第=PAGE1*2-11頁（共=NUMPAGES1*22頁）PAGE健康醫(yī)療領(lǐng)域健康告知承諾函（6篇）健康醫(yī)療領(lǐng)域健康告知承諾函第（1）篇為保證__________工作順利開展：一、行為準(zhǔn)則以保障服務(wù)對象權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療秩序、提升服務(wù)質(zhì)量為核心，遵循國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，秉持誠信、負(fù)責(zé)、規(guī)范的原則，全面履行健康告知承諾義務(wù)。二、責(zé)任范圍承諾嚴(yán)格遵守醫(yī)療健康領(lǐng)域各項(xiàng)管理制度，明確告知服務(wù)對象潛在風(fēng)險及注意事項(xiàng)，保證信息透明、真實(shí)、完整。對工作過程中涉及的個人隱私、病情信息等承擔(dān)保密責(zé)任，防止泄露或?yàn)E用。三、實(shí)施規(guī)范（一）信息告知1.主動向服務(wù)對象說明診療方案、用藥指導(dǎo)、檢查項(xiàng)目等關(guān)鍵信息，保證其充分理解并自愿同意。2.對特殊檢查、手術(shù)等高風(fēng)險項(xiàng)目，提前告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施，并簽署知情同意書。3.定期更新健康宣教內(nèi)容，采用通俗易懂的方式普及疾病預(yù)防、康復(fù)知識。（二）操作執(zhí)行1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，每日開展__________次安全檢查，保證醫(yī)療設(shè)備、器械處于良好狀態(tài)。2.對藥品、試劑等耗材進(jìn)行嚴(yán)格管理，核對規(guī)格、批號，防止過期或混用。3.在診療過程中保持專業(yè)態(tài)度，避免因疏忽導(dǎo)致誤診、漏診，必要時啟動多學(xué)科會診機(jī)制。（三）風(fēng)險防范1.建立突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，每季度組織__________次應(yīng)急演練，提升應(yīng)急處置能力。2.對服務(wù)對象反映的問題及時響應(yīng)，24小時內(nèi)完成初步調(diào)查并反饋處理結(jié)果。3.定期自查服務(wù)流程，消除安全隱患，保證醫(yī)療環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。四、監(jiān)督整改（一）內(nèi)部監(jiān)督1.設(shè)立專門監(jiān)督小組，每月開展__________次工作抽查，記錄并整改發(fā)覺的問題。2.對違反承諾的行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予警告、調(diào)離崗位或紀(jì)律處分。（二）外部監(jiān)督1.歡迎服務(wù)對象、家屬及社會公眾監(jiān)督，設(shè)立投訴及郵箱，及時處理意見建議。2.每半年公開健康服務(wù)報告，包括服務(wù)滿意度、投訴處理情況等，接受公眾評議。（三）持續(xù)改進(jìn)1.每年開展__________次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)最新政策法規(guī)及行業(yè)動態(tài)，提升專業(yè)素養(yǎng)。2.結(jié)合監(jiān)督結(jié)果，修訂完善承諾內(nèi)容，保證持續(xù)符合法律法規(guī)及實(shí)際需求。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________健康醫(yī)療領(lǐng)域健康告知承諾函第（2）篇合同編號：__________一、總則1.1本承諾書由承諾人（以下簡稱“本人”）與接收方（以下簡稱“接收方”）共同訂立，旨在明確本人在健康醫(yī)療領(lǐng)域所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)，并保證本人所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性與完整性。1.2本人充分認(rèn)識到健康醫(yī)療領(lǐng)域所涉及信息的敏感性及重要性，愿意遵守相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，積極配合接收方開展健康醫(yī)療相關(guān)活動。1.3本人承諾，在簽署本承諾書前，已仔細(xì)閱讀并充分理解本承諾書全部內(nèi)容，并自愿作出如下承諾：二、信息真實(shí)性承諾2.1本人承諾，向接收方提供的個人健康信息，包括但不限于個人基本信息、既往病史、家族病史、過敏史、用藥史、遺傳病史、體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等，均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.2本人承諾，如向接收方提供的健康信息存在虛假、不實(shí)或遺漏之處，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任及后果，包括但不限于接收方采取的糾正措施、賠償損失、追究法律責(zé)任等。