活的萬(wàn)里長(zhǎng)征”。前言今天，我想以李大爺?shù)目祻?fù)歷程為線索，和大家一起梳理LEASO術(shù)后康復(fù)的核心要點(diǎn)——不是照本宣科的操作流程，而是從“人”出發(fā)的護(hù)理邏輯：如何通過(guò)細(xì)致評(píng)估找到患者的“康復(fù)短板”？怎樣用個(gè)性化措施幫他們跨過(guò)“疼痛關(guān)”“活動(dòng)關(guān)”“心理關(guān)”？如何把并發(fā)癥消滅在萌芽里？這些問(wèn)題的答案，藏在每一次對(duì)足背動(dòng)脈的觸摸里，在每一句對(duì)患者的叮囑里，更在我們對(duì)“康復(fù)不僅是生理修復(fù)，更是生活重建”的理解里。02病例介紹病例介紹李大爺是我記憶深刻的患者。2023年9月15日，他捂著右小腿被家屬扶進(jìn)病房時(shí)，第一句話是：“護(hù)士，我這腿快3個(gè)月沒(méi)好好睡過(guò)覺(jué)了，晚上像有火烤，白天走20米就得蹲下?！辈∈肥崂恚?2歲男性，有20年2型糖尿病史（空腹血糖波動(dòng)7-9mmol/L）、15年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制140/85mmHg左右），吸煙30年（日均10支，已戒3年）。2年前開(kāi)始出現(xiàn)右下肢間歇性跛行（跛行距離約500米），未規(guī)律診治；近3個(gè)月癥狀加重，跛行距離縮短至20米，夜間靜息痛明顯，自行外敷中藥后右足小趾出現(xiàn)1cm×1cm潰瘍（無(wú)滲液，周邊皮膚暗紅）。病例介紹術(shù)前檢查：下肢動(dòng)脈CTA提示右股淺動(dòng)脈中段長(zhǎng)約12cm閉塞，腘動(dòng)脈及以下分支顯影模糊；踝肱指數(shù)（ABI）右0.4（正常0.9-1.3），左0.95；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；下肢皮膚溫度：右小腿較左側(cè)低3℃，右足背動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，脛后動(dòng)脈微弱。手術(shù)方案：局麻下行右股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)（植入8mm×80mm自膨式支架1枚），術(shù)中造影顯示狹窄段血流恢復(fù)，遠(yuǎn)端脛前動(dòng)脈顯影良好，術(shù)后即刻ABI升至0.8。術(shù)后初始狀態(tài)：返回病房時(shí)神清，右腹股溝穿刺點(diǎn)加壓包扎（無(wú)滲血），右下肢平置，皮溫較術(shù)前升高2℃，足背動(dòng)脈可觸及微弱搏動(dòng)，患者主訴右小腿脹痛（VAS評(píng)分5分），擔(dān)心“支架會(huì)不會(huì)掉？腿能不能走路？”03護(hù)理評(píng)估——從“數(shù)據(jù)”到“感受”的立體掃描護(hù)理評(píng)估——從“數(shù)據(jù)”到“感受”的立體掃描術(shù)后康復(fù)的第一步，是“把患者看透”。這里的“看透”不是簡(jiǎn)單的生命體征監(jiān)測(cè)，而是從生理、心理、社會(huì)多維度，找出影響康復(fù)的關(guān)鍵因素。生理評(píng)估：從“血管”到“整體”循環(huán)功能：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次——皮膚顏色（右下肢從蒼白轉(zhuǎn)淡紅）、皮溫（右小腿較左低1℃，逐步接近）、足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（從微弱到+2級(jí)）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（從5秒縮短至3秒）；ABI每日監(jiān)測(cè)（術(shù)后第3天升至0.9）。疼痛管理：用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄（術(shù)后6小時(shí)VAS5分→術(shù)后12小時(shí)口服塞來(lái)昔布后3分→術(shù)后24小時(shí)2分），觀察疼痛性質(zhì)（是否為缺血性靜息痛？還是手術(shù)創(chuàng)傷痛？李大爺?shù)拿浲措S活動(dòng)減輕，符合術(shù)后組織水腫痛）?；A(chǔ)疾病控制：每日監(jiān)測(cè)空腹血糖（目標(biāo)≤7mmol/L）、血壓（目標(biāo)≤140/90mmHg），李大爺術(shù)后第2天空腹血糖9.1mmol/L（調(diào)整胰島素用量后第3天降至7.2mmol/L）?；顒?dòng)能力：評(píng)估患者術(shù)后平臥、翻身、坐起、床邊站立的耐受度（李大爺術(shù)后6小時(shí)可自主翻身，術(shù)后24小時(shí)坐起無(wú)頭暈，術(shù)后48小時(shí)在協(xié)助下站立30秒）。