一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥雜交手術(shù)案例分析教學(xué)課件01前言前言站在病房窗前，望著樓下銀杏葉漸黃，我想起三個(gè)月前經(jīng)手的那位下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（LEAOD）患者張叔。作為從事血管外科護(hù)理十余年的“老護(hù)士”，這類(lèi)病例并不少見(jiàn)，但雜交手術(shù)的應(yīng)用讓我再次感受到醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步——它像一把“雙刃劍”，既融合了開(kāi)放手術(shù)的精準(zhǔn)和介入治療的微創(chuàng)，也對(duì)護(hù)理提出了更高要求。近年來(lái)，隨著老齡化加劇和代謝性疾病高發(fā)，LEAOD發(fā)病率逐年攀升，60歲以上人群患病率達(dá)10%~15%。傳統(tǒng)治療中，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢；單純介入治療對(duì)長(zhǎng)段閉塞、鈣化病變效果有限。而雜交手術(shù)（HybridOperation）通過(guò)“開(kāi)放+介入”聯(lián)合，既能解決復(fù)雜病變，又能減少創(chuàng)傷，逐漸成為中重度LEAOD的重要選擇。但手術(shù)的復(fù)雜性也意味著圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高，從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后康復(fù)，護(hù)理全程都需“精準(zhǔn)發(fā)力”。今天，我就以張叔的案例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，和大家分享這類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹張叔，68歲，退休工人，2023年7月入院。主訴“右下肢間歇性跛行6個(gè)月，靜息痛1周”。他捂著右小腿告訴我：“以前走200米就得歇，現(xiàn)在坐著腳都像被火燒，晚上根本睡不著?！爆F(xiàn)病史與既往史患者有2型糖尿病史10年（空腹血糖8~10mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)），吸煙史40年（20支/日），否認(rèn)高血壓、冠心病史。6個(gè)月前出現(xiàn)右下肢跛行，未系統(tǒng)治療；1周前疼痛加重，夜間需垂足于床沿緩解，伴右足發(fā)涼、麻木。輔助檢查ABI（踝肱指數(shù)）：右0.45（正常＞0.9），左1.05；下肢動(dòng)脈超聲：右股淺動(dòng)脈中段長(zhǎng)段閉塞（約12cm），腘動(dòng)脈節(jié)段性狹窄（70%）；CTA（CT血管造影）：右髂外動(dòng)脈輕度狹窄（30%），股淺動(dòng)脈閉塞（從股深動(dòng)脈開(kāi)口下2cm至腘動(dòng)脈起始段），股深動(dòng)脈代償性增粗但分支狹窄；實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，血脂：LDL-C3.8mmol/L（目標(biāo)＜1.8），D-二聚體0.5mg/L（正常＜0.5）。現(xiàn)病史與既往史手術(shù)方案血管外科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估后，決定行“右下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥雜交手術(shù)”：開(kāi)放部分：股總動(dòng)脈切開(kāi)+股淺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（處理長(zhǎng)段閉塞）；介入部分：腘動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架置入（解決節(jié)段性狹窄）；補(bǔ)充處理：股深動(dòng)脈開(kāi)口球囊成形（改善側(cè)支循環(huán)）。手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中出血約80ml，術(shù)后安返病房。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。從張叔入院到術(shù)后72小時(shí)，我們分階段完成了以下評(píng)估：術(shù)前評(píng)估健康史與危險(xiǎn)因素：重點(diǎn)關(guān)注“可干預(yù)因素”——糖尿病控制不佳（糖化血紅蛋白高）、吸煙（明確的血管損傷因素）、血脂異常（LDL-C超標(biāo)）。這些既是病因，也是術(shù)后復(fù)發(fā)的隱患。下肢缺血程度：通過(guò)“五P征”（疼痛、蒼白、無(wú)脈、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙）評(píng)估，張叔右足皮溫30℃（左34℃），皮膚蒼白，足背動(dòng)脈未觸及，小腿肌肉輕度萎縮，痛覺(jué)減退（輕觸右足背無(wú)反應(yīng)），提示重度缺血（Rutherford分級(jí)5級(jí)：靜息痛）。