一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學下肢動脈硬化閉塞癥術(shù)后再狹窄案例教學課件01前言前言作為一名從事血管外科護理工作十余年的臨床護士，我常說：“下肢動脈硬化閉塞癥（LEAD）的治療，手術(shù)是‘開頭’，護理是‘后半程’?！边@句話在我接觸過的數(shù)百例患者中反復被驗證——尤其是那些經(jīng)歷過血管重建術(shù)后再狹窄的患者，他們的焦慮、痛苦與康復需求，比初診時更迫切，也更考驗護理團隊的專業(yè)與耐心。下肢動脈硬化閉塞癥是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導致的慢性缺血性疾病，好發(fā)于50歲以上人群，糖尿病、高血壓、吸煙是主要危險因素。臨床以間歇性跛行、靜息痛甚至肢體潰瘍/壞死為典型表現(xiàn)，嚴重者需截肢。腔內(nèi)治療（如球囊擴張、支架置入）或開放手術(shù)（旁路移植）是主要干預手段，但術(shù)后1年內(nèi)再狹窄率高達20%-30%，部分患者甚至多次復發(fā)。再狹窄不僅加重缺血癥狀，更可能摧毀患者的治療信心，導致“手術(shù)-再狹窄-再手術(shù)”的惡性循環(huán)。前言在我看來，護理的價值不僅在于術(shù)后生命體征的監(jiān)測，更在于通過系統(tǒng)評估、精準干預和全程教育，幫助患者打破這一循環(huán)。今天，我將以一例典型的“下肢動脈硬化閉塞癥術(shù)后再狹窄”患者的護理過程為線索，與大家分享臨床護理的關(guān)鍵思路與實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2023年3月，我在血管外科病房負責護理的張叔（68歲），就是這樣一位“再狹窄”患者。張叔主訴：“右下肢發(fā)涼、間歇性跛行1年，加重伴靜息痛2周?！弊穯柌∈?，他1年前因右股淺動脈長段閉塞接受“右股淺動脈球囊擴張+支架置入術(shù)”，術(shù)后跛行距離從50米延長至500米，生活質(zhì)量明顯改善。但近2個月來，他自覺右小腿“越來越沉”，步行200米就需休息，近2周夜間靜息痛發(fā)作頻繁，每晚需起床活動或熱敷才能緩解，“睡不好覺，飯也吃不下”。既往史：高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130-140/80-90mmHg）；2型糖尿病8年（口服二甲雙胍，空腹血糖7-8mmol/L，餐后2小時10-12mmol/L）；吸煙史40年（20支/日），已戒3年；否認冠心病、腦梗死史。病例介紹入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，血壓145/85mmHg；右下肢皮膚蒼白，皮溫較左下肢低2℃，股動脈搏動可及，腘動脈、足背動脈及脛后動脈搏動微弱；右小腿肌肉萎縮（周徑較左小腿細2cm），無潰瘍或壞疽；踝肱指數(shù)（ABI）右0.5（左1.1）。輔助檢查：下肢CTA提示“右股淺動脈支架內(nèi)中-重度再狹窄（狹窄率約70%），遠端流出道（腘動脈、脛前動脈）輕度狹窄”；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%；血脂：總膽固醇5.9mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L；凝血功能、肝腎功能未見明顯異常。病例介紹治療經(jīng)過：入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌，予“右股淺動脈支架內(nèi)球囊擴張+藥物涂層球囊（DCB）處理”，術(shù)后即刻造影顯示狹窄解除，血流恢復；術(shù)后予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd抗血小板，西洛他唑50mgbid擴血管，阿托伐他汀20mgqn調(diào)脂，同時調(diào)整降糖方案（加用達格列凈5mgqd，空腹血糖控制在6-7mmol/L）。