心理社會(huì)評(píng)估：被忽視的“康復(fù)引擎”LEASO患者多為老年人，長(zhǎng)期病痛易導(dǎo)致焦慮甚至抑郁。李大爺入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“我是不是要截肢？”“支架能管幾年？”我們通過(guò)簡(jiǎn)易焦慮量表（GAD-7）評(píng)估得分為8分（輕度焦慮），主要顧慮是“康復(fù)效果”和“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”（子女均在外地，老伴照顧能力有限）。此外，他對(duì)“戒煙”“控糖”的依從性需要重新評(píng)估——雖已戒煙3年，但曾因疼痛復(fù)吸2次；糖尿病飲食執(zhí)行不嚴(yán)格（自述“愛(ài)吃面條，忍不住”）。04護(hù)理診斷——從“問(wèn)題”到“優(yōu)先級(jí)”的排序護(hù)理診斷——從“問(wèn)題”到“優(yōu)先級(jí)”的排序基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔畲鬆斨贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（右下肢）：與手術(shù)創(chuàng)傷、血管再通后組織灌注恢復(fù)引起的水腫有關(guān)（VAS評(píng)分5分，患者主訴“像被繩子勒著脹疼”）。皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)（右足小趾）：與糖尿病神經(jīng)病變、下肢缺血導(dǎo)致的組織修復(fù)能力下降有關(guān)（現(xiàn)存1cm×1cm潰瘍，周邊皮膚暗紅，皮溫低）?；顒?dòng)無(wú)耐力：與術(shù)后早期限制活動(dòng)、長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致的肌肉萎縮有關(guān)（術(shù)后24小時(shí)坐起即感乏力，跛行距離僅20米）。潛在并發(fā)癥（出血/血腫、支架內(nèi)血栓、再狹窄）：與穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)、高凝狀態(tài)（糖尿?。⑿g(shù)后活動(dòng)不足有關(guān)（李大爺高齡、糖尿病史是血栓高危因素）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后康復(fù)（活動(dòng)、用藥、自我監(jiān)測(cè)）及基礎(chǔ)疾病管理（控糖、戒煙）的相關(guān)知識(shí)（患者問(wèn)“支架后能泡腳嗎？”“降糖藥可以停嗎？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)”是康復(fù)的關(guān)鍵詞護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)”是康復(fù)的關(guān)鍵詞目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：疼痛評(píng)估：每4小時(shí)用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，觀察疼痛是否伴隨皮膚蒼白、溫度驟降（排除血栓）。藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)給予塞來(lái)昔布200mg口服（避免非甾體類藥物影響血小板功能），必要時(shí)加用鹽酸曲馬多（李大爺術(shù)后12小時(shí)加用1次）。非藥物干預(yù)：抬高右下肢15（促進(jìn)靜脈回流），用軟枕墊于腘窩避免血管受壓；指導(dǎo)深呼吸放松法（李大爺說(shuō)“數(shù)著呼吸，疼好像輕了點(diǎn)”）。目標(biāo)2：住院期間右足潰瘍無(wú)擴(kuò)大，4周內(nèi)愈合措施：護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)”是康復(fù)的關(guān)鍵詞創(chuàng)面護(hù)理：用生理鹽水清洗潰瘍（避免刺激性消毒劑），無(wú)菌紗布覆蓋，每日換藥2次；觀察滲出物顏色（李大爺潰瘍無(wú)滲液，周邊紅腫3天后消退）。血糖控制：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素用量（早餐前加用門(mén)冬胰島素3u），目標(biāo)空腹血糖≤7mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L（術(shù)后第5天達(dá)標(biāo)）。避免局部受壓：使用足圈墊起右足，禁止熱敷（李大爺曾想“用熱水泡泡腳”，被及時(shí)制止——缺血肢體對(duì)溫度不敏感，易燙傷）。