2.3本人承諾，將及時更新本人的健康信息，并在信息發(fā)生變化時，第一時間通知接收方進(jìn)行修改或補(bǔ)充。三、保密義務(wù)承諾3.1本人承諾，將嚴(yán)格遵守接收方制定的保密制度，對在健康醫(yī)療活動中獲取的接收方及他人的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。3.2本人承諾，未經(jīng)接收方書面同意，不得以任何方式泄露、披露、使用或轉(zhuǎn)讓接收方及他人的保密信息，包括但不限于口頭、書面、電子等任何形式。3.3本人承諾，在離職或終止與接收方合作關(guān)系后，仍需繼續(xù)履行保密義務(wù)，不得泄露、披露、使用或轉(zhuǎn)讓在任職期間獲取的接收方及他人的保密信息。3.4本人承諾，如因本人原因?qū)е陆邮辗郊八说谋Ｃ苄畔⑿孤叮赋袚?dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任及后果，包括但不限于接收方采取的糾正措施、賠償損失、追究法律責(zé)任等。四、合規(guī)使用承諾4.1本人承諾，將嚴(yán)格遵守國家及地方有關(guān)健康醫(yī)療領(lǐng)域的法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，合法、合規(guī)地使用接收方提供的健康醫(yī)療資源。4.2本人承諾，將嚴(yán)格按照接收方制定的健康醫(yī)療流程進(jìn)行操作，不得擅自改變健康醫(yī)療方案或程序，如確需變更，須事先獲得接收方的書面同意。4.3本人承諾，將積極配合接收方開展健康醫(yī)療相關(guān)活動，包括但不限于健康檢查、疾病診斷、治療方案制定、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等。4.4本人承諾，如本人違反國家及地方有關(guān)健康醫(yī)療領(lǐng)域的法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，或違反接收方制定的健康醫(yī)療流程進(jìn)行操作，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任及后果，包括但不限于接收方采取的糾正措施、賠償損失、追究法律責(zé)任等。五、責(zé)任承擔(dān)承諾5.1本人承諾，將對自己在健康醫(yī)療活動中的行為及后果負(fù)責(zé)，包括但不限于本人提供的健康信息、本人的健康狀況、本人的治療決策等。5.2本人承諾，如因本人提供的健康信息不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不完整，或因本人違反本承諾書約定，導(dǎo)致接收方或他人遭受損失，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任及后果，包括但不限于接收方采取的糾正措施、賠償損失、追究法律責(zé)任等。5.3本人承諾，將積極配合接收方進(jìn)行健康醫(yī)療糾紛的調(diào)解與處理，并根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、其他承諾6.1本人承諾，將遵守接收方制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，并積極配合接收方開展健康醫(yī)療相關(guān)活動。6.2本人承諾，如對本承諾書內(nèi)容有任何疑問，將及時向接收方咨詢，并積極配合接收方進(jìn)行解釋與說明。6.3本人承諾，本承諾書一式兩份，承諾人與接收方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。6.4本人承諾，本承諾書自簽署之日起生效，直至本人與接收方終止合作關(guān)系之日止。七、特別聲明7.1本人確認(rèn)，已仔細(xì)閱讀并充分理解本承諾書全部內(nèi)容，并自愿作出上述承諾。7.2本人確認(rèn)，本人在簽署本承諾書前，已獲得充分的機(jī)會咨詢專業(yè)人士，并對本承諾書的內(nèi)容及后果有清晰的認(rèn)識。7.3本人確認(rèn)，本人在簽署本承諾書時，具有完全民事行為能力，并能夠獨(dú)立作出決策。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________健康醫(yī)療領(lǐng)域健康告知承諾函第（3）篇合同編號：__________一、承諾事項(xiàng)定義1.1本單位承諾__________事項(xiàng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵循《_________基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。1.2本單位承諾提供的健康醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不存在虛假宣傳或誤導(dǎo)性陳述。二、實(shí)施準(zhǔn)則2.1本單位承諾嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和操作流程，保證醫(yī)療行為合法合規(guī)。