護(hù)理常用診斷與護(hù)理目標(biāo)指南護(hù)理診斷作為護(hù)理程序的核心環(huán)節(jié)，是連接護(hù)理評(píng)估與干預(yù)措施的關(guān)鍵橋梁。它聚焦于個(gè)體、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程反應(yīng)，通過(guò)精準(zhǔn)識(shí)別問(wèn)題、制定針對(duì)性護(hù)理目標(biāo)與措施，為患者提供系統(tǒng)化、個(gè)性化的護(hù)理支持，最終提升護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)化健康結(jié)局。本指南梳理臨床常見護(hù)理診斷，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)解析護(hù)理目標(biāo)的制定邏輯與實(shí)施要點(diǎn)，為護(hù)理從業(yè)者提供實(shí)用參考。一、護(hù)理診斷的核心認(rèn)知護(hù)理診斷區(qū)別于醫(yī)療診斷，后者聚焦疾病的病理生理本質(zhì)（如“急性心肌梗死”），而護(hù)理診斷關(guān)注護(hù)理可干預(yù)的健康問(wèn)題（如“活動(dòng)耐力下降”與心肌梗死導(dǎo)致的心臟泵血功能障礙相關(guān)，但護(hù)理可通過(guò)活動(dòng)管理、癥狀監(jiān)測(cè)改善患者耐受度）。依據(jù)NANDA-International（NANDA-I）定義，護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)“現(xiàn)存的”或“潛在的”健康問(wèn)題及生命過(guò)程反應(yīng)的臨床判斷，需滿足“護(hù)理措施可改變結(jié)局”的核心特征。二、臨床常用護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)實(shí)踐（一）活動(dòng)耐力下降（ActivityIntolerance）1.定義與核心問(wèn)題個(gè)體在日?；顒?dòng)（如洗漱、行走）或規(guī)定康復(fù)活動(dòng)中，因能量?jī)?chǔ)備不足或代謝需求超過(guò)供給，出現(xiàn)疲勞、氣促、心率異常增快等表現(xiàn)。2.常見相關(guān)因素心肺功能障礙（如慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾?。?；血液攜氧能力下降（如貧血、低氧血癥）；營(yíng)養(yǎng)代謝失衡（如蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂）；長(zhǎng)期制動(dòng)（如骨折術(shù)后臥床、腦卒中偏癱）。3.護(hù)理目標(biāo)（SMART原則導(dǎo)向）短期目標(biāo)（24-48小時(shí)）：患者可在協(xié)助下完成2-3項(xiàng)基礎(chǔ)日?；顒?dòng)（如坐起進(jìn)食、床邊站立），活動(dòng)后心率、呼吸于10分鐘內(nèi)恢復(fù)至基線水平±10次/分、±5次/分（結(jié)合患者基礎(chǔ)狀態(tài)調(diào)整）；長(zhǎng)期目標(biāo)（1-2周）：患者活動(dòng)耐力逐步提升，可獨(dú)立完成更多日?；顒?dòng)（如短距離行走），或能耐受既定康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度（如每日完成15分鐘床上肢體訓(xùn)練）。4.關(guān)鍵護(hù)理措施個(gè)性化活動(dòng)規(guī)劃：評(píng)估患者基礎(chǔ)活動(dòng)能力（如Barthel指數(shù)），從被動(dòng)活動(dòng)（如肢體按摩）、床上主動(dòng)活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)）逐步過(guò)渡到床邊站立、室內(nèi)緩步走，每次活動(dòng)后評(píng)估耐受度（如有無(wú)氣促、心悸）；生命體征監(jiān)測(cè)：活動(dòng)前后測(cè)量心率、呼吸、血氧飽和度，若心率較基線增快＞20次/分、血氧＜90%，立即停止活動(dòng)并采取氧療、體位調(diào)整等措施；營(yíng)養(yǎng)與輔助支持：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定高蛋白、高維生素飲食方案（如每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白1.2-1.5g/kg），提供助行器、輪椅等輔助器具并指導(dǎo)正確使用；心理賦能：鼓勵(lì)患者記錄“活動(dòng)成就日記”（如今日獨(dú)立完成刷牙），增強(qiáng)自我效能感，避免因恐懼疲勞而過(guò)度限制活動(dòng)。（二）體液不足（DeficientFluidVolume）1.定義與核心問(wèn)題個(gè)體因體液丟失過(guò)多（如嘔吐、腹瀉）、攝入不足（如禁食、吞咽障礙）或分布異常（如心衰導(dǎo)致的體液再分布），出現(xiàn)血管內(nèi)、細(xì)胞外或細(xì)胞內(nèi)液量減少，可伴隨電解質(zhì)紊亂。