一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學直腸脫垂經(jīng)會陰手術教學課件01前言前言站在手術室的無影燈下，我看著器械護士遞來的吻合器，再轉頭看一眼手術臺上那位68歲的王阿姨——她因直腸脫垂反復就醫(yī)3年，今天終于要接受經(jīng)會陰直腸脫垂切除術。這個場景讓我想起門診里那些捂著下腹、紅著眼眶描述“肛門有東西掉出來，走路都磨得疼”的患者們。直腸脫垂，這個被很多人誤以為“只是痔瘡”的疾病，實則是直腸壁部分或全層向下移位，嚴重時可脫出肛門外，不僅影響排便功能，更讓患者因羞于啟齒而承受身心雙重折磨。根據(jù)《外科學》第9版教材，直腸脫垂好發(fā)于兒童、老年及多次分娩的女性，其中成人完全性直腸脫垂多需手術治療。經(jīng)會陰手術（如Altemeier手術、經(jīng)會陰直腸乙狀結腸切除術）因創(chuàng)傷小、恢復快，尤其適合高齡、合并基礎疾病無法耐受經(jīng)腹手術的患者。作為臨床護理工作者，我們既要掌握手術相關知識，更要關注圍手術期護理的每一個細節(jié)——從術前緩解患者焦慮，到術后預防感染、促進傷口愈合，每一步都直接影響手術效果和患者生活質(zhì)量。02病例介紹病例介紹王阿姨，68歲，退休教師，主因“肛門腫物脫出3年，加重1月”入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)排便時肛門腫物脫出，約拇指大小，便后可自行回納；近1年脫出物增大至雞蛋大小，每次排便后需用手回納，近1月脫出后無法自行回納，伴肛門墜脹、排便不盡感，偶有便中帶血（鮮紅色，量少）。患者因“怕手術”一直未系統(tǒng)治療，近2周因腫物長期暴露導致表面糜爛、滲液，疼痛明顯，遂來我院就診。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史3年，口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L；否認心臟病、肝炎等病史；孕3產(chǎn)3，均為順產(chǎn)。病例介紹查體：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓135/85mmHg，空腹血糖6.8mmol/L；?？茩z查：截石位，肛門視診可見直腸全層脫出，長約8cm，呈圓錐狀，表面黏膜充血、水腫，可見散在糜爛面，觸之易出血；指診：肛門括約肌松弛，囑患者用力排便時脫出物增大至10cm，無法自行還納；肛門鏡檢查：齒狀線上方黏膜松弛堆積。輔助檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白110g/L（輕度貧血），余無異常；腸鏡未見結直腸腫瘤及炎癥；盆腔MRI提示直腸全層脫垂，未累及乙狀結腸；心臟超聲、肺功能評估均提示可耐受經(jīng)會陰手術。03護理評估護理評估面對王阿姨這樣的患者，護理評估需要從“人”的整體出發(fā)，而非僅關注疾病本身。術前評估健康史：重點追問脫垂誘因（多次分娩導致盆底肌肉松弛）、排便習慣（每日1次，偶有便秘）、既往治療（僅用痔瘡膏外涂）；合并癥控制情況（血壓、血糖達標，但長期糖尿病可能影響傷口愈合）。身體狀況：除?？茩z查外，關注營養(yǎng)狀態(tài)（體重58kg，BMI22.5，正常范圍；但長期慢性失血導致輕度貧血）；疼痛評估（VAS評分4分，主要為脫出物摩擦痛，活動后加重）；排便形態(tài)（大便成形，偶有排便費力）。心理社會因素：患者因“肛門暴露”感到羞恥，家屬（老伴）雖陪同但對疾病認知不足；擔心手術風險（“這么大年紀開刀，會不會下不了床？”）；對術后能否恢復正常排便存在疑慮（“會不會拉褲子里？”）。術后評估術后第1天：患者安返病房，神志清楚，主訴切口疼痛（VAS評分5分），未排氣；生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，HR82次/分，BP130/80mmHg）；切口敷料干燥，無滲血滲液；導尿管通暢，尿液澄清；腹部軟，無壓痛反跳痛。