2025ATS臨床實(shí)踐指南：社區(qū)獲得性肺炎的診斷和管理解讀精準(zhǔn)診斷與規(guī)范治療指南目錄第一章第二章第三章指南概述診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀疾病評(píng)估與分類目錄第四章第五章第六章治療策略指南特殊人群管理實(shí)施與總結(jié)指南概述1.指南制定背景2025版指南基于近5年最新臨床研究數(shù)據(jù)，涵蓋微生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)（如多重PCR）、影像學(xué)診斷（肺部超聲）及抗生素耐藥性監(jiān)測(cè)等領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療的結(jié)合。新證據(jù)與技術(shù)進(jìn)步針對(duì)全球CAP診療中存在的抗生素濫用、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，指南通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)重新評(píng)估了2019版建議，重點(diǎn)解決爭(zhēng)議性臨床場(chǎng)景（如病毒性肺炎抗生素使用）。臨床實(shí)踐需求變化由ATS牽頭，聯(lián)合感染病學(xué)、呼吸病學(xué)、影像學(xué)及微生物學(xué)專家組成委員會(huì)，采用GRADE系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，并通過(guò)德?tīng)柗品ㄟ_(dá)成15項(xiàng)共識(shí)推薦。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制診斷方式革新首次將肺部超聲（LUS）納入CAP一線診斷工具，明確其在資源有限或輻射禁忌場(chǎng)景下的替代價(jià)值，但強(qiáng)調(diào)需標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)（如B線、肺實(shí)變判讀）以減少操作者依賴性。病毒檢測(cè)指導(dǎo)治療細(xì)化病毒陽(yáng)性患者的抗生素使用策略，區(qū)分門(mén)診無(wú)合并癥（不推薦）、合并慢性病/免疫抑制（推薦）及住院患者（強(qiáng)推薦）三類場(chǎng)景，并建議結(jié)合降鈣素原（PCT）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。抗生素療程優(yōu)化突破性提出非重癥患者3-5天超短程療法，基于多項(xiàng)RCT證實(shí)其等效性；重癥患者仍維持5-7天基礎(chǔ)療程，但要求每日評(píng)估臨床反應(yīng)（體溫、氧合、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）。耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型新增MRSA/銅綠假單胞菌高危因素清單（如既往定植史、近期住院），推薦對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者初始覆蓋廣譜抗生素，48小時(shí)后根據(jù)藥敏降階梯。01020304關(guān)鍵更新內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者指南建議各級(jí)醫(yī)院建立CAP診療路徑，配備快速分子診斷平臺(tái)，并定期開(kāi)展多學(xué)科病例討論以優(yōu)化抗菌藥物管理（AMS）。一線臨床醫(yī)師包括呼吸科、急診科、全科醫(yī)生，需掌握LUS基本操作、病毒檢測(cè)解讀及個(gè)體化抗生素選擇策略，特別關(guān)注門(mén)診與住院患者的差異化處理流程。公共衛(wèi)生政策制定者參考指南證據(jù)調(diào)整基層醫(yī)療資源配置（如超聲設(shè)備普及），推動(dòng)抗生素合理使用監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，降低耐藥率上升風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)受眾范圍診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀2.01重點(diǎn)關(guān)注急性起病的發(fā)熱（≥38℃）、咳嗽（伴或不伴痰）、胸痛等呼吸道癥狀，同時(shí)需評(píng)估呼吸頻率增快（＞20次/分）和肺部聽(tīng)診濕啰音等體征。典型癥狀識(shí)別02必須使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)分系統(tǒng)（如PSI、CURB-65或SMART-COP）評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)，區(qū)分門(mén)診/住院/ICU治療指征，重癥標(biāo)準(zhǔn)包括需機(jī)械通氣或膿毒休克。