醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)髖關(guān)節(jié)結(jié)核案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在骨科病房的走廊里，我望著護(hù)理記錄單上“髖關(guān)節(jié)結(jié)核”的診斷，耳邊又響起張大爺三天前入院時(shí)的呻吟：“護(hù)士，這腿疼得睡不著，走路都打軟……”作為從業(yè)十年的骨科護(hù)士，我深知髖關(guān)節(jié)結(jié)核雖不如創(chuàng)傷性骨折常見，卻因起病隱匿、病程遷延，常被患者忽視，待確診時(shí)往往已出現(xiàn)骨質(zhì)破壞甚至關(guān)節(jié)畸形。近年來，隨著結(jié)核發(fā)病率的波動(dòng)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核在基層醫(yī)院的就診率呈上升趨勢，而規(guī)范的圍治療期護(hù)理對控制感染、保留關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。今天，我想以張大爺?shù)牟±秊榍腥朦c(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐中的觀察與思考，從護(hù)理視角拆解髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的全程管理。這不僅是一次案例復(fù)盤，更是對“以患者為中心”護(hù)理理念的再實(shí)踐——我們既要關(guān)注病灶局部的變化，也要看見患者因疼痛、活動(dòng)受限產(chǎn)生的心理落差；既要配合醫(yī)生完成抗結(jié)核治療，更要通過細(xì)致的護(hù)理干預(yù)，幫助患者重建對康復(fù)的信心。02病例介紹病例介紹張大爺，68歲，農(nóng)民，因“右髖部疼痛伴活動(dòng)受限4月，加重1周”于2023年8月15日入院?，F(xiàn)病史患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)右髖部隱痛，初期未予重視，僅自行貼敷膏藥，疼痛時(shí)輕時(shí)重。2月前疼痛逐漸加重，行走時(shí)需扶拐，伴夜間痛醒；1周前因田間勞作后疼痛劇烈，右下肢無法負(fù)重，遂由家人攙扶就診。自發(fā)病以來，食欲減退，體重下降約5kg，偶有午后低熱（37.5℃左右）、盜汗。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病史；20年前曾患“肺結(jié)核”，規(guī)律抗結(jié)核治療1年，自述“已治愈”；否認(rèn)藥物過敏史。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白105g/L（正常130-175g/L），血沉（ESR）58mm/h（正常0-15mm/h）；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT.TB）陽性?，F(xiàn)病史影像學(xué)檢查：骨盆X線示右髖關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼緣骨質(zhì)破壞；髖關(guān)節(jié)MRI提示右髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，髖臼及股骨頭見斑片狀長T1長T2信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，符合結(jié)核性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。治療經(jīng)過入院后完善檢查，確診為“右髖關(guān)節(jié)結(jié)核（活動(dòng)期）”。予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療（HRZE方案）；因疼痛劇烈，臨時(shí)予口服塞來昔布鎮(zhèn)痛；骨科會診評估暫無需急診手術(shù)，擬抗結(jié)核治療4-6周后復(fù)查，評估是否需病灶清除+關(guān)節(jié)融合術(shù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估接手張大爺?shù)淖o(hù)理時(shí)，我首先進(jìn)行了系統(tǒng)評估——這不僅是護(hù)理程序的第一步，更是理解患者需求的關(guān)鍵。身體評估生命體征：T37.3℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。?？魄闆r：右髖部無明顯紅腫，但腹股溝中點(diǎn)深壓痛（+），髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限（屈曲30，后伸0，內(nèi)收5，外展10），“4”字試驗(yàn)陽性（右下肢屈曲外旋，踝部放于左膝，按壓右膝時(shí)髖部疼痛）；跛行步態(tài)，右下肢較左下肢短縮約1cm（因肌肉痙攣及骨質(zhì)破壞所致）。全身情況：體型偏瘦，皮膚彈性稍差；口腔黏膜完整，無潰瘍；雙肺呼吸音清，未聞及啰音（結(jié)合既往結(jié)核史，需警惕肺外結(jié)核播散）。心理社會評估身體評估張大爺是家里的“頂梁柱”，農(nóng)忙時(shí)負(fù)責(zé)耕地、收糧，突然的活動(dòng)受限讓他焦慮不已：“我這腿要是廢了，家里的地咋辦？娃們都在外打工，老伴兒身體也不好……”說話時(shí)頻繁搓手，眼神躲閃。