目標(biāo)3：術(shù)后7天內(nèi)可獨(dú)立行走50米，無(wú)明顯乏力措施：分階段活動(dòng)指導(dǎo)：護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)”是康復(fù)的關(guān)鍵詞-術(shù)后6-24小時(shí)：平臥位，做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組10次，每小時(shí)1組），促進(jìn)下肢靜脈回流（李大爺說(shuō)“腳動(dòng)起來(lái)，腿沒(méi)那么脹了”）。-術(shù)后24-48小時(shí)：搖高床頭30，坐于床沿5分鐘/次，每日3次（觀察有無(wú)頭暈，李大爺無(wú)低血壓反應(yīng)）。-術(shù)后48小時(shí)-7天：在護(hù)士協(xié)助下床邊站立（30秒/次→2分鐘/次）→扶床行走（5米/次→20米/次）→使用助行器行走（50米/次，每日3次）。肌肉力量訓(xùn)練：指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松，每組15次，每日3組），預(yù)防廢用性萎縮。目標(biāo)4：住院期間無(wú)出血、血栓等并發(fā)癥措施：護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)”是康復(fù)的關(guān)鍵詞穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)（有無(wú)滲血、皮下瘀斑），觸摸周圍皮膚（有無(wú)硬結(jié)、波動(dòng)感）；24小時(shí)后拆除加壓繃帶，指導(dǎo)避免右下肢屈曲＞90（李大爺術(shù)后第1天穿刺點(diǎn)少許滲血，調(diào)整繃帶壓力后停止）。抗凝監(jiān)測(cè)：術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，觀察有無(wú)牙齦出血、黑便（李大爺用藥期間無(wú)出血傾向）；術(shù)后3天查D-二聚體（1.2μg/mL，正常＜0.5μg/mL，提示高凝狀態(tài)，加強(qiáng)活動(dòng)指導(dǎo)）。血栓預(yù)警：若出現(xiàn)患肢突發(fā)劇痛、皮膚蒼白、溫度驟降、動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即通知醫(yī)生（李大爺術(shù)后第4天訴“腳突然涼了”，檢查發(fā)現(xiàn)是被子滑落受涼，復(fù)溫后緩解）。目標(biāo)5：出院前掌握康復(fù)關(guān)鍵知識(shí)，依從性≥90%措施：護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)”是康復(fù)的關(guān)鍵詞一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)講解“如何摸足背動(dòng)脈”（位置：內(nèi)踝與第一跖骨之間）、“皮膚顏色/溫度異常的判斷”（正常應(yīng)為淡紅，與對(duì)側(cè)溫差≤2℃）；示范胰島素注射（李大爺老伴學(xué)會(huì)后，現(xiàn)場(chǎng)操作考核合格）。重點(diǎn)問(wèn)題反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“戒煙是防止再狹窄的關(guān)鍵！”“飯后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)，避免空腹運(yùn)動(dòng)低血糖！”“出現(xiàn)腿疼加重、腳發(fā)黑立刻就診！”（李大爺出院時(shí)能復(fù)述3條核心注意事項(xiàng)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“早發(fā)現(xiàn)”比“處理”更重要并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“早發(fā)現(xiàn)”比“處理”更重要LEASO術(shù)后并發(fā)癥可分為早期（術(shù)后1周）和中遠(yuǎn)期（術(shù)后1-3年），護(hù)理的重點(diǎn)是通過(guò)“三早”（早觀察、早識(shí)別、早干預(yù)）降低風(fēng)險(xiǎn)。早期并發(fā)癥：出血/血腫、支架內(nèi)血栓出血/血腫：多發(fā)生于穿刺點(diǎn)，與抗凝治療、壓迫不當(dāng)有關(guān)。觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)滲血、周圍皮膚瘀斑擴(kuò)大、患肢腫脹（李大爺術(shù)后6小時(shí)穿刺點(diǎn)滲血1ml，屬于正常范圍；若＞5ml或血腫直徑＞5cm，需重新加壓或縫合）。