肛瘺復(fù)雜性瘺管的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)肛門周圍腫痛、流膿3年，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲用白酒約2兩，已戒煙酒1周。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)肛門周圍腫痛，呈持續(xù)性脹痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，自行口服“消炎藥”（具體不詳）后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，伴肛門周圍間斷流膿，量時多時少，呈淡黃色稀薄液體，偶有糞臭味，曾在外院診斷為“肛瘺”，建議手術(shù)治療，患者因個人原因拒絕。1周前患者肛門周圍腫痛再次加重，范圍擴大至左側(cè)臀部，疼痛劇烈，影響睡眠及行走，流膿量增多，伴有低熱，體溫波動在37.5-38.0℃之間，為求進一步診治來我院就診，門診以“復(fù)雜性肛瘺”收入院。（三）入院體格檢查體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重65kg，身高170-。神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）專科檢查肛門截石位：肛門外觀無明顯畸形，肛周皮膚潮紅、潮濕，左側(cè)肛緣外5-處可見一外口，呈乳頭狀突起，直徑約0.5-，擠壓外口有淡黃色膿性分泌物溢出，伴糞臭味。指檢：肛門括約肌松緊度可，齒線處3點、7點、11點位置可觸及條索狀硬結(jié)，向肛內(nèi)延伸，質(zhì)韌，有輕壓痛，指套退出時可見少量膿性分泌物，無鮮血。肛門鏡檢查：直腸黏膜充血、水腫，齒線處3點、7點、11點位置可見內(nèi)口凹陷，表面黏膜充血、糜爛，有膿性分泌物附著。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。3.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.0g/L。4.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。5.胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。6.盆腔磁共振成像（MRI）：左側(cè)肛周可見多發(fā)瘺管形成，主瘺管自左側(cè)肛緣外5-外口向肛內(nèi)延伸，止于齒線處3點內(nèi)口，分支瘺管分別向7點、11點方向延伸，與內(nèi)口相通，瘺管周圍軟組織水腫明顯，未見明顯膿腫形成。（六）入院診斷復(fù)雜性肛瘺（截石位3、7、11點內(nèi)口，左側(cè)肛周多發(fā)瘺管）二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與肛瘺急性炎癥發(fā)作、瘺管刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有感染加重的風(fēng)險：與瘺管反復(fù)流膿、*局部皮膚破損及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與肛周皮膚長期受膿性分泌物刺激、潮濕有關(guān)。4.排便異常：與疼痛害怕排便、飲食結(jié)構(gòu)不合理及手術(shù)刺激有關(guān)。5.知識缺乏：與患者對復(fù)雜性肛瘺的疾病知識、治療方法及術(shù)后護理要點不了解有關(guān)。6.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者肛周感染得到控制，體溫恢復(fù)正常，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例降至正常范圍。3.患者肛周皮膚潮紅、潮濕癥狀緩解，皮膚完整性恢復(fù)。4.患者排便通暢，無便秘、腹瀉發(fā)生。5.患者能夠說出復(fù)雜性肛瘺的疾病知識、治療方法及術(shù)后護理要點。6.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫患處；采用溫水坐浴、*局部冷敷等物理方法緩解疼痛。2.感染控制護理：監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)變化；保持肛周清潔干燥，每日用碘伏消毒外口及周圍皮膚；遵醫(yī)囑給予抗生素治療；觀察膿性分泌物的顏色、性質(zhì)、量的變化。3.皮膚護理：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗肛周皮膚，擦干后涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚；及時更換污染的內(nèi)褲及床單；使用柔軟、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲。4.排便護理：指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維攝入，多飲水；養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，避免排便時過度用力；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，預(yù)防便秘；術(shù)后指導(dǎo)患者正確排便，避免糞便污染傷口。5.健康教育：向患者講解復(fù)雜性肛瘺的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；告知患者術(shù)前術(shù)后的注意事項，如術(shù)前禁食禁水時間、術(shù)后傷口護理方法等；指導(dǎo)患者進行肛門功能鍛煉的方法及意義。6.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴；向患者介紹成功的病例，增強患者治療信心；鼓勵患者家屬給予心理支持，緩解患者焦慮情緒。