術后第3天：已排氣，排便1次（糊狀，色黃），訴排便時切口脹痛（VAS評分3分）；切口換藥見少量滲液，周圍皮膚無紅腫；肛門指診可觸及吻合口，無明顯狹窄；患者情緒較前放松，但仍擔心“脫垂會不會再犯”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提煉出以下核心護理診斷：1急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、排便時切口刺激有關（依據(jù)：術后VAS評分5分，排便時脹痛）。2便秘/排便形態(tài)紊亂：與術后恐懼排便、肛門括約肌功能未完全恢復有關（依據(jù)：患者因怕痛不敢用力排便，術后2日未排便）。3有感染的風險：與肛門區(qū)易受糞便污染、糖尿病史導致免疫力低下有關（依據(jù)：切口位于會陰部，患者空腹血糖6-7mmol/L）。4焦慮：與擔心手術效果、術后恢復及疾病復發(fā)有關（依據(jù)：患者反復詢問“能徹底好嗎？”“會不會再掉出來？”）。5知識缺乏：缺乏直腸脫垂圍手術期護理及術后康復知識（依據(jù)：患者及家屬不了解飲食調(diào)整、排便訓練的重要性）。605護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定需具體、可衡量。針對王阿姨，我們的目標是：術后3日內(nèi)疼痛評分≤3分；術后48小時內(nèi)恢復自主排便；住院期間無感染征象；患者焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%）；出院前掌握康復要點。急性疼痛護理體位指導：術后取側臥位或俯臥位，減少肛門區(qū)受壓；指導患者咳嗽時用手按壓切口，減輕震動痛。1藥物干預：遵醫(yī)囑予口服對乙酰氨基酚（避免使用阿片類藥物以免抑制腸蠕動），疼痛加劇時予肛塞雙氯芬酸鈉栓（局部起效快，對全身影響?。?。2非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂分散注意力，指導深呼吸放松訓練；觀察疼痛規(guī)律，發(fā)現(xiàn)排便前疼痛可提前30分鐘用藥。3排便形態(tài)干預排便誘導：術后48小時未排便者，予開塞露10ml納肛（避免大量灌腸刺激切口）；指導患者每日定時蹲廁（早餐后30分鐘，利用“胃結腸反射”），排便時集中注意力，避免用力屏氣。飲食過渡：術后6小時進流質(zhì)（米湯、藕粉），術后24小時改半流質(zhì)（粥、爛面條），逐步增加膳食纖維（術后3日起添加蒸南瓜、香蕉泥），避免牛奶等易產(chǎn)氣食物。括約肌訓練：術后第2天開始盆底肌鍛煉（凱格爾運動）：收縮肛門5秒，放松10秒，重復10次/組，3組/日，增強肛門控便能力。010203感染預防切口護理：每日2次用0.05%聚維酮碘溶液沖洗會陰部（排便后加洗1次），沖洗時注意從前往后，避免糞便污染切口；保持敷料干燥，滲液多時及時更換。01血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，控制空腹≤7mmol/L，餐后≤10mmol/L；發(fā)現(xiàn)血糖升高（如餐后12mmol/L），及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降糖方案。01全身支持：補充蛋白質(zhì)（魚湯、雞蛋羹），增強免疫力；觀察體溫變化（術后3日內(nèi)低熱≤38℃為吸收熱，若持續(xù)升高需警惕感染）。01焦慮緩解認知干預：用模型演示直腸脫垂的病理機制，解釋經(jīng)會陰手術的優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、保留肛門功能）；展示同類患者術后恢復圖片（如1周后正常行走、2周后排便順暢），降低未知恐懼。