支架內(nèi)血栓：表現(xiàn)為患肢突發(fā)劇烈疼痛、皮膚蒼白、皮溫驟降、動(dòng)脈搏動(dòng)消失。李大爺術(shù)后第3天曾因擔(dān)心“活動(dòng)會(huì)扯到支架”而拒絕下床，導(dǎo)致D-二聚體升高，我們及時(shí)解釋“適度活動(dòng)促進(jìn)血流，反而防血栓”，并協(xié)助他開(kāi)始床邊站立。中遠(yuǎn)期并發(fā)癥：再狹窄、下肢靜脈血栓（DVT）、感染再狹窄：與內(nèi)膜增生、支架內(nèi)血栓有關(guān)，表現(xiàn)為間歇性跛行復(fù)發(fā)（跛行距離縮短）、ABI下降（＜0.8）。需指導(dǎo)患者每3個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲（李大爺出院時(shí)預(yù)約了術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的復(fù)查）。DVT：與術(shù)后活動(dòng)不足、高凝狀態(tài)有關(guān)，表現(xiàn)為患肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homan征陽(yáng)性（足背屈時(shí)小腿疼痛）。預(yù)防關(guān)鍵是早期活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)）、穿彈力襪（李大爺術(shù)后第2天開(kāi)始穿醫(yī)用二級(jí)壓力襪）。感染：尤其糖尿病患者，足部潰瘍易繼發(fā)感染（紅腫熱痛、滲液、異味）。李大爺?shù)淖銤冸m小，但我們每天用無(wú)菌棉簽輕壓周圍皮膚（無(wú)滲液），監(jiān)測(cè)體溫（正常），最終順利愈合。07健康教育——“回家不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的新起點(diǎn)”健康教育——“回家不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的新起點(diǎn)”出院前一天，李大爺拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我回家該注意啥？你得給我寫(xiě)清楚！”這讓我意識(shí)到：健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是幫患者建立“自我管理的能力”。住院期：“教會(huì)患者‘看自己’”自我監(jiān)測(cè)：每天同一時(shí)間摸足背動(dòng)脈（對(duì)比雙側(cè)）、看皮膚顏色（有無(wú)蒼白/發(fā)紺）、測(cè)皮溫（用手背觸摸，左右對(duì)比）；記錄跛行距離（“今天走了100米，比昨天多20米，真好！”）。用藥指導(dǎo)：抗凝藥（阿司匹林、氯吡格雷）需終身服用，漏服不補(bǔ)雙倍；降糖藥/降壓藥不可隨意增減（李大爺曾說(shuō)“我血糖正常了，能不能停藥？”，我們解釋“藥是控制，不是治愈”）。出院后：“把康復(fù)融入生活”運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：每天30分鐘低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（快走、游泳），以“不引起腿疼”為度；避免久站/久坐（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘）；冬季注意下肢保暖（穿厚襪子，不用熱水袋）。01飲食管理：低鹽（＜5g/天）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、綠葉菜）；糖尿病飲食“定時(shí)定量”（李大爺?shù)睦习閷W(xué)會(huì)了“拳頭法則”：主食1拳/餐，蔬菜2拳/餐，蛋白質(zhì)1掌/餐）。02隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查ABI、下肢動(dòng)脈超聲；出現(xiàn)“腿疼加重、腳涼/麻/痛、潰瘍復(fù)發(fā)”立即就診。0308總結(jié)總結(jié)看著李大爺出院時(shí)，扶著助行器一步一步走出病房，他老伴說(shuō)：“昨天他自己下樓買(mǎi)了包子，雖然走得慢，但臉上有笑了。”這讓我更堅(jiān)信：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥術(shù)后康復(fù)，從來(lái)不是“護(hù)理操作的堆砌”，而是“以患者為中心”的整體照護(hù)——我們不僅要關(guān)注血管的通暢，更要關(guān)注患者的疼痛是否緩解、活動(dòng)是否恢復(fù)、信心是否重建；不僅要處理“看得見(jiàn)的傷口”，更要撫平“看不見(jiàn)的焦慮”