醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足石膏矯正案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在新生兒科病房的走廊里，我常能聽(tīng)見(jiàn)新手父母抱著孩子時(shí)顫抖的詢問(wèn)：“醫(yī)生，孩子的腳怎么往里勾？能治好嗎？”作為從事小兒骨科護(hù)理十余年的護(hù)士，我太清楚這種焦慮——先天性馬蹄內(nèi)翻足（CongenitalTalipesEquinovarus,CTEV）是小兒最常見(jiàn)的足部畸形，發(fā)病率約1‰~2‰，男孩多于女孩。它不僅影響患兒行走功能，更可能因外觀異常給家庭帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)。在眾多治療手段中，Ponseti系列石膏矯正術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效確切，已成為全球公認(rèn)的首選方案。我曾參與過(guò)近百例患兒的石膏矯正護(hù)理，最深的體會(huì)是：這不僅是技術(shù)操作，更是一場(chǎng)“醫(yī)患同心”的持久戰(zhàn)——從首次石膏固定時(shí)家長(zhǎng)的手足無(wú)措，到最后一次拆膏時(shí)全家的喜極而泣，每一步都需要醫(yī)護(hù)的專業(yè)指導(dǎo)與家庭的耐心配合。今天，我將以2023年收治的一例典型病例為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享這類患兒的全程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了3個(gè)月大的男嬰小宇（化名）。他是足月順產(chǎn)兒，出生時(shí)即被助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)“右足內(nèi)翻”，父母因“擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷”未及時(shí)干預(yù)，直至體檢時(shí)兒保醫(yī)生提示“錯(cuò)過(guò)最佳矯正期可能影響行走”，才緊急轉(zhuǎn)診至我院。入院時(shí)，小宇體重6.2kg，發(fā)育正常，哭鬧反應(yīng)靈敏。?？撇轶w見(jiàn)：右足呈馬蹄內(nèi)翻畸形——踝關(guān)節(jié)跖屈（馬蹄）、前足內(nèi)收（內(nèi)翻）、跟骨內(nèi)翻（內(nèi)旋），足內(nèi)側(cè)皮膚因長(zhǎng)期異常受力略增厚，無(wú)破潰；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，趾端皮膚紅潤(rùn)，皮溫正常；被動(dòng)矯正前足內(nèi)收時(shí)阻力明顯，跟腱緊張，踝關(guān)節(jié)背屈僅5（正常應(yīng)＞15）。影像學(xué)檢查（雙足正側(cè)位X線）提示：右足距骨-第一跖骨角（正常0~15）為25，跟骨-第四跖骨角（正常-20~0）為-30，距骨-跟骨角（正常30~50）僅18，符合先天性馬蹄內(nèi)翻足典型表現(xiàn)。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（骨科醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士），制定了Ponseti方案：①每周1次手法矯正+系列石膏固定（共5~6次），逐步糾正前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻及馬蹄畸形；②末次石膏拆除后行跟腱切斷術(shù)（經(jīng)皮微創(chuàng)）；③佩戴足外展支具（Dennis-Browne支具）至4歲，防止復(fù)發(fā)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的病例，護(hù)理評(píng)估需從“患兒-家庭”雙維度展開(kāi)，既要關(guān)注畸形程度與生理狀態(tài)，也要評(píng)估家長(zhǎng)的認(rèn)知水平與心理需求。健康史評(píng)估通過(guò)與小宇父母溝通，我們了解到：母親孕期無(wú)感染、服藥史，家族中無(wú)類似畸形病史；小宇為第一胎，出生Apgar評(píng)分10分，純母乳喂養(yǎng)，大便每日2~3次，無(wú)過(guò)敏史。這排除了綜合征性馬蹄內(nèi)翻足（如脊髓脊膜膨出繼發(fā)畸形），確認(rèn)是特發(fā)性病例，預(yù)后相對(duì)較好。身體狀況評(píng)估除?？