心理狀態(tài)：張叔反復(fù)問(wèn)：“手術(shù)能保住腳嗎？”“會(huì)不會(huì)還要截肢？”家屬也焦慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這反映出患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在“生存性焦慮”。術(shù)后評(píng)估術(shù)前評(píng)估生命體征與循環(huán)狀態(tài)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓（135/85mmHg）、心率（78次/分）、血氧（98%），均平穩(wěn)；下肢血運(yùn)：重點(diǎn)觀察“三要素”——皮溫（右足32℃→3小時(shí)后34℃）、顏色（由蒼白轉(zhuǎn)淡紅）、動(dòng)脈搏動(dòng)（足背動(dòng)脈可觸及弱搏，脛后動(dòng)脈未及→6小時(shí)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)）；傷口與引流：股部切口敷料干燥，無(wú)滲血；未放置引流管（因開(kāi)放切口?。徊l(fā)癥預(yù)警：評(píng)估D-二聚體（術(shù)后24小時(shí)0.8mg/L，提示高凝狀態(tài)）、血糖（術(shù)后6小時(shí)11.2mmol/L，需控制）；疼痛與活動(dòng)能力：患者主訴切口痛VAS評(píng)分4分（數(shù)字評(píng)分法），右下肢無(wú)“脹裂樣”劇痛（排除骨筋膜室綜合征）；可床上平移下肢，但因怕痛不愿主動(dòng)活動(dòng)。這些評(píng)估為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了“數(shù)據(jù)支撐”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出6項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與下肢缺血再灌注損傷、手術(shù)切口創(chuàng)傷有關(guān)；組織灌注無(wú)效（下肢）：與動(dòng)脈狹窄/閉塞后血供恢復(fù)不全、高凝狀態(tài)有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、術(shù)后切口愈合不良有關(guān)；焦慮：與疾病預(yù)后不確定、手術(shù)創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病管理、抗栓治療、術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)；潛在并發(fā)癥：出血、下肢深靜脈血栓（DVT）、再狹窄/閉塞、切口感染。其中，“組織灌注無(wú)效”是核心——它直接關(guān)系到手術(shù)效果和肢體存活，需貫穿護(hù)理全程。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理方案，目標(biāo)是：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)下肢血運(yùn)顯著改善（皮溫≥34℃，足背動(dòng)脈可觸及），疼痛控制VAS≤3分，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者及家屬掌握基礎(chǔ)康復(fù)知識(shí)。急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分≤3分，48小時(shí)內(nèi)降至2分以下。措施：評(píng)估先行：每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（VAS）結(jié)合面部表情量表（FPS-R）評(píng)估疼痛性質(zhì)（切口痛？缺血痛？），張叔主要為切口痛，偶有“電擊樣”神經(jīng)痛（可能與術(shù)中牽拉神經(jīng)有關(guān)）；藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體抗炎藥），12小時(shí)后口服塞來(lái)昔布200mgbid；神經(jīng)痛加用加巴噴丁300mgtid（從小劑量開(kāi)始）；非藥物輔助：指導(dǎo)患者取平臥位，右下肢略抬高15（避免腘窩受壓影響血流），用軟枕墊于小腿；播放輕音樂(lè)分散注意力，家屬陪伴聊天；組織灌注無(wú)效的改善目標(biāo)：術(shù)后6小時(shí)右足皮溫≥33℃，24小時(shí)足背動(dòng)脈可觸及，ABI升至0.6以上。