嚴(yán)重程度分層03詳細(xì)記錄慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制等基礎(chǔ)疾病，這些因素顯著影響病原體譜判斷和抗生素選擇。合并癥評(píng)估04需詢問(wèn)近期旅行史、禽畜接觸史、軍團(tuán)菌暴露風(fēng)險(xiǎn)（如空調(diào)系統(tǒng)維護(hù)）及當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆r。流行病學(xué)線索臨床評(píng)估要點(diǎn)影像隨訪原則對(duì)非重癥患者無(wú)需常規(guī)復(fù)查，僅持續(xù)癥狀者需4-6周后復(fù)查以排除潛在惡性腫瘤。胸部X線核心地位仍是確診CAP的金標(biāo)準(zhǔn)，要求正側(cè)位片以評(píng)估肺葉/段實(shí)變影，但需注意20%早期患者可能表現(xiàn)正常。超聲替代方案在資源有限或孕婦等特殊人群，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)者可運(yùn)用LUS（B線、肺實(shí)變征象），但需注意對(duì)肥胖、皮下氣腫患者敏感性下降。CT應(yīng)用指征僅推薦用于胸片陰性但臨床高度懷疑者、評(píng)估并發(fā)癥（膿胸/壞死性肺炎）或鑒別診斷（肺栓塞/腫瘤）。影像學(xué)檢查指南所有住院患者應(yīng)行血培養(yǎng)（抗生素前）、痰涂片/培養(yǎng)，門(mén)診高風(fēng)險(xiǎn)患者可選擇性檢測(cè)。常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目推薦多重PCR檢測(cè)呼吸道病毒（流感/RSV等）和非典型病原體（支原體/衣原體），陽(yáng)性結(jié)果可指導(dǎo)靶向治療。分子診斷技術(shù)針對(duì)軍團(tuán)菌（血清型1）和肺炎鏈球菌的快速檢測(cè)，尤其適用于重癥CAP的早期病原診斷。尿抗原檢測(cè)不推薦常規(guī)用于急性期診斷，因抗體產(chǎn)生需2-4周，僅適用于流行病學(xué)調(diào)查或非典型病原體回顧性診斷。血清學(xué)檢測(cè)局限微生物學(xué)檢測(cè)方法疾病評(píng)估與分類3.嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)PSI評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)化應(yīng)用：2025版指南強(qiáng)調(diào)PSI評(píng)分在預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)中的核心作用，新增高齡（>80歲）和多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)作為獨(dú)立加分項(xiàng)，需結(jié)合氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）動(dòng)態(tài)評(píng)估。CURB-65標(biāo)準(zhǔn)的臨床改良：針對(duì)門(mén)診患者簡(jiǎn)化評(píng)估流程，將尿素氮閾值從7.0mmol/L調(diào)整為6.5mmol/L，并納入淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.8×10^9/L作為新的預(yù)警指標(biāo)。重癥CAP的界定擴(kuò)展：除傳統(tǒng)呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)外，新增需高流量氧療、血管活性藥物使用超過(guò)24小時(shí)，或存在多肺葉浸潤(rùn)合并膿毒性休克任一表現(xiàn)即判定為重癥。風(fēng)險(xiǎn)分層工具PCT>0.5μg/L聯(lián)合CRP>100mg/L提示細(xì)菌感染高風(fēng)險(xiǎn)，需強(qiáng)化抗生素治療；病毒檢測(cè)陽(yáng)性且標(biāo)志物正常者可考慮降階梯治療。生物標(biāo)志物聯(lián)合策略引入"DRIP-CAP"評(píng)分（包含近期抗生素使用、住院史、免疫抑制等6項(xiàng)參數(shù)），≥3分需覆蓋MRSA/銅綠假單胞菌。耐藥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型慢性肺病、糖尿病等合并癥對(duì)預(yù)后的影響系數(shù)提升20%，需在初始評(píng)估時(shí)優(yōu)先考量。宿主因素權(quán)重調(diào)整門(mén)診患者管理路徑低?；颊撸≒SII-II級(jí)）：推薦首選阿莫西林/克拉維酸或大環(huán)內(nèi)酯類單藥治療，若病毒檢測(cè)陽(yáng)性且無(wú)細(xì)菌感染證據(jù)可暫?？股亍Ｖ形；颊撸≒SIIII級(jí)）：需聯(lián)合多西環(huán)素或呼吸喹諾酮類，48小時(shí)內(nèi)需進(jìn)行療效評(píng)估并復(fù)查炎癥標(biāo)志物。