2.2本單位承諾建立健全內(nèi)部管理制度，對從業(yè)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，保證其具備相應(yīng)的專業(yè)能力和職業(yè)道德。2.3本單位承諾保護(hù)服務(wù)對象的個人隱私和信息安全，未經(jīng)授權(quán)不得泄露其健康信息。三、違約責(zé)任3.1若本單位違反本承諾書約定的任何條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于行政罰款、民事賠償?shù)取?.2因本單位違約行為導(dǎo)致服務(wù)對象遭受損失的，本單位應(yīng)依法予以賠償，并接受相關(guān)部門的監(jiān)督處理。四、生效條款4.1本承諾書自簽訂之日起生效，具有法律約束力。4.2本承諾書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。特此鄭重承諾。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________健康醫(yī)療領(lǐng)域健康告知承諾函第（4）篇健康告知承諾函框架第一部分基本原則甲方與乙方本著誠信、公平、公開的原則，就健康醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)事項(xiàng)達(dá)成以下共識。甲方系合法注冊并具備相應(yīng)資質(zhì)的健康醫(yī)療服務(wù)提供單位，乙方系自愿接受甲方健康醫(yī)療服務(wù)的個人或單位。雙方確認(rèn)，本承諾函內(nèi)容為雙方真實(shí)意愿的體現(xiàn)，并具有法律約束力。第二部分權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個人健康信息，包括但不限于既往病史、過敏史、家族病史等。甲方有義務(wù)為乙方提供專業(yè)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，并保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全。甲方保證其醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)能力，并按照國家相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療活動。甲方承諾對乙方提供的健康信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。2.乙方權(quán)利與義務(wù)乙方有權(quán)知曉甲方的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，并有權(quán)對甲方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評價。乙方有義務(wù)如實(shí)告知甲方自身的健康狀況，并積極配合甲方進(jìn)行健康檢查、診斷和治療。乙方有義務(wù)遵守甲方的規(guī)章制度，配合甲方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)安排。乙方不得以任何理由干擾甲方的正常經(jīng)營秩序，不得損害甲方的合法權(quán)益。第三部分服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任1.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方保證其提供的服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。甲方承諾其使用的醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等均符合國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，并保證其質(zhì)量與安全。甲方保證其醫(yī)療服務(wù)的價格合理、透明，并符合國家相關(guān)規(guī)定。2.責(zé)任承擔(dān)如因甲方原因?qū)е乱曳浇】凳軗p，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。甲方保證其醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)規(guī)范，如因醫(yī)務(wù)人員過錯導(dǎo)致乙方健康受損，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，如因乙方原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虍a(chǎn)生不良后果，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第四部分監(jiān)督與管理1.監(jiān)督機(jī)制甲方設(shè)立專門的監(jiān)督部門或指定專人負(fù)責(zé)本承諾函的監(jiān)督執(zhí)行。甲方承諾定期對自身服務(wù)進(jìn)行自查，并接受乙方和社會各界的監(jiān)督。甲方保證__________指標(biāo)達(dá)標(biāo)率100%，并定期向乙方公布相關(guān)數(shù)據(jù)。2.