措施：監(jiān)測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”：每1小時(shí)觀察足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（觸診+多普勒超聲）、皮溫（電子體溫計(jì)測(cè)量足趾腹）、皮膚顏色（與對(duì)側(cè)對(duì)比），術(shù)后3小時(shí)記錄：“右足皮溫32.5℃→34℃，足背動(dòng)脈多普勒可聞及血流信號(hào)”；體位與活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)平臥位，避免屈髖＞45（防止股動(dòng)脈扭曲）；24小時(shí)后可搖高床頭30，鼓勵(lì)床上勾踝運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次，促進(jìn)靜脈回流但不增加動(dòng)脈負(fù)擔(dān)）；藥物保障：嚴(yán)格遵醫(yī)囑予低分子肝素0.4mlq12h抗凝（監(jiān)測(cè)APTT），阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd抗血小板（觀察有無(wú)牙齦出血、黑便）；控制血糖（胰島素皮下注射，目標(biāo)空腹6~8mmol/L，餐后＜10mmol/L）；皮膚完整性保護(hù)目標(biāo)：住院期間切口Ⅰ/甲愈合，無(wú)足部潰瘍。措施：切口護(hù)理：每日換藥2次（用安爾碘消毒，無(wú)菌敷料覆蓋），觀察有無(wú)紅腫、滲液（張叔術(shù)后第3天切口少許滲液，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，考慮脂肪液化，予紅外線照射后好轉(zhuǎn)）；足部護(hù)理：用溫水（37℃）清洗雙足（避免燙傷），軟毛巾輕拭，趾間保持干燥；修剪指甲需圓鈍，避免損傷；禁止赤足行走，穿寬松棉襪（張叔右足大拇趾有陳舊性胼胝，重點(diǎn)觀察有無(wú)破損）；焦慮緩解與心理支持目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分從58分（中度焦慮）降至45分以下。措施：認(rèn)知干預(yù)：用CTA圖片向患者解釋“閉塞的血管像堵了的水管，手術(shù)相當(dāng)于疏通+加固”，展示同類(lèi)患者術(shù)后1個(gè)月行走的視頻（張叔看后說(shuō)“原來(lái)真能好起來(lái)”）；情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽(tīng)他講過(guò)去當(dāng)工人的故事，拉近距離；家屬會(huì)時(shí)指導(dǎo)配偶“多鼓勵(lì)，少提病情”；社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院“血管病患者俱樂(lè)部”，安排術(shù)后3個(gè)月的康復(fù)患者來(lái)病房分享經(jīng)驗(yàn)；知識(shí)強(qiáng)化（貫穿全程）目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“三必須”（必須戒煙、必須按時(shí)服藥、必須定期復(fù)查）和“三觀察”（觀察足溫/色/痛、觀察出血傾向、觀察血糖）。措施：分層教育：術(shù)后當(dāng)天用“口頭+圖片”講“為什么要勾腳”；術(shù)后3天用“表格”對(duì)比“正確服藥”與“漏服后果”；出院前用“手冊(cè)”標(biāo)注復(fù)查時(shí)間（1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）；互動(dòng)考核：讓張叔演示“如何摸足背動(dòng)脈”（他一開(kāi)始摸錯(cuò)位置，糾正后成功），讓家屬?gòu)?fù)述“發(fā)現(xiàn)黑便怎么辦”（立即停藥并就診）；這些措施環(huán)環(huán)相扣，像一張“護(hù)理網(wǎng)”，既解決當(dāng)前問(wèn)題，又預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理雜交手術(shù)雖微創(chuàng)，但涉及開(kāi)放與介入聯(lián)合，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)需“重點(diǎn)設(shè)防”。我們針對(duì)張叔的情況，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類(lèi)并發(fā)癥：出血高危期：術(shù)后24小時(shí)（尤其是前6小時(shí)）。觀察要點(diǎn)：切口敷料滲血（每2小時(shí)查看）、引流液量（本例無(wú)引流管）、血紅蛋白（術(shù)后6小時(shí)Hb120g/L→24小時(shí)115g/L，穩(wěn)定）、有無(wú)嘔血/黑便（抗血小板藥物副作用）。應(yīng)對(duì)：張叔術(shù)后4小時(shí)切口敷料有3cm×3cm滲血，觸診周?chē)鸁o(wú)腫脹，考慮滲血未加重，予加壓包扎后未再擴(kuò)大；下肢深靜脈血栓（DVT）高危因素：術(shù)后制動(dòng)、高凝狀態(tài)（D-二聚體0.8mg/L）、年齡＞60歲。觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），右下肢較左下肢粗1cm（術(shù)后24小時(shí)）；Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛）；有無(wú)下肢腫脹、皮色發(fā)紺。