住院患者分層干預(yù)普通病房患者：初始采用β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合方案，若PCT<0.25μg/L且臨床穩(wěn)定可考慮5天短程治療。ICU患者：必須覆蓋非典型病原體（如軍團(tuán)菌），推薦使用頭孢曲松/哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素+萬(wàn)古霉素（DRIP-CAP≥3分時(shí)）。初始管理決策流程治療策略指南4.分層治療策略：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度（門(mén)診/住院/重癥）和耐藥風(fēng)險(xiǎn)分層選擇抗生素。門(mén)診低風(fēng)險(xiǎn)患者推薦阿莫西林或多西環(huán)素；住院患者需覆蓋非典型病原體（如β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類）；重癥患者應(yīng)考慮銅綠假單胞菌覆蓋（如哌拉西林他唑巴坦+環(huán)丙沙星）。耐藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：需綜合評(píng)估近期抗生素暴露史（90天內(nèi)）、合并慢性疾病（COPD/糖尿?。┘爱?dāng)?shù)啬退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)。MRSA高風(fēng)險(xiǎn)者需加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺，ESBL風(fēng)險(xiǎn)高地區(qū)需選用碳青霉烯類。降階梯治療原則：初始廣譜抗生素應(yīng)在48-72小時(shí)后根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果和臨床反應(yīng)及時(shí)降階梯，減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)。呼吸道病毒陽(yáng)性且無(wú)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)，應(yīng)停用抗生素。010203抗生素選擇原則短療程個(gè)體化方案：非重癥患者達(dá)到臨床穩(wěn)定（體溫≤37.8℃持續(xù)24小時(shí)、心率≤100次/分、呼吸頻率≤24次/分）后，總療程可縮短至3-5天，但需確保有效治療時(shí)長(zhǎng)（如退熱后至少維持48小時(shí)抗生素）。重癥患者延長(zhǎng)療程：需持續(xù)5-7天甚至更長(zhǎng)，需每日評(píng)估炎癥標(biāo)志物（PCT、CRP）和影像學(xué)改善情況。合并肺膿腫或膿胸者需4-6周療程。特殊人群劑量調(diào)整：腎功能不全者需根據(jù)GFR調(diào)整β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類劑量；肥胖患者（BMI≥35）需按實(shí)際體重計(jì)算萬(wàn)古霉素和利奈唑胺劑量。序貫治療標(biāo)準(zhǔn)：靜脈轉(zhuǎn)口服需滿足血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胃腸道功能正常且能耐受口服藥物。推薦生物利用度>90%的藥物（如莫西沙星、利奈唑胺）直接轉(zhuǎn)換。療程與劑量規(guī)范糖皮質(zhì)激素應(yīng)用僅推薦用于重癥CAP伴持續(xù)全身炎癥反應(yīng)（如CRP>150mg/L），建議甲強(qiáng)龍0.5mg/kg/天×5天，需監(jiān)測(cè)血糖和感染控制情況。非重癥患者禁用。呼吸支持策略頑固性低氧血癥（PaO2/FiO2<200）應(yīng)盡早采用高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣，但需密切監(jiān)測(cè)（2小時(shí)內(nèi)無(wú)改善需氣管插管）。合并ARDS者采用小潮氣量通氣（6ml/kg理想體重）。液體管理原則遵循限制性補(bǔ)液策略（每日負(fù)平衡500-1000ml），尤其心功能不全患者。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP<8mmHg）和乳酸水平。輔助治療措施特殊人群管理5.病原學(xué)特點(diǎn)兒童CAP以病毒性感染為主（如呼吸道合胞病毒、流感病毒），細(xì)菌感染常見(jiàn)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，需結(jié)合年齡和流行病學(xué)特點(diǎn)選擇檢測(cè)方法。優(yōu)先考慮低輻射劑量的胸部X線，僅在復(fù)雜病例或治療無(wú)效時(shí)使用CT；LUS在兒科應(yīng)用需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，避免漏診隱匿性病變。門(mén)診輕癥可首選阿莫西林，住院患兒需覆蓋非典型病原體（如大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類），療程通常5-7天，需每日評(píng)估療效。