但術(shù)后第7天，張叔主訴“右足又開始發(fā)涼，走路100米就疼”——這是典型的再狹窄“預警信號”。我們立即聯(lián)合醫(yī)生復查下肢動脈超聲，提示“支架內(nèi)血流速度增快（峰值流速2.5m/s），考慮再狹窄可能”；復查ABI降至0.6。至此，“下肢動脈硬化閉塞癥術(shù)后再狹窄”診斷明確。03護理評估護理評估面對張叔的病情變化，我們護理團隊第一時間啟動了“動態(tài)評估-精準干預”流程，從生理、心理、社會多維度展開系統(tǒng)評估：術(shù)前（首次手術(shù)）評估健康史：患者有“三高”（高血壓、糖尿病、高血脂）及吸煙史，均為LEAD及術(shù)后再狹窄的高危因素；既往支架置入術(shù)后未規(guī)律復查（僅術(shù)后3個月復查1次超聲），對“再狹窄預警癥狀”認知不足。身體狀況：右下肢缺血癥狀（間歇性跛行→靜息痛）進行性加重，ABI＜0.9（提示中重度缺血），遠端動脈搏動減弱，提示血流灌注不足；合并糖尿病，存在周圍神經(jīng)病變風險（需警惕無痛性潰瘍）。輔助檢查：CTA明確再狹窄部位及程度，血糖、血脂控制未達標（糖化血紅蛋白＞7%，LDL-C＞2.6mmol/L），增加血管內(nèi)膜增生風險。心理社會：患者因癥狀反復產(chǎn)生焦慮（“是不是治不好了？”“還要再手術(shù)嗎？”），家屬（退休教師妻子）雖支持但缺乏疾病管理知識，家庭照護能力有限。術(shù)后（本次再干預后）評估0504020301生命體征：血壓135/80mmHg（較前下降，與疼痛緩解有關(guān)），心率72次/分，呼吸16次/分，體溫36.8℃（無感染跡象）?；贾闆r：皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為淡紅，皮溫較左下肢低1℃（較前改善），足背動脈搏動可及（+），但較左側(cè)弱；患者主訴靜息痛消失，間歇性跛行距離延長至300米（術(shù)后即刻）。并發(fā)癥跡象：穿刺點（右股動脈）無滲血、血腫，雙下肢周徑對稱（排除深靜脈血栓）；未訴腹痛、黑便（排除抗血小板藥物導致的消化道出血）。用藥反應：患者服用西洛他唑后訴“輕微頭痛”（藥物擴血管副作用），可耐受；阿托伐他汀無肌痛、肝酶升高等不良反應。心理狀態(tài)：因癥狀反復，患者焦慮評分（GAD-7）從入院時的12分（中度焦慮）升至術(shù)后第5天的15分（重度焦慮），常說“這病是不是沒個頭？”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：急性疼痛（右下肢）：與術(shù)后再狹窄導致的缺血性損傷、血管痙攣有關(guān)。依據(jù)：患者主訴靜息痛、間歇性跛行，VAS評分4-6分（0-10分）。外周組織灌注無效（右下肢）：與支架內(nèi)再狹窄、動脈血流減少有關(guān)。依據(jù)：ABI降低（0.6），足背動脈搏動減弱，皮溫低。有皮膚完整性受損的危險：與下肢缺血、糖尿病周圍神經(jīng)病變、感覺減退有關(guān)。依據(jù)：皮膚蒼白、皮溫低，糖尿病史8年（可能存在神經(jīng)損傷）。焦慮：與疾病反復、治療效果不確定、擔心預后有關(guān)。依據(jù)：GAD-7評分15分，反復詢問“會不會截肢？”“還要手術(shù)嗎？”。知識缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后再狹窄的預防、自我監(jiān)測及用藥管理知識。依據(jù)：既往未規(guī)律復查，對“跛行距離縮短”“足溫降低”等預警癥狀不敏感。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護理目標，并落實個性化干預措施：目標1：術(shù)后3天內(nèi)患者右下肢疼痛緩解（VAS評分≤3分）措施：動態(tài)評估疼痛：每4小時用VAS量表評估疼痛程度，觀察疼痛性質(zhì)（是否為缺血性靜息痛或神經(jīng)性疼痛）、發(fā)作時間（夜間是否加重）及誘因（活動、溫度變化）。