預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始?xì)鈮褐委煟?0分鐘/次，bid）；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次）；低分子肝素按時(shí)注射；再狹窄/閉塞高危期：術(shù)后3個(gè)月（內(nèi)膜增生高峰期）。觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈靜息痛、皮溫驟降（較前下降＞2℃）、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、ABI驟降（本例術(shù)后ABI0.8，若降至0.5需警惕）。應(yīng)對(duì)：術(shù)后第5天，張叔主訴“右小腿又有點(diǎn)涼”，觸診皮溫33℃（前1天34℃），立即查多普勒超聲，提示股淺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫處血流速度減慢（1.2m/s→0.8m/s），予擴(kuò)容（低分子右旋糖酐）+調(diào)整抗血小板方案（加用西洛他唑50mgbid），3天后癥狀緩解；切口感染高危因素：糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（3小時(shí)）。觀察要點(diǎn)：體溫（術(shù)后3天內(nèi)＜38.5℃為吸收熱）、切口紅腫（觸診有無(wú)灼熱感）、滲液性質(zhì)（膿性提示感染）。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作換藥；控制血糖（術(shù)后第2天空腹7.2mmol/L）；予頭孢呋辛1.5gq8h預(yù)防感染（術(shù)后48小時(shí)停藥）；這些“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”讓我深刻體會(huì)到：并發(fā)癥的關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”，而細(xì)致的觀察是“第一防線”。07健康教育健康教育出院前一天，張叔坐在床邊整理衣物，突然抬頭說(shuō)：“護(hù)士，我把煙戒了，你看！”他晃了晃口袋里的戒煙糖，眼里閃著光。這讓我明白，健康教育的終極目標(biāo)不是“填鴨式灌輸”，而是讓患者“主動(dòng)參與”。術(shù)后早期（1~2周）活動(dòng)：避免久站/久坐（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘），可散步（以不引起跛行為度，初始每次10分鐘，每日2次）；傷口：保持干燥，1周內(nèi)勿沾水，若敷料滲液/脫落立即就診；用藥：抗凝/抗血小板藥需終身服用（漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過(guò)），若出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血＞5分鐘不止，立即停藥并就診；2.出院后（1~3個(gè)月）飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、糖尿病飲食（碳水占50%，蛋白質(zhì)20%，膳食纖維25g/日），可多吃深海魚(yú)（含Omega-3）；血糖管理：空腹≤7mmol/L，餐后≤10mmol/L，每周監(jiān)測(cè)3天（空腹+餐后2小時(shí)），記錄手冊(cè)；術(shù)后早期（1~2周）運(yùn)動(dòng)：逐步增加步行距離（每周增加50米，以“輕微跛行”為上限，休息5分鐘可緩解）；長(zhǎng)期（3個(gè)月后）戒煙：強(qiáng)調(diào)“吸煙1支，血管痙攣2小時(shí)”，提供戒煙門(mén)診聯(lián)系方式；復(fù)查：1個(gè)月查ABI、超聲；3個(gè)月查CTA；6個(gè)月評(píng)估血脂、糖化血紅蛋白；預(yù)警信號(hào)：若再次出現(xiàn)跛行距離縮短、靜息痛，立即就診（黃金救治時(shí)間＜6小時(shí)）；張叔出院時(shí)，我們送了他一個(gè)“健康錦囊”——里面有血糖記錄表、足背動(dòng)脈觸摸示意圖、戒煙小貼士。他說(shuō)：“以前覺(jué)得病是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，自己才是健康的第一責(zé)任人。”08總結(jié)總結(jié)三個(gè)月后門(mén)診隨訪，張叔步態(tài)穩(wěn)健，老遠(yuǎn)就喊：“護(hù)士，我現(xiàn)在能走1公里！”復(fù)查ABI右0.85，CTA顯示股淺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫處通暢，腘動(dòng)脈支架無(wú)狹窄。這一刻，所有的護(hù)理細(xì)節(jié)都有了意義?；仡櫿麄€(gè)案例，我有三點(diǎn)深刻體會(huì)：雜交手術(shù)的護(hù)理需要“