撇轶w結(jié)果外，我們重點(diǎn)評(píng)估了：①皮膚完整性：足內(nèi)側(cè)皮膚雖增厚但無(wú)破損，足背、踝部皮膚菲薄，石膏固定后易受壓；②血液循環(huán)：趾端紅潤(rùn)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒（正常），但需警惕石膏過(guò)緊導(dǎo)致的血運(yùn)障礙；③關(guān)節(jié)活動(dòng)度：被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)患兒哭鬧明顯，提示跟腱攣縮嚴(yán)重，需在石膏矯正中逐步松解。心理社會(huì)評(píng)估小宇父母均為28歲，本科文化，從事教育工作，對(duì)疾病認(rèn)知停留在“腳歪了”的層面，擔(dān)心石膏固定會(huì)“勒壞孩子”，對(duì)“需要打多次石膏”“后期還要戴支具”存在疑慮。母親因自責(zé)“沒(méi)早帶孩子看病”頻繁掉淚，父親表面鎮(zhèn)定但反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，家庭支持系統(tǒng)良好，但急需科普與心理疏導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01軀體活動(dòng)障礙：與足部畸形、石膏固定限制活動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：患兒右足活動(dòng)受限，無(wú)法自主蹬踏）；02皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與石膏壓迫、足部皮膚菲薄有關(guān)（依據(jù)：足背、踝部皮膚菲薄，石膏邊緣易摩擦）；03知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）：缺乏先天性馬蹄內(nèi)翻足治療及護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：家長(zhǎng)對(duì)石膏固定流程、支具佩戴意義不了解）；04焦慮（家長(zhǎng)）：與擔(dān)心治療效果及患兒舒適度有關(guān)（依據(jù)：母親反復(fù)詢問(wèn)“孩子疼不疼”“會(huì)不會(huì)留疤”）。0505護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定1周內(nèi)家長(zhǎng)能復(fù)述石膏護(hù)理要點(diǎn)；住院期間患兒足部皮膚無(wú)紅腫、破潰；2周內(nèi)家長(zhǎng)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降10分以上）；全程無(wú)壓瘡、血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥。具體措施石膏固定期護(hù)理（核心環(huán)節(jié)）Ponseti石膏需覆蓋從大腿中段至足尖的“長(zhǎng)腿管型石膏”，以確保矯正力傳遞至踝關(guān)節(jié)。每次石膏固定后，我們的護(hù)理重點(diǎn)是：觀察血液循環(huán)：每2小時(shí)檢查趾端顏色、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。小宇第一次石膏固定后2小時(shí)，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)“右腳大拇趾有點(diǎn)發(fā)紫”，我們立即觸診足背動(dòng)脈（搏動(dòng)有力），用棉簽輕壓趾腹（1秒內(nèi)恢復(fù)紅潤(rùn)），判斷為石膏邊緣輕微壓迫，調(diào)整患兒體位（抬高下肢15，避免下垂）后30分鐘緩解。皮膚保護(hù)：石膏干燥前（約4~6小時(shí)）避免移動(dòng)患兒，防止石膏變形；干燥后用手掌（而非指尖）托起石膏，避免局部受壓；每日用手電筒照射石膏邊緣（特別是內(nèi)踝、足背、足跟），觀察是否有“石膏壓痕”——若皮膚出現(xiàn)蒼白或持續(xù)發(fā)紅（＞30分鐘不消退），需報(bào)告醫(yī)生調(diào)整石膏。小宇第三次石膏固定后，內(nèi)踝處皮膚出現(xiàn)1cm×1cm紅斑，我們立即用軟布?jí)|在石膏邊緣，24小時(shí)后紅斑消退。具體措施石膏固定期護(hù)理（核心環(huán)節(jié)）體位與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)將患兒置于側(cè)臥位，雙腿間墊軟枕，避免石膏相互摩擦；清醒時(shí)用搖鈴、彩色卡片逗引患兒活動(dòng)上肢，轉(zhuǎn)移對(duì)足部的注意力；喂奶時(shí)抬高上半身，防止吐奶污染石膏（若石膏被尿液、奶漬污染，及時(shí)用干毛巾擦拭，禁用濕布以免石膏軟化）。具體措施家長(zhǎng)教育與心理支持（貫穿全程）知識(shí)科普：用模型演示馬蹄內(nèi)翻足的病理（距骨脫位、軟組織攣縮），解釋“石膏不是‘束縛’，而是‘引導(dǎo)’骨骼生長(zhǎng)的模具”；用圖片對(duì)比展示“未及時(shí)矯正的足部（成年后僵硬、疼痛）”與“規(guī)范矯正的足部（接近正常）”，增強(qiáng)家長(zhǎng)配合度。