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當日護理患者入院后，責(zé)任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護士。為患者測量生命體征，體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，記錄于護理單中。協(xié)助患者完成各項入院檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等。向患者詳細詢問病史，進行?？茩z查，評估患者病情。針對患者疼痛癥狀，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片50mg口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至4分。指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位，避免壓迫左側(cè)患處。給予溫水坐浴，水溫38-40℃，每次15-20分鐘，坐浴后用無菌紗布擦干肛周皮膚，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚。向患者及家屬進行健康教育，講解復(fù)雜性肛瘺的疾病知識及入院后的注意事項，緩解患者焦慮情緒。（二）術(shù)前護理（3月10日-3月12日）1.病情觀察：每日監(jiān)測患者體溫4次，患者體溫于入院第2天降至37.2℃，第3天恢復(fù)正常。觀察肛周膿性分泌物的顏色、性質(zhì)、量，由入院時的淡黃色膿性分泌物伴糞臭味逐漸變?yōu)榈S色稀薄分泌物，量有所減少。復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75.6%，較入院時明顯下降。2.腸道準備：術(shù)前1天給予患者流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑口服聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道清潔，指導(dǎo)患者分次服用，首次服用600ml，以后每30分鐘服用250ml，直至排出物為清水樣。術(shù)前晚及術(shù)晨給予清潔灌腸，確保腸道清潔，避免術(shù)中污染及術(shù)后感染。3.皮膚準備：術(shù)前1天為患者剃除肛周毛發(fā)，用溫水清洗肛周皮膚，擦干后用碘伏消毒，并用無菌紗布覆蓋。告知患者術(shù)前注意個人衛(wèi)生，更換干凈的病號服。4.心理護理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后疼痛，出現(xiàn)焦慮情緒，責(zé)任護士耐心與患者溝通，向患者介紹手術(shù)的方法、過程、麻醉方式及術(shù)后護理措施，告知患者復(fù)雜性肛瘺手術(shù)雖然難度較大，但我院技術(shù)成熟，成功率較高，同時介紹成功的病例，增強患者治療信心。患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合術(shù)前準備。5.術(shù)前指導(dǎo)：告知患者術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），指導(dǎo)患者術(shù)前排空膀胱，取下義齒、首飾等物品。向患者講解術(shù)后疼痛的管理方法，如深呼吸、放松訓(xùn)練等，減輕患者對術(shù)后疼痛的恐懼。（三）術(shù)后護理（3月13日-3月25日）1.術(shù)后當日護理：患者于3月13日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“復(fù)雜性肛瘺切開掛線術(shù)+瘺管切除術(shù)”，手術(shù)歷時120分鐘，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。責(zé)任護士密切觀察患者生命體征，每30分鐘測量1次，共測量4次，生命體征平穩(wěn)。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，傷口敷料少量滲血，給予加壓包扎?；颊咝g(shù)后返回病房6小時內(nèi)采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。指導(dǎo)患者禁食禁水6小時，6小時后給予流質(zhì)飲食。術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛，NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌肉注射，30分鐘后疼痛評分降至3分。協(xié)助患者進行床上翻身，避免壓迫傷口。觀察患者有無尿潴留發(fā)生，患者術(shù)后8小時未自行排尿，下腹部脹痛，給予熱敷下腹部、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿措施無效后，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)出尿液約500ml，患者腹脹癥狀緩解。2.術(shù)后第1天（3月14日）：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃。傷口敷料有少量滲液，更換傷口敷料，觀察傷口創(chuàng)面情況，創(chuàng)面新鮮，無明顯紅腫、滲膿。指導(dǎo)患者進食半流質(zhì)飲食，如米粥、爛面條等，多飲水，每日飲水量約2000ml。協(xié)助患者進行溫水坐浴，每日2次，每次15-20分鐘，坐浴后用無菌紗布擦干肛周皮膚，給予傷口換藥，用碘伏消毒傷口創(chuàng)面，填塞凡士林紗條引流。指導(dǎo)患者進行床上活動，如四肢伸展運動，避免劇烈活動。