2.常見相關(guān)因素急性丟失：嘔吐、腹瀉、大量出汗、開放性傷口滲出（如燒傷）；慢性消耗：惡性腫瘤、慢性腎病；攝入受限：意識(shí)障礙、口腔/咽喉疾病導(dǎo)致進(jìn)食困難。3.護(hù)理目標(biāo)（SMART原則導(dǎo)向）短期目標(biāo)（8-12小時(shí)）：患者生命體征穩(wěn)定（血壓波動(dòng)＜基礎(chǔ)值的10%、心率＜100次/分），尿量≥30ml/h；長(zhǎng)期目標(biāo)（2-3天）：患者體液平衡恢復(fù)（血鈉、血鉀、滲透壓在正常范圍），皮膚彈性良好（捏起手背皮膚＜2秒回彈），口腔黏膜濕潤(rùn)。4.關(guān)鍵護(hù)理措施精準(zhǔn)出入量管理：使用專用記錄單，詳細(xì)記錄飲水量、靜脈輸液量、尿量、嘔吐/腹瀉量（必要時(shí)稱重嘔吐物/排泄物），確?！叭肓俊莩隽?生理需要量（約1500-2000ml/日）”；脫水體征動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估皮膚彈性、黏膜濕度、眼眶凹陷程度，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血紅蛋白、血滲透壓）判斷脫水類型（等滲、低滲、高滲）；階梯式補(bǔ)液干預(yù)：遵醫(yī)囑選擇補(bǔ)液種類（等滲脫水優(yōu)先生理鹽水，高滲脫水優(yōu)先5%葡萄糖），調(diào)整補(bǔ)液速度（休克患者快速補(bǔ)液，心功能不全者控制速度＜30滴/分），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）或尿量指導(dǎo)補(bǔ)液終點(diǎn)；口腔與皮膚護(hù)理：使用生理鹽水棉球擦拭口腔（每2小時(shí)1次），保持皮膚清潔干燥，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位（預(yù)防脫水導(dǎo)致的皮膚損傷）。（三）焦慮（Anxiety）1.定義與核心問(wèn)題個(gè)體對(duì)未知威脅（如疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）或角色轉(zhuǎn)變（如從健康人到患者）產(chǎn)生的緊張、不安心理狀態(tài)，可伴隨心率增快、血壓升高、睡眠障礙等生理反應(yīng)。2.常見相關(guān)因素疾病相關(guān)：診斷不明、慢性病反復(fù)發(fā)作（如糖尿病并發(fā)癥）；治療相關(guān)：手術(shù)恐懼、侵入性操作（如氣管鏡、骨髓穿刺）；社會(huì)心理：環(huán)境陌生、經(jīng)濟(jì)壓力、家庭支持不足。3.護(hù)理目標(biāo)（SMART原則導(dǎo)向）短期目標(biāo)（1-2天）：患者能主動(dòng)表達(dá)焦慮誘因（如“我擔(dān)心手術(shù)會(huì)留疤”），焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分降低≥20%；長(zhǎng)期目標(biāo)（1周內(nèi)）：患者掌握2-3種有效應(yīng)對(duì)技巧（如深呼吸、冥想），睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6小時(shí)/晚，生命體征（血壓、心率）接近正常范圍。4.關(guān)鍵護(hù)理措施共情式溝通：以“我能感受到您的不安，很多患者在這個(gè)階段都會(huì)擔(dān)心……”開啟對(duì)話，避免否定患者感受（如“別擔(dān)心，沒(méi)事的”）；信息透明化：用可視化工具（如手術(shù)流程圖、藥物作用動(dòng)畫）解釋治療過(guò)程，重點(diǎn)說(shuō)明“如何減輕痛苦”（如術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用）；放松訓(xùn)練指導(dǎo)：教會(huì)患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒，重復(fù)10次），或播放自然音效（如雨聲、海浪聲）輔助冥想；社會(huì)支持激活：協(xié)助患者聯(lián)系家屬每日探視，或組織同病種患者經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)（需經(jīng)患者同意，保護(hù)隱私）。（四）有受傷的危險(xiǎn)（RiskforInjury）1.定義與核心問(wèn)題個(gè)體因內(nèi)部（如步態(tài)不穩(wěn)、感覺(jué)障礙）或外部（如環(huán)境雜亂、設(shè)備使用不當(dāng)）因素，處于身體損傷（跌倒、墜床、燙傷、誤吸等）的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。2.常見相關(guān)因素跌倒/墜床：頭暈（如低血壓、低血糖）、步態(tài)異常（如腦卒中偏癱、帕金森?。?、床欄未使用（意識(shí)障礙患者）；燙傷/凍傷：感覺(jué)障礙（如糖尿病神經(jīng)病變、脊髓損傷）、熱水袋溫度過(guò)高（＞50℃）；誤吸：吞咽障礙（如腦梗死、老年癡呆）、進(jìn)食時(shí)體位不當(dāng)（平臥位進(jìn)食）；壓瘡：長(zhǎng)期臥床、皮膚潮濕（如尿失禁）、營(yíng)養(yǎng)不良。