老伴兒陪床，雖細(xì)心但對結(jié)核知識了解有限，反復(fù)詢問：“這病傳染嗎？要治多久？”輔助檢查解讀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果，張大爺處于結(jié)核活動(dòng)期，炎癥反應(yīng)明顯（ESR增快），存在貧血（與慢性消耗有關(guān)），且骨質(zhì)破壞已影響關(guān)節(jié)功能。這些指標(biāo)不僅提示病情嚴(yán)重程度，也為護(hù)理重點(diǎn)（如疼痛管理、營養(yǎng)支持、活動(dòng)指導(dǎo)）提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，按照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題：急性疼痛（右髖部）：與結(jié)核病灶刺激、關(guān)節(jié)腔積液及肌肉痙攣有關(guān)（依據(jù)：患者主訴疼痛VAS評分6分，夜間痛醒，活動(dòng)后加重）。軀體活動(dòng)障礙：與髖關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)破壞及活動(dòng)受限有關(guān)（依據(jù)：髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度顯著降低，需扶拐行走，日常生活需他人協(xié)助）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與結(jié)核慢性消耗、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：體重4月下降5kg，血紅蛋白降低，血清前白蛋白200mg/L＜正常250-400mg/L）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、家庭角色功能減弱有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能否恢復(fù)勞動(dòng)能力”，睡眠質(zhì)量差，家屬對治療信心不足）。潛在并發(fā)癥：病理性骨折、關(guān)節(jié)畸形、寒性膿腫、藥物不良反應(yīng)（抗結(jié)核藥物肝毒性、視神經(jīng)損害等）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，而措施則要緊扣患者需求，體現(xiàn)“個(gè)體化”。目標(biāo)1：患者疼痛緩解，VAS評分≤3分，夜間睡眠不受干擾措施：體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取平臥位，右下肢外展15、輕度屈曲位（軟枕墊高小腿），減輕關(guān)節(jié)壓力；避免患側(cè)臥位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收加重疼痛。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑定時(shí)服用塞來昔布，觀察鎮(zhèn)痛效果及胃腸道反應(yīng)（如惡心、反酸）；夜間疼痛明顯時(shí)，可在睡前30分鐘予局部熱敷（40-45℃，每次15分鐘），配合輕度按摩（避開腫脹部位）。非藥物鎮(zhèn)痛：教會患者使用數(shù)字評分法（VAS）表達(dá)疼痛程度；播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次），轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者逐步恢復(fù)部分自主活動(dòng)能力，3周內(nèi)可獨(dú)立完成床邊坐起、如廁措施：關(guān)節(jié)保護(hù)：告知患者“三不”原則——不盤腿、不側(cè)臥患側(cè)、不負(fù)重（避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及過度承重）；協(xié)助翻身時(shí)，保持患側(cè)下肢與軀干同步，避免牽拉。漸進(jìn)式功能鍛煉：急性期（1-2周）以等長收縮訓(xùn)練為主（指導(dǎo)股四頭肌收縮：繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，重復(fù)10次/組，3組/日）；疼痛緩解后（2周后）增加髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（由護(hù)理人員或家屬輔助，屈曲≤60，外展≤20，動(dòng)作輕柔，以不引起疼痛為度）；3周后嘗試坐起訓(xùn)練（搖高床頭30，逐漸增加至60，每次10分鐘，2次/日）。目標(biāo)3：患者營養(yǎng)狀況改善，2周內(nèi)血紅蛋白≥110g/L，體重穩(wěn)定護(hù)理目標(biāo)與措施措施：飲食指導(dǎo)：制定“高熱量、高蛋白、高維生素”食譜，如早餐牛奶200ml+雞蛋1個(gè)+燕麥粥1碗，午餐米飯150g+清蒸魚100g+菠菜200g（補(bǔ)充鐵及維生素C促進(jìn)鐵吸收），加餐核桃2顆+蘋果1個(gè)；避免辛辣、油膩食物（減輕胃腸負(fù)擔(dān)）。