藥物干預：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（如凱時）靜滴，擴張血管、改善微循環(huán)；疼痛劇烈時短期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布），避免阿片類藥物掩蓋缺血癥狀。非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者取頭低足高位（抬高床頭15，下肢略低于心臟水平），促進動脈血流；避免患肢受涼（使用保暖襪，禁用熱水袋以防燙傷）；播放輕音樂、指導深呼吸放松。護理目標與措施目標2：術(shù)后1周內(nèi)右下肢組織灌注改善（ABI≥0.7，足背動脈搏動增強，皮溫接近對側(cè)）措施：監(jiān)測灌注指標：每日測量雙下肢皮溫（用電子皮溫計，固定測量點：內(nèi)踝上5cm）、足背動脈搏動（分級：0=未觸及，1+=微弱，2+=正常）及ABI，記錄跛行距離變化。體位與活動指導：術(shù)后24小時內(nèi)穿刺側(cè)下肢制動（避免彎曲＞30），24小時后鼓勵床上主動踝泵運動（每小時10次），48小時后逐步下床活動（每次5-10分鐘，每日3-4次），以不誘發(fā)疼痛為限。藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、調(diào)脂（阿托伐他汀）及擴血管（西洛他唑）治療，觀察有無出血傾向（牙齦出血、黑便）、肌痛（他汀類副作用），定期復查血常規(guī)、凝血功能、肌酶。護理目標與措施目標3：住院期間患者右下肢皮膚無破損措施：皮膚評估：每日檢查足部皮膚顏色、濕度、有無皸裂、水皰或潰瘍（重點觀察足趾間、足跟），用棉簽輕觸足底測試痛覺（糖尿病神經(jīng)病變者感覺減退）。足部護理指導：溫水（37-40℃）泡腳每日1次，時間≤10分鐘，避免用力搓揉；用軟毛巾輕拭，保持干燥；涂抹無刺激性潤膚霜（避免趾間）；選擇寬松、透氣的棉襪（無松緊帶）及軟底鞋（鞋頭寬大）。避免外傷：修剪指甲時平剪，勿過短；禁止赤足行走，避免蚊蟲叮咬后抓撓。目標4：術(shù)后1周內(nèi)患者焦慮程度減輕（GAD-7評分≤10分）措施：護理目標與措施建立信任關(guān)系：每日晨間護理時主動問候，傾聽患者主訴（如“張叔，昨晚睡得怎么樣？腿疼有沒有好點？”），用“我理解您擔心再狹窄”“我們一起想辦法”等共情語言回應。疾病知識教育：用通俗易懂的語言解釋再狹窄的常見原因（內(nèi)膜增生、斑塊進展）、可防可控性（通過規(guī)范用藥、控制危險因素）及本次治療的針對性（藥物涂層球囊抑制增生），展示同類患者成功案例（經(jīng)允許的匿名資料）。家屬參與：組織家屬同步教育，指導其觀察患者情緒變化（如失眠、食欲減退），鼓勵陪伴散步、聊天，轉(zhuǎn)移注意力。目標5：出院前患者掌握再狹窄預警信號及自我管理要點措施：護理目標與措施制定“健康教育手冊”：圖文結(jié)合，重點標注“必須立即就診的情況”（跛行距離縮短＞50%、靜息痛復發(fā)、足部發(fā)黑/潰瘍、下肢突發(fā)劇痛/麻木）。用藥指導：用表格列出藥物名稱、劑量、時間及常見副作用（如“阿司匹林可能引起牙齦出血，若出血量多需停藥就診”），指導患者使用藥盒分裝，避免漏服。行為干預：通過“5A模式”（詢問Ask、建議Advise、評估Assess、協(xié)助Assist、安排Arrange）督促戒煙（張叔已戒3年，重點強化“復吸風險”）、控制飲食（低鹽低脂糖尿病飲食，每日鹽＜5g，油＜25g，主食定量）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理術(shù)后再狹窄患者的并發(fā)癥風險貫穿住院及出院全程，我們重點關(guān)注以下4類：再狹窄/血栓形成觀察要點：患肢疼痛復發(fā)或加重，皮溫驟降，足背動脈搏動消失，ABI較前下降＞0.2；若為急性血栓，可出現(xiàn)“5P征”（疼痛Pain、蒼白Pallor、無脈Pulselessness、感覺異常Paresthesia、麻痹Paralysis）。