患者排便1次，為軟便，排便時無明顯疼痛，便后及時給予溫水坐浴及傷口換藥。3.術(shù)后第2-3天（3月15日-3月16日）：患者生命體征平穩(wěn)，體溫正常。傷口創(chuàng)面有少量肉芽組織生長，滲液逐漸減少。指導(dǎo)患者進食軟食，增加膳食纖維攝入，如蔬菜、水果等，預(yù)防便秘。每日進行溫水坐浴2次，傷口換藥2次，換藥時觀察傷口創(chuàng)面有無紅腫、滲膿，保持創(chuàng)面清潔干燥?；颊吲疟忝咳?次，為軟便，排便通暢，無便秘、腹瀉發(fā)生。指導(dǎo)患者進行肛門收縮運動，每次收縮3-5秒，放松3-5秒，重復(fù)10-20次，每日3次，促進肛門功能恢復(fù)。4.術(shù)后第4-7天（3月17日-3月20日）：患者傷口創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面逐漸縮小。繼續(xù)給予溫水坐浴、傷口換藥，指導(dǎo)患者逐漸過渡到普通飲食，避免食用辛辣、刺激性食物?；颊吲疟阋?guī)律，每日1次，糞便成形，無明顯疼痛。鼓勵患者適當下床活動，如在病房內(nèi)散步，促進腸蠕動恢復(fù)，但避免長時間站立或行走。觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生，如肛門失禁、肛門狹窄等，患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。5.術(shù)后第8-12天（3月21日-3月25日）：患者傷口創(chuàng)面大部分愈合，僅剩余少量創(chuàng)面未愈合。繼續(xù)給予傷口換藥，指導(dǎo)患者加強肛門功能鍛煉，增加鍛煉次數(shù)及時間?；颊唢嬍场⑴疟阏?，無不適癥狀。復(fù)查血常規(guī)、生化等指標，均在正常范圍。（四）出院護理（3月26日）患者傷口創(chuàng)面基本愈合，無紅腫、滲液，生命體征平穩(wěn)，飲食、排便正常，準予出院。責(zé)任護士向患者及家屬進行出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持清淡飲食，多吃蔬菜水果，多飲水，避免辛辣刺激性食物、煙酒。②傷口護理：出院后繼續(xù)每日溫水坐浴1-2次，每次15-20分鐘，坐浴后用無菌紗布擦干肛周皮膚，傷口愈合前避免盆浴。③排便護理：養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，避免排便時過度用力，如有便秘，可遵醫(yī)囑口服緩瀉劑。④肛門功能鍛煉：繼續(xù)進行肛門收縮運動，每次收縮5-10秒，放松5-10秒，重復(fù)20-30次，每日3-4次。⑤復(fù)診指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個月、3個月按時來院復(fù)診，如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液、出血或排便困難等情況，及時來院就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時及術(shù)后均出現(xiàn)明顯疼痛，責(zé)任護士及時采用NRS評分法評估疼痛程度，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物及物理止痛措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.感染控制措施到位：入院后密切監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)變化，保持肛周清潔干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，術(shù)后加強傷口護理，及時更換傷口敷料，保持創(chuàng)面清潔，有效控制了感染，促進了傷口愈合。3.腸道準備充分：術(shù)前嚴格按照腸道準備流程為患者進行腸道清潔，確保了手術(shù)時腸道清潔，減少了術(shù)中污染及術(shù)后感染的風(fēng)險。4.心理護理針對性強：針對患者術(shù)前焦慮情緒，責(zé)任護士耐心溝通，介紹手術(shù)相關(guān)知識及成功病例，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護理。（二）護理不足1.術(shù)后尿潴留的預(yù)防措施不夠完善：患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，雖然及時給予了導(dǎo)尿術(shù)緩解癥狀，但在術(shù)前對患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險評估不足，未采取有效的預(yù)防措施，如術(shù)前指導(dǎo)患者進行床上排尿訓(xùn)練等。2.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然在入院后、術(shù)前、術(shù)后及出院時均進行了健康教育，但在健康教育的過程中，對患者的個體差異考慮不足，健康教育的內(nèi)容和方式較為單一，部分患者對疾病知識及術(shù)后護理要點的掌握程度不夠理想。3.傷口換藥技術(shù)有待進一步提高：在術(shù)后傷口換藥過程中，雖然能夠嚴格遵守?zé)o菌操作原則，但在填塞凡士林紗條時，對紗條的松緊度掌握不夠精準，有時可能會影響創(chuàng)面引流或?qū)е禄颊卟贿m。（三）改進措施1.加強術(shù)后尿潴留的預(yù)防：術(shù)前對患者進行全面的風(fēng)險評估，對于有尿潴留風(fēng)險的患者，術(shù)前指導(dǎo)其進行床上排尿訓(xùn)練，術(shù)后早期協(xié)助患者床上排尿，如采取熱敷下腹部、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿措施，減少尿潴留的發(fā)生。2.優(yōu)化健康教育內(nèi)容和方式：根據(jù)患者的年齡、文化程度、職業(yè)等個體差異，制定個性化的健康教育方案。采用多