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予口服復(fù)方鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物）糾正貧血；監(jiān)測血清前白蛋白、血紅蛋白變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，能配合治療，家屬掌握基本照護(hù)技巧措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)與患者聊天10分鐘，傾聽其對疾病的擔(dān)憂（如“怕拖累家人”），肯定其“以前干農(nóng)活很厲害”的價(jià)值感；用通俗語言解釋“抗結(jié)核治療需6-12個(gè)月，規(guī)范治療后關(guān)節(jié)功能可部分保留”，降低預(yù)期焦慮。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育：單獨(dú)與老伴兒溝通，示范“協(xié)助翻身時(shí)如何托住患者腰部和膝部”“如何觀察患者疼痛加重的信號（如皺眉、呻吟）”，并告知“結(jié)核經(jīng)規(guī)范治療2周后傳染性顯著下降，日常接觸戴口罩即可”，減輕家屬顧慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理髖關(guān)節(jié)結(jié)核的并發(fā)癥如同“隱藏的雷區(qū)”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)才能避免病情惡化。病理性骨折觀察：注意患者是否突然出現(xiàn)髖部劇痛加劇、下肢短縮畸形（較之前更明顯）、無法活動(dòng)；觸診患側(cè)大轉(zhuǎn)子有無異?；顒?dòng)或骨擦感。護(hù)理：嚴(yán)格限制患側(cè)負(fù)重，告知患者“即使疼痛緩解，也不可自行下地”；協(xié)助完成日常生活（如喂飯、擦?。?，避免跌倒。關(guān)節(jié)畸形觀察：定期測量雙下肢長度（髂前上棘至內(nèi)踝尖），對比入院時(shí)數(shù)據(jù)；觀察步態(tài)是否進(jìn)一步跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否持續(xù)下降。護(hù)理：保持正確體位（避免長期屈曲、內(nèi)收），必要時(shí)使用外展支具固定；與康復(fù)師協(xié)作，制定關(guān)節(jié)牽伸計(jì)劃（如使用滑輪牽引帶，重量1-2kg，每日2次，每次30分鐘）。寒性膿腫病理性骨折觀察：注意髖部、大腿內(nèi)側(cè)或臀部是否出現(xiàn)無痛性腫脹（皮膚不紅、溫度不高），觸之有波動(dòng)感；監(jiān)測體溫變化（若持續(xù)＞38℃，警惕膿腫破潰或混合感染）。護(hù)理：保持局部皮膚清潔干燥，避免擠壓；若膿腫直徑＞5cm，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助行超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿（嚴(yán)格無菌操作），抽液后加壓包扎。藥物不良反應(yīng)觀察：抗結(jié)核藥物（尤其是利福平、吡嗪酰胺）易引起肝損傷（表現(xiàn)為食欲減退、乏力、尿色加深）、乙胺丁醇可能導(dǎo)致視神經(jīng)炎（視力模糊、視野缺損）。護(hù)理：指導(dǎo)患者晨起空腹服藥（利福平需與其他藥物間隔1小時(shí)），服藥后記錄有無不適；每周監(jiān)測肝功能（ALT、AST），每月檢查視力及視野；告知患者“尿液變紅（利福平代謝產(chǎn)物）屬正常，無需緊張”。07健康教育健康教育出院前一天，張大爺坐在床邊，摩挲著出院帶藥說：“護(hù)士，我回家后該注意啥？”這是健康教育的最佳時(shí)機(jī)——我們要把“醫(yī)院內(nèi)護(hù)理”延伸到“家庭康復(fù)”。疾病知識“張大爺，您這病是結(jié)核桿菌‘跑’到髖關(guān)節(jié)里了，和您20年前的肺結(jié)核有關(guān)系。現(xiàn)在吃的四種藥要堅(jiān)持吃夠療程（至少6個(gè)月），不能漏服或自行停藥，不然結(jié)核桿菌會‘耐藥’，更難治?！庇盟幹笇?dǎo)“利福平要早上空腹吃，和其他藥隔開1小時(shí)；吡嗪酰胺可能讓您關(guān)節(jié)痛，這是正常反應(yīng)，別擔(dān)心；如果出現(xiàn)尿黃、眼黃、看東西模糊，要馬上來醫(yī)院?！惫δ苠憻挕盎丶液罄^續(xù)做股四頭肌收縮訓(xùn)練，每天3組，每組10次；3個(gè)月內(nèi)別干重活，走路時(shí)一定要扶拐，患側(cè)腳可以輕輕點(diǎn)地，別完全負(fù)重?！鄙罘绞郊膊≈R“吃飯要多吃雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜，別喝酒；家里要多開窗通風(fēng)，您和老伴兒都戴口罩，直到復(fù)查痰結(jié)核桿菌陰性。”復(fù)診計(jì)劃“出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，1個(gè)月復(fù)查血沉、髖關(guān)節(jié)X線；如果髖部突然劇痛、發(fā)燒，隨時(shí)來急診。”08總結(jié)總結(jié)送走張大爺時(shí)，他已經(jīng)能扶著助行器在病房走幾步，臉上終于有了笑容：“護(hù)士，等我好了，給你們帶自家種的南瓜！”這一刻，我深刻體會到護(hù)理工作的意義——我們不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，更是患者康復(fù)路上的“同行者”。髖關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理，需要“全局觀”：既要關(guān)注抗結(jié)核治療的效果