小宇父親曾問(wèn)：“打這么多次石膏，孩子會(huì)不會(huì)記仇？”我們告訴他：“3個(gè)月大的嬰兒記憶短暫，更多是對(duì)疼痛的即時(shí)反應(yīng)，我們會(huì)盡量輕柔操作。”參與式護(hù)理：第三次石膏固定時(shí)，讓母親參與“扶著患兒小腿”的動(dòng)作，手把手教她如何用指腹（而非指甲）輕觸石膏邊緣檢查皮膚；教父親用溫毛巾擦拭石膏外的足部皮膚（避開(kāi)石膏邊緣），讓家長(zhǎng)從“旁觀者”變?yōu)椤白o(hù)理者”，減少無(wú)力感。具體措施家長(zhǎng)教育與心理支持（貫穿全程）情緒疏導(dǎo)：理解母親的自責(zé)，告訴她：“很多家長(zhǎng)最初都以為‘等孩子大了自己會(huì)好’，這是常見(jiàn)誤區(qū)，現(xiàn)在開(kāi)始矯正還來(lái)得及?！毙∮钅赣H說(shuō)：“每次看到他哭，我都想放棄。”我們分享了之前成功案例的視頻——1歲的患兒拆膏后蹬著小腳丫笑，家長(zhǎng)破涕為笑的畫(huà)面，讓她重新建立信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理石膏矯正雖安全，但嬰幼兒皮膚薄、表達(dá)能力差，需警惕以下并發(fā)癥：皮膚壓瘡表現(xiàn)：石膏邊緣皮膚發(fā)紅、水皰，嚴(yán)重時(shí)破潰。護(hù)理：每日檢查3次，用棉簽輕劃石膏邊緣皮膚，觀察是否有“壓痕”；若出現(xiàn)水皰，用無(wú)菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），涂莫匹羅星軟膏；破潰者用生理鹽水清洗后覆蓋水膠體敷料，必要時(shí)調(diào)整石膏。小宇未發(fā)生壓瘡，但我們?cè)幚磉^(guò)1例因家長(zhǎng)自行修剪石膏邊緣導(dǎo)致的足背壓瘡，經(jīng)3天護(hù)理愈合。血液循環(huán)障礙表現(xiàn)：趾端發(fā)紺、皮溫降低（較對(duì)側(cè)低2℃以上）、腫脹明顯、患兒持續(xù)哭鬧。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，拆除石膏重新固定；若為石膏過(guò)緊，可在石膏縱行切開(kāi)（需醫(yī)生操作）；抬高下肢，避免局部受壓。我們強(qiáng)調(diào)：“如果患兒突然哭得比平時(shí)厲害，且安撫無(wú)效，一定要第一時(shí)間找護(hù)士！”石膏綜合征（罕見(jiàn)但需警惕）表現(xiàn)：嘔吐、腹脹，多因長(zhǎng)腿石膏固定后腹部受壓。護(hù)理：喂奶后拍背10分鐘，避免過(guò)飽；若出現(xiàn)嘔吐，立即側(cè)頭防止誤吸；腹脹時(shí)順時(shí)針按摩腹部，必要時(shí)胃腸減壓。小宇未出現(xiàn)此情況，但我們會(huì)在每次石膏固定后提醒家長(zhǎng)“喂奶量減少1/3，少量多次”。07健康教育健康教育拆膏不是終點(diǎn)——Ponseti療法的關(guān)鍵是“石膏矯正+跟腱切斷+支具維持”的全程管理。出院前，我們?yōu)樾∮罡改钢贫嗽敿?xì)的健康教育計(jì)劃：支具佩戴指導(dǎo)跟腱切斷術(shù)后1周開(kāi)始佩戴Dennis-BBrowne支具（雙足外展45，連接橫桿），前3個(gè)月“23小時(shí)/天”（僅洗澡時(shí)取下），3個(gè)月后“夜間+午睡”（12小時(shí)/天）至4歲。我們用玩偶演示支具佩戴方法，強(qiáng)調(diào)：“支具松緊要能插入1根手指，太松沒(méi)效果，太緊會(huì)壓傷皮膚。”日常觀察重點(diǎn)教會(huì)家長(zhǎng)“三看”：①看足部外觀：是否再次出現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)翻；②看活動(dòng)：患兒爬行時(shí)是否用足外側(cè)著力；③看情緒：佩戴支具后是否持續(xù)哭鬧（可能提示不適）。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查X線，評(píng)估距骨-跟骨角恢復(fù)情況；每3個(gè)月到康復(fù)科評(píng)估踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，調(diào)整支具角度。心理支持告訴家長(zhǎng)：“矯正過(guò)程中可能會(huì)有反復(fù)（如患兒抗拒戴支具），這是正常的，堅(jiān)持就是勝利?！毙∮钅赣H出院時(shí)說(shuō)：“現(xiàn)在我不怕了，你們教的我都記在本子上，每天對(duì)照著做?！?8總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：先天性馬蹄內(nèi)翻足的石膏矯正，不僅是技術(shù)的較量，更是“醫(yī)患信任”的傳遞。從第