情感支持：鼓勵患者表達感受（“您是不是擔心手術白做？”），耐心傾聽后肯定其積極就醫(yī)的行為（“您能來醫(yī)院，已經(jīng)邁出了最重要的一步”）；邀請康復患者分享經(jīng)歷（“張阿姨和您情況類似，現(xiàn)在能跳廣場舞了”）。家屬參與：單獨與老伴溝通，強調(diào)其陪伴的重要性（“您多和她聊聊開心的事，比吃藥管用”），指導其協(xié)助記錄排便情況、觀察切口變化。知識宣教術前：講解腸道準備的目的（口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，減少術中污染），示范床上排便訓練（因術后需避免久蹲）。術后：告知“切口輕微滲液是正?，F(xiàn)象，但若出現(xiàn)膿性分泌物、異味需立即報告”；解釋“術后1月內(nèi)避免提重物、久站，3月內(nèi)禁止劇烈運動”的原因（防止腹壓增高導致復發(fā)）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理經(jīng)會陰手術雖創(chuàng)傷小，但仍需警惕以下并發(fā)癥：出血術后24小時是出血高峰期，表現(xiàn)為切口滲血增多（敷料滲透≥5cm）、肛門有鮮血流出，嚴重時出現(xiàn)頭暈、心率增快、血壓下降。護理要點：術后6小時內(nèi)每30分鐘觀察切口敷料，記錄滲血面積；指導患者避免用力咳嗽、排便；發(fā)現(xiàn)活動性出血，立即壓迫止血并通知醫(yī)生。吻合口瘺多因感染或縫合張力過高引起，表現(xiàn)為切口紅腫、滲液增多（呈膿性或糞臭味），患者發(fā)熱（T＞38.5℃）。護理要點：加強切口沖洗，必要時行分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏；保持引流通暢（如有引流管）；予高蛋白飲食促進愈合。復發(fā)術后3-6個月為復發(fā)高危期，表現(xiàn)為排便時再次出現(xiàn)腫物脫出。預防關鍵：指導患者長期堅持盆底肌鍛煉；控制慢性咳嗽、便秘等增加腹壓的因素；定期隨訪（術后1月、3月、6月復查）。尿潴留與麻醉后膀胱逼尿肌功能抑制、切口疼痛反射性引起尿道括約肌痙攣有關，表現(xiàn)為術后6小時未排尿、下腹脹滿。護理要點：術后4小時協(xié)助坐起排尿，聽流水聲誘導；無效時予熱敷下腹部（避開切口）；必要時導尿（嚴格無菌操作，避免感染）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王阿姨床邊，看著她整理衣物，知道該把“回家后的注意事項”交代清楚了。飲食指導“阿姨，回家后別吃辣的、油炸的，多吃軟乎的。早上喝碗燕麥粥，中午吃點蒸南瓜，晚上煮點菠菜面——記得菠菜要煮爛。香蕉、火龍果可以吃，但別空腹吃。要是大便干，就泡點蜂蜜水（溫水泡，熱水會破壞營養(yǎng)），別自己隨便吃瀉藥啊?！迸疟愎芾怼懊刻旃潭〞r間上廁所，最好是早上吃完飯半小時，這時候腸子動得快。排便時別玩手機、別用力，要是5分鐘還拉不出來，就起來待會再試。要是大便帶血、或者腫物又掉出來，馬上來醫(yī)院?！被顒优c休息“術后1個月內(nèi)別拖地、搬花盆，抱孫子也得悠著點?？梢陨⑸⒉剑看?0分鐘，一天3次。睡覺盡量側著睡，別壓著肛門。3個月后才能跳廣場舞，但別做扭腰、深蹲這些動作?！睆驮\計劃“出院后2周來換藥，1個月復查肛門指診，3個月做腸鏡看看吻合口。要是出現(xiàn)發(fā)燒、切口流膿、解不出小便，隨時來急診。”最后，我握住她的手：“您記不住沒關系，我們印了手冊，讓叔叔幫著看著。您就放寬心，咱們一起把這病‘趕跑’?！?8總結總結從王阿姨入院時的局促不安，到出院時笑著說“終于不用墊護墊了”，這段護理經(jīng)歷讓我深刻體會到：直腸脫垂經(jīng)會陰手術的成功，不僅依賴外科醫(yī)生的精準操作，更需要護理團隊在“人”的維度上做足功課——從緩解患者的羞恥感，到教會家屬如何支持，從控制血糖到預防便秘，每一個細