管理措施甲方建立完善的內(nèi)部管理制度，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，保證其具備相應(yīng)的專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)。甲方建立暢通的投訴渠道，及時處理乙方反映的問題和意見。甲方承諾對乙方反映的問題和意見進(jìn)行調(diào)查和處理，并在規(guī)定時間內(nèi)給予乙方答復(fù)。第五部分其他事項(xiàng)1.法律適用本承諾函的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用_________法律。2.爭議解決雙方在履行本承諾函過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________健康醫(yī)療領(lǐng)域健康告知承諾函第（5）篇為規(guī)范__________行為，特制定本健康告知承諾函，以明確相關(guān)責(zé)任與義務(wù)，保證健康醫(yī)療活動的有序進(jìn)行。一、基本準(zhǔn)則1.承諾人承諾遵守國家及地方相關(guān)法律法規(guī)，以及__________行業(yè)規(guī)范，保證健康醫(yī)療行為合法合規(guī)。2.承諾人承諾如實(shí)提供個人健康狀況及病史信息，不得隱瞞或虛報，以保障醫(yī)療診斷與治療的準(zhǔn)確性。3.承諾人承諾尊重醫(yī)療人員的專業(yè)意見，積極配合診療方案，不得擅自更改或中斷治療。4.承諾人承諾遵守醫(yī)療場所的秩序與規(guī)定，維護(hù)醫(yī)療環(huán)境的安靜與安全，不得從事任何擾亂秩序的行為。5.承諾人承諾保護(hù)個人隱私及醫(yī)療信息安全，不得泄露或?yàn)E用相關(guān)信息，履行保密義務(wù)。二、具體承諾1.承諾人承諾在就診前如實(shí)告知醫(yī)療人員已知的過敏史、藥物不良反應(yīng)及既往病史，保證治療方案的安全性。2.承諾人承諾按照醫(yī)療人員的指導(dǎo)完成必要的檢查與化驗(yàn)，不得無故拒絕或拖延，以保障診斷的全面性。3.承諾人承諾在治療過程中嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，按時服藥或接受治療，不得隨意停藥或更改劑量。4.承諾人承諾在涉及手術(shù)或特殊治療時，充分知曉風(fēng)險與獲益，簽署知情同意書后方可進(jìn)行相關(guān)操作。5.承諾人承諾在康復(fù)期間遵守醫(yī)囑，合理休息與飲食，避免不良行為對康復(fù)效果造成影響。三、監(jiān)督機(jī)制1.承諾人承諾接受__________部門的監(jiān)督與檢查，積極配合相關(guān)調(diào)查或?qū)徲嫻ぷ?，保證承諾內(nèi)容的真實(shí)性。2.承諾人承諾如發(fā)覺自身行為違反本承諾書，將主動糾正并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，接受相應(yīng)的處理措施。3.承諾人承諾如因隱瞞信息或違反承諾導(dǎo)致醫(yī)療或不良后果，將承擔(dān)全部責(zé)任，并配合后續(xù)處理。4.承諾人承諾積極參與健康醫(yī)療知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提升自我健康管理能力，減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。5.承諾人承諾如發(fā)覺醫(yī)療人員或機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，將及時向__________部門舉報，維護(hù)醫(yī)療秩序的公正性。__________部門負(fù)責(zé)本承諾的落實(shí)。承諾人簽名：________________________簽訂日期：________________________健康醫(yī)療領(lǐng)域健康告知承諾函第（6）篇根據(jù)__________協(xié)議合同要求1.適用范圍與基本原則1.1本承諾書由承諾人（以下簡稱“本人”）作出，旨在明確本人對自身健康狀況及相關(guān)醫(yī)療信息的認(rèn)知與責(zé)任。1.2本人承諾所提供的信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并愿意承擔(dān)因信息錯誤或不實(shí)而導(dǎo)致的全部后果。1.3本承諾書所稱“醫(yī)療行為”包括但不限于診斷、治療、手術(shù)、用藥及康復(fù)等所有醫(yī)療服務(wù)活動。1.4本人知悉醫(yī)療行為存在固有風(fēng)險，并確認(rèn)已充分理解相關(guān)醫(yī)療方案的潛在風(fēng)險及預(yù)期效果。2.信息確認(rèn)與責(zé)任承擔(dān)2.1本人確認(rèn)已如實(shí)填寫《健康狀況調(diào)查表》（以下簡稱“調(diào)查表”），并保證調(diào)查表中所述內(nèi)容與實(shí)際情況完全一致。2.2本人承諾對自身健康狀況負(fù)責(zé)，包括但不限于既往病史、過敏反應(yīng)、藥物依賴、傳染病史等關(guān)鍵信息。2.3如因本人未如實(shí)告知或隱瞞關(guān)鍵醫(yī)療信息，導(dǎo)致醫(yī)療行為無法正常進(jìn)行或產(chǎn)生不良后果，本人愿意承