研究背景影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)展

MRI比CT更清楚顯示病灶范圍和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

鼻咽周圍軟組織受侵的檢出率提高20～35％顱底骨質(zhì)侵犯提高17～20％咽旁間隙侵犯的檢出率提高17％顱內(nèi)受侵的檢出率提高17％。國內(nèi)多個研究表明，MRI可使30%以上的臨床分期發(fā)生改變

研究背景治療技術(shù)的進(jìn)展5年OS由50%提高到70%，影響分期的預(yù)后因素發(fā)生了變化MRI更準(zhǔn)確顯示腫瘤部位、范圍、侵潤深度對鼻咽癌的生物學(xué)行為進(jìn)一步的認(rèn)識治療策略的改變尤其是放化療的聯(lián)合應(yīng)用武夷山會議2007年10月，由中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療學(xué)分會鼻咽癌學(xué)組主辦的鼻咽癌臨床分期研討會在武夷山召開，會議就開展鼻咽癌臨床分期多中心協(xié)作達(dá)成了共識。92’分期和UICC分期均非完美的分期標(biāo)準(zhǔn)，需要前瞻性研究統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)驗證，不斷修改完善。鼻咽癌為中國特有瘤種，病例數(shù)居世界首位，病理類型絕大數(shù)為未角化型癌（2003年WHO鼻咽癌病理分類），與西方國家有著較大差別。應(yīng)該以我國病例資料為基礎(chǔ)的，修訂出國際上認(rèn)可的鼻咽癌臨床分期方案。鼻咽癌’92分期修訂要點一、分期手段將MRI作為鼻咽癌T、N分期的基本手段和依據(jù)確立MRI掃描規(guī)范規(guī)范掃描序列、范圍和角度確保MRI診斷的質(zhì)量采用統(tǒng)一的MRI報告模板M分期方面：

胸部平片/CT、骨掃描、腹部B超作為常規(guī)檢查N3行胸部CT檢查以排除縱膈淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移PET-CT診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移明顯好于其他檢查手段，但由于價格高昂，目前不能作為常規(guī)檢查。二、修訂要點確定MRI作為分期基本手段

咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙為T2顱神經(jīng)侵犯為T4T分期簡化：去除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、顳下窩、眼眶和頸椎等因素咀嚼肌間隙替代顳下窩咽后淋巴結(jié)定義為N1aN分期基于MRI及RTOG（2006年版）頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)取代原先的上下頸分區(qū)法刪除淋巴結(jié)活動度因素淋巴結(jié)分期因素：部位、大小、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯

鼻咽癌2008分期三、鼻咽癌2008分期T分期T1

局限于鼻咽T2

侵犯至鼻腔、口咽、咽旁間隙T3

侵犯顱底、翼內(nèi)肌T4

侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）鼻咽鼻腔分界：上頜竇后壁連線BB腫瘤向側(cè)方侵犯超過咽顱底筋膜咽鼻咽與咽旁間隙分界咽顱底筋膜：起于翼內(nèi)板后緣；包繞腭帆提肌后內(nèi)方，繞行于咽鼓管軟骨，向后延伸至頸動脈孔前方；走行于咽后壁、椎前肌前方?！秾嵱门R床放射腫瘤學(xué)》P250，曾智帆主編，中山大學(xué)出版社藍(lán)色虛線為咽顱底筋膜咽顱底筋膜

致密結(jié)締組織膜，起于翼內(nèi)板后緣，經(jīng)咽鼓管軟骨部、腭帆張肌，至頸動脈孔前方，走行于咽后壁、頸長肌前方，與椎前筋膜形成潛在的咽后間隙。咽顱底筋膜顱底平面翼內(nèi)板后緣與頸內(nèi)動脈外側(cè)的連線thepharyngobasilarfasciacorrespondstoalineconnectingthetipofthemedialpterygoidplatetothelateralaspectofthecarotidarteryattheskullbase腫瘤向側(cè)方侵犯超過咽顱底筋膜咽旁間隙。鼻咽口咽分界：C2下緣平面AA鼻咽與口咽腫瘤向下超過第2頸下緣平面?？谘逝c喉咽腫瘤向下超過第3頸下緣平面

顱底：包括翼突內(nèi)外板、翼突基底部、蝶骨基底部、巖尖、斜坡、蝶骨大翼、破裂孔、頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)。蝶骨大翼：包含有圓孔、卵圓孔、棘孔的結(jié)構(gòu)構(gòu)成破裂孔的前外側(cè)壁。顱底由頸深筋膜的淺層包繞以顴弓為界，分為顳上窩和顳下窩兩部分顳下窩為咀嚼肌間隙的固有部分,內(nèi)含翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌及顳肌下部、下頜神經(jīng)及分支和腭靜脈叢等血管。咀嚼肌間隙鼻咽癌臨床分期中的咀嚼肌間隙特指其固有部分簡明界限前界：與上頜后脂肪間隙相鄰后界：為覆蓋翼內(nèi)外肌后面的深筋膜的淺層。內(nèi)界：翼突外側(cè)板和翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣外界：咬肌和下頜骨升支上界：顴弓下面平，咀嚼肌間隙咀嚼肌間隙N分期N0

影像學(xué)檢查及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)且直徑≤3CMN2

雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；或直徑＞3CM；或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3Ⅳ區(qū)、Ⅴb區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑≥10mm中央壞死，或環(huán)形強化同一區(qū)域內(nèi)≥3個淋巴結(jié)，最大橫斷面最大徑≥8mm淋巴結(jié)包膜外侵犯淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強化周圍脂肪間隙部分或全部消失淋巴結(jié)相互融合咽后淋巴結(jié)：最小徑≥5mm影像學(xué)頸部淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)

RTOG2006版N+為基礎(chǔ)增加Ⅴa和Ⅴb

確定頸部淋巴結(jié)分區(qū)采用2006年發(fā)表的DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG關(guān)于頸部淋巴結(jié)陽性時的頸部淋巴結(jié)分區(qū)定義。該定義是在2003年發(fā)表的頸部淋巴結(jié)陰性、基于CT影像的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上修訂而形成的。影像學(xué)頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)：（RTOG2006版N+為基礎(chǔ)）分區(qū)解剖界限上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界Ⅰa頦舌肌、下頜骨底面止于舌骨體的平面三角頦聯(lián)合、頸闊肌舌骨體二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣以下的中線結(jié)構(gòu)Ⅰb下頜舌骨??；頜下腺的上緣舌骨體中間平面頦聯(lián)合、頸闊肌頜下腺后緣下頜骨內(nèi)側(cè)面、頸闊肌、皮膚二腹肌前腹外側(cè)緣Ⅱa顱底（頸靜脈孔）舌骨體下緣咽旁間隙頜下腺的后緣二腹肌后腹后緣椎體/顱底頸內(nèi)靜脈后緣腮腺間隙胸鎖乳突肌內(nèi)緣咽后淋巴結(jié)外側(cè)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅱb顱底（頸靜脈孔）舌骨體下緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅲ舌骨體下緣環(huán)狀軟骨下緣胸骨舌骨肌后外緣胸鎖乳突肌前緣胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅳ環(huán)狀軟骨下緣胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨上胸鎖乳突肌前內(nèi)緣胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸總動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅴa舌骨體上緣環(huán)狀軟骨下緣胸鎖乳突肌后緣斜方肌前外緣頸闊??；皮膚椎旁肌肉Ⅴb環(huán)狀軟骨下緣鎖骨上胸鎖乳突肌后緣，皮膚、鎖骨斜方肌前外緣，后斜角肌前緣頸