護理措施：術(shù)后每2小時觀察1次患肢血運（前24小時），之后每4小時1次；指導患者避免久站、久坐（每1小時活動下肢）；若出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，配合完善超聲或造影檢查，必要時行溶栓或取栓治療。出血（穿刺點/消化道）觀察要點：穿刺點滲血、皮下瘀斑，血紅蛋白下降；黑便、嘔血（消化道出血）；牙齦出血、鼻出血（輕度出血）。護理措施：術(shù)后24小時內(nèi)加壓包扎穿刺點，觀察敷料滲血情況（標記滲血范圍）；指導患者用軟毛牙刷刷牙，避免挖鼻孔；若出現(xiàn)黑便，立即留取糞便潛血試驗，必要時暫?？寡“逅幬铮ㄐ栳t(yī)生評估）。感染（穿刺點/下肢）觀察要點：穿刺點紅腫、滲液、壓痛，體溫＞38℃；下肢皮膚紅腫熱痛（蜂窩織炎）或潰瘍（合并糖尿病時易進展）。護理措施：嚴格無菌操作換藥（術(shù)后24小時首次換藥），保持穿刺點干燥；指導患者避免搔抓下肢皮膚；若感染發(fā)生，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強營養(yǎng)支持（高蛋白飲食）。4.藥物副作用（如他汀類肌病、西洛他唑頭痛）觀察要點：肌肉酸痛（尤其大腿、背部）、乏力，肌酸激酶（CK）升高（＞5倍正常值需停藥）；持續(xù)性頭痛、心悸（西洛他唑擴血管作用）。護理措施：用藥前告知副作用及應對方法（如頭痛可熱敷、減少活動）；術(shù)后第3天復查CK、肝腎功能，若CK升高，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量或換用其他他?。ㄈ缙辗ニ。?。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埵逯贫恕?階段健康教育計劃”，確保護理延伸至家庭：1.術(shù)后早期（出院1-4周）重點：藥物依從性、患肢保護、癥狀監(jiān)測。內(nèi)容：每日測量足溫（固定時間、同一部位），記錄跛行距離；按時服用“雙抗”（阿司匹林+氯吡格雷）至少6個月，不可自行停藥；避免劇烈運動（如爬山、快跑），可選擇散步（每日30分鐘，分2次）。2.出院1-3個月重點：危險因素控制、復查計劃。內(nèi)容：每月監(jiān)測血糖（空腹≤7mmol/L，餐后≤10mmol/L）、血脂（LDL-C≤1.8mmol/L），每2周測血壓（≤140/90mmHg）；術(shù)后1個月、3個月復查下肢動脈超聲+ABI，若跛行距離縮短＞50%，立即就診。長期（3個月后）重點：生活方式調(diào)整、預防復發(fā)。內(nèi)容：嚴格戒煙（包括二手煙），限酒（每日酒精＜15g）；飲食以“地中海模式”為參考（多蔬菜、水果、全谷物，少紅肉）；堅持規(guī)律運動（每周5次，每次30分鐘步行，以微汗為度）；保持心理平衡（可參加“糖友會”“動脈硬化患者互助小組”）。張叔出院時，他握著我的手說：“以前總覺得做完手術(shù)就沒事了，現(xiàn)在才知道，護理和復查比手術(shù)還重要。你們教我的，我都記在本子上了，每天照著做！”那一刻，我深切感受到：健康教育不是單向灌輸，而是幫患者建立“自我管理”的信心與能力。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護理過程，我有三點深刻體會：第一，術(shù)后再狹窄的護理需“防-治-教”結(jié)合。預防是關(guān)鍵（控制“三高”、規(guī)范用藥），治療需早發(fā)現(xiàn)（動態(tài)評估癥狀與指標），教育是核心（讓患者成為“自己的護士”）。第二，多學科協(xié)作不可或