3.護(hù)理目標(biāo)（SMART原則導(dǎo)向）短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：病房環(huán)境安全隱患消除（如地面干燥、床欄拉起、熱水瓶遠(yuǎn)離床單位），患者及家屬掌握1-2項(xiàng)預(yù)防技巧（如“起床三步法”：坐起30秒→雙腿下垂30秒→站立30秒）；長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）：患者未發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、誤吸、壓瘡等損傷事件。4.關(guān)鍵護(hù)理措施環(huán)境安全改造：病房光線充足（夜間開啟夜燈），通道無(wú)障礙物，衛(wèi)生間安裝防滑墊與扶手，床尾懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)；風(fēng)險(xiǎn)分層干預(yù)：使用Morse跌倒評(píng)分（≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)）、Braden壓瘡評(píng)分（≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)），高風(fēng)險(xiǎn)患者佩戴“防跌倒”腕帶，每小時(shí)巡視；針對(duì)性預(yù)防：防壓瘡：每2小時(shí)翻身（使用翻身枕支撐），保持皮膚清潔，涂抹保濕乳預(yù)防干燥；防誤吸：吞咽障礙患者行洼田飲水試驗(yàn)，選擇糊狀食物（如蛋羹、爛粥），進(jìn)食時(shí)抬高床頭45°，緩慢喂食，避免談笑；防燙傷：感覺(jué)障礙患者禁用熱水袋，使用恒溫毯（溫度＜40℃），告知家屬“用手背測(cè)試溫度后再接觸患者皮膚”。三、護(hù)理目標(biāo)制定的核心原則護(hù)理目標(biāo)需遵循SMART原則，確保方向明確、可落地執(zhí)行：Specific（具體）：聚焦可觀察的行為或指標(biāo)，如“患者能獨(dú)立行走10米”而非“患者活動(dòng)能力提升”；Measurable（可測(cè)量）：通過(guò)數(shù)值、時(shí)間、頻次量化目標(biāo)，如“尿量≥30ml/h”“焦慮評(píng)分降低20%”；Achievable（可實(shí)現(xiàn)）：結(jié)合患者體力、認(rèn)知水平設(shè)定合理目標(biāo)，如老年癡呆患者的目標(biāo)應(yīng)聚焦“安全防護(hù)”而非“完全自理”；Relevant（相關(guān)）：與護(hù)理診斷直接關(guān)聯(lián)，如“體液不足”的目標(biāo)需圍繞“液體平衡”，而非“患者心情變好”；Time-bound（有時(shí)限）：明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如“24小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定”“1周內(nèi)掌握放松技巧”。四、臨床應(yīng)用要點(diǎn)（一）動(dòng)態(tài)評(píng)估是前提護(hù)理診斷與目標(biāo)需隨患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，心衰患者“活動(dòng)耐力下降”的目標(biāo)，若治療后心功能改善，可將“協(xié)助行走”升級(jí)為“獨(dú)立行走”；若病情惡化，需下調(diào)活動(dòng)強(qiáng)度。（二）個(gè)性化是靈魂即使同一診斷，不同患者的目標(biāo)差異顯著。如“便秘”患者，年輕術(shù)后患者的目標(biāo)可設(shè)為“2天內(nèi)自主排便”，而老年臥床患者的目標(biāo)可調(diào)整為“每周排便≥3次，無(wú)腹脹”。（三）多學(xué)科協(xié)作是保障護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需醫(yī)生（制定治療方案）、營(yíng)養(yǎng)師（調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)）、康復(fù)師（設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃）等多學(xué)科參與。例如，“活動(dòng)耐力下降”的患者，需醫(yī)生評(píng)估心功能、康復(fù)師制定運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)師優(yōu)化能量供給，護(hù)理人員統(tǒng)籌實(shí)施與監(jiān)測(cè)。（四）患者參與是關(guān)鍵鼓勵(lì)患者及家屬參與目標(biāo)制定（如“您希望本周能自己完成什么活動(dòng)？”），提高依從性。例如，讓患者選擇喜歡的放松音樂(lè)（輔助焦慮管理），或參與飲食計(jì)劃調(diào)整（如“您更愿意吃粥還是面條來(lái)補(bǔ)充能量？”）。結(jié)語(yǔ)護(hù)理診斷與目標(biāo)的精準(zhǔn)應(yīng)用，是護(hù)理專業(yè)化的核心體現(xiàn)。它要求護(hù)理人員既具備扎實(shí)的理論功底（如NANDA-I診斷