呼吸頻率增快（＞70次/分嬰兒）、血氧飽和度＜90%、意識(shí)改變或脫水征象需立即住院，警惕膿毒癥和胸腔積液等并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)完成PCV13、Hib和流感疫苗的基礎(chǔ)免疫，對(duì)于免疫缺陷兒童建議追加23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗。影像學(xué)選擇重癥識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)疫苗接種銜接抗生素策略兒童患者處理要點(diǎn)非典型臨床表現(xiàn)多重用藥風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)支持康復(fù)管理老年人可能僅表現(xiàn)為嗜睡、食欲下降或譫妄，缺乏典型發(fā)熱和咳嗽，需結(jié)合炎癥標(biāo)志物（如降鈣素原）和影像學(xué)綜合判斷。需特別關(guān)注抗生素與華法林、地高辛等藥物的相互作用，建議治療前核查藥物清單，調(diào)整劑量并監(jiān)測(cè)血藥濃度。30%老年CAP患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，住院期間應(yīng)評(píng)估吞咽功能，必要時(shí)給予高蛋白口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或管飼。出院后需制定階梯式呼吸康復(fù)計(jì)劃，包括咳嗽訓(xùn)練、膈肌鍛煉和漸進(jìn)式有氧運(yùn)動(dòng)，預(yù)防功能狀態(tài)惡化。老年患者注意事項(xiàng)合并癥患者調(diào)整方案初始治療需覆蓋銅綠假單胞菌（如哌拉西林他唑巴坦），聯(lián)用吸入激素者注意口腔念珠菌病預(yù)防，同時(shí)優(yōu)化支氣管擴(kuò)張劑方案。COPD患者血糖控制目標(biāo)為隨機(jī)血糖7.8-10mmol/L，避免低血糖；優(yōu)先選擇腎毒性小的抗生素（如頭孢曲松），監(jiān)測(cè)腎功能和酮癥。糖尿病患者限制輸液量（每日≤1500ml），選擇對(duì)電解質(zhì)影響小的抗生素（避免氨基糖苷類），密切監(jiān)測(cè)NT-proBNP和出入量平衡。心衰患者實(shí)施與總結(jié)6.臨床實(shí)踐應(yīng)用建議肺部超聲的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用：在具備專業(yè)超聲醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將LUS作為胸片的替代方案，但需建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（包括探頭選擇、掃描區(qū)域、圖像存儲(chǔ)），并定期進(jìn)行質(zhì)量控制審計(jì)，確保診斷準(zhǔn)確性不低于85%。病毒陽(yáng)性患者的抗生素分層管理：門(mén)診無(wú)合并癥患者建議48小時(shí)觀察后決定是否啟用抗生素；住院患者需在24小時(shí)內(nèi)完成降鈣素原(PCT)檢測(cè)，結(jié)合臨床評(píng)分（如PSI）決定抗生素使用強(qiáng)度，重癥患者應(yīng)覆蓋非典型病原體。短程抗生素治療的臨床路徑：建立以體溫、氧合、白細(xì)胞計(jì)數(shù)為核心的穩(wěn)定性評(píng)估體系，非重癥住院患者達(dá)到穩(wěn)定后（連續(xù)48小時(shí)達(dá)標(biāo)）可轉(zhuǎn)為3天短程治療，但需配套出院后72小時(shí)隨訪機(jī)制。診斷環(huán)節(jié)質(zhì)控記錄LUS與胸片/CT的一致性率（目標(biāo)>80%）、超聲報(bào)告完整性（需包含胸膜線、B線、實(shí)變等關(guān)鍵描述）、操作者資質(zhì)認(rèn)證率（要求每年完成50例以上操作培訓(xùn)）?？股毓芾碇笜?biāo)病毒陽(yáng)性患者抗生素使用率（門(mén)診無(wú)合并癥組目標(biāo)<30%）、短程治療（<5天）實(shí)施率（非重癥住院組目標(biāo)>60%）、治療48小時(shí)臨床評(píng)估執(zhí)行率（目標(biāo)100%）。皮質(zhì)類固醇使用規(guī)范記錄重癥CAP患者激素使用指征（需滿足CRP>150mg/L或需機(jī)械通氣）、劑量控制（甲強(qiáng)龍≤40mg/天）、療程監(jiān)測(cè)（≤7天）?；颊哳A(yù)后追蹤建立30天再入院率（目標(biāo)<8%）、臨床緩解時(shí)間（中位目標(biāo)5天）、抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率（目標(biāo)<15%）等終末指標(biāo)監(jiān)測(cè)體系。質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)開(kāi)展多中心研究比較LUS聯(lián)合人工智能輔助診斷與傳統(tǒng)影像學(xué)的成本