2025年臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師實(shí)踐技能考試練習(xí)題及答案一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集簡要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛3個(gè)月，加重1周，伴反酸、噯氣。要求：根據(jù)主訴及相關(guān)病史，圍繞主訴展開詢問。1.現(xiàn)病史（1）發(fā)病誘因：發(fā)病前是否有飲食不規(guī)律（如暴飲暴食、飲酒、進(jìn)食辛辣或生冷食物）、情緒波動(dòng)、勞累或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等情況？（2）腹痛特點(diǎn)：①部位（劍突下、左上腹或全腹）、性質(zhì)（隱痛、脹痛、燒灼樣痛或絞痛）、持續(xù)時(shí)間（陣發(fā)性或持續(xù)性）、發(fā)作頻率（每日發(fā)作次數(shù)，與進(jìn)餐的關(guān)系，如空腹加重、餐后緩解或餐后加重）；②加重與緩解因素（如服用抗酸藥是否緩解，體位改變是否影響）。（3）伴隨癥狀：①反酸的頻率（每日幾次）、與腹痛的時(shí)間關(guān)系（餐前/餐后）；②噯氣的性質(zhì)（酸腐味或無味）；③是否有惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如胃內(nèi)容物、咖啡樣物質(zhì)或宿食）、食欲減退、體重下降（具體下降數(shù)值）；④是否有黑便（次數(shù)、性狀，如柏油樣便）或嘔血（顏色、量）；⑤是否有胸骨后燒灼感（提示胃食管反流）。（4）診療經(jīng)過：是否曾就診？做過哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、腹部超聲）？結(jié)果如何？是否用過藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？療效如何？（5）一般情況：發(fā)病以來睡眠、精神狀態(tài)、大便（除黑便外的性狀、次數(shù)）、小便是否正常？2.其他相關(guān)病史（1）既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽胰疾病（如膽囊炎、胰腺炎）病史？有無手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？（2）個(gè)人史：是否長期吸煙（每日吸煙量、年限）、飲酒（酒精類型、每日攝入量）？飲食習(xí)慣（是否喜食腌制、熏烤食物）？（3）家族史：家族中有無胃癌、消化性潰瘍病史？（二）病例分析病歷女性，58歲，“間斷上腹痛10年，加重伴嘔吐3天”入院。10年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，多為餐后1小時(shí)發(fā)作，持續(xù)1~2小時(shí)可自行緩解，服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀減輕。近3天來腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，餐后明顯，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食（含酸臭味），每日嘔吐2~3次，量約500ml，無嘔血、黑便。既往體健，無肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)史。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。慢性病容，皮膚彈性稍差，鞏膜無黃染。心肺未見異常。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，振水音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.5×10?/L，N0.68；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?90mmol/L；胃鏡：胃竇小彎側(cè)可見一約2.0cm×1.5cm潰瘍，邊緣規(guī)整，底部覆白苔，周圍黏膜充血水腫，幽門管變形，鏡身通過困難。1.初步診斷（1）胃竇部消化性潰瘍（活動(dòng)期）（2）幽門梗阻（3）低鉀低氯性代謝性堿中毒2.診斷依據(jù)（1）胃竇部消化性潰瘍：①中年女性，慢性病程（10年），上腹痛呈餐后痛（符合胃潰瘍疼痛規(guī)律）；②胃鏡提示胃竇小彎側(cè)潰瘍，邊緣規(guī)整，底部覆白苔（符合良性潰瘍表現(xiàn)）。（2）幽門梗阻：①近3天出現(xiàn)持續(xù)性脹痛、餐后加重，嘔吐宿食（含酸臭味）；②查體振水音（+）；③胃鏡顯示幽門管變形、鏡身通過困難（提示機(jī)械性梗阻）。（3）低鉀低氯性代謝性堿中毒：①反復(fù)嘔吐導(dǎo)致胃液（含HCl、K?）丟失；②血生化示K?3.2mmol/L（＜3.5mmol/L），Cl?90mmol/L（＜96mmol/L），結(jié)合嘔吐病史，可推斷存在代謝性堿中毒（需結(jié)合血?dú)夥治龃_認(rèn)）。3.鑒別診斷（1）胃癌：患者年齡＞45歲，需警惕。但胃鏡下潰瘍邊緣規(guī)整、無菜花樣隆起，暫不支持，需病理活檢排除。（2）十二指腸潰瘍：疼痛多為空腹痛、夜間痛，餐后緩解，與本例餐后痛不符。（3）胃淋巴瘤：多表現(xiàn)為上腹痛、體重下降，胃鏡下可見黏膜皺襞增粗或潰瘍，需病理鑒別。（4）功能性消化不良：多無器質(zhì)性病變，胃鏡可鑒別。4.進(jìn)一步檢查（1）幽門螺桿菌檢測（快速尿素酶試驗(yàn)、13C呼氣試驗(yàn)）：明確潰瘍病因。（2）血血?dú)夥治觯捍_認(rèn)酸堿平衡狀態(tài)（代謝性堿中毒）。（3）胃鏡病理活檢：排除惡性潰瘍。（4）腹部立位X線平片：排除腸梗阻（本例以幽門梗阻為主，但需與低位腸梗阻鑒別）。5.治療原則（1）一般治療：暫禁食，胃腸減壓（持續(xù)吸引胃內(nèi)容物，減輕胃擴(kuò)張）。（2）補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡：靜脈補(bǔ)充生理鹽水、氯化鉀（見尿補(bǔ)鉀），必要時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣（糾正堿中毒導(dǎo)致的低鈣）。（3）抑制胃酸分泌：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑），減少胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。（4）抗幽門螺桿菌治療（若檢測陽性）：采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素）。（5）手術(shù)治療：若經(jīng)內(nèi)科治療（胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸）后梗阻無緩解，或懷疑惡性潰瘍，需手術(shù)治療（如胃大部切除術(shù)）。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查：腹部觸診（肝觸診、脾觸診）1.肝觸診（單手觸診法）（1）患者體位：仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，做較深腹式呼吸（吸氣時(shí)膈肌下降，肝下移）。（2）檢查者站位：站于患者右側(cè)，右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部（估計(jì)肝下緣的下方）。（3）觸診步驟：隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部；隨患者吸氣時(shí)，手指緩慢抬起并向前上迎觸下移的肝緣。重復(fù)此過程，自髂前上棘水平開始，逐漸向上移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。（4）記錄內(nèi)容：肝緣與肋緣的距離（右鎖骨中線肋緣下幾厘米）、質(zhì)地（軟、韌、硬）、表面是否光滑、邊緣是否整齊、有無壓痛及搏動(dòng)。2.脾觸診（雙手觸診法）（1）患者體位：同肝觸診，可右側(cè)臥位（增大脾下移幅度）。（2）檢查者站位：站于患者右側(cè)，左手繞過患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9~11肋處，將脾從后向前托起；右手平放于左腹部（與左肋弓大致平行），隨患者呼吸，右手逐漸向肋弓方向迎觸脾緣。（3）觸診要點(diǎn)：若平臥位未觸及，可囑患者右側(cè)臥位（左下肢伸直，右下肢屈曲），重復(fù)觸診。（4）記錄內(nèi)容：脾緣與左肋緣的距離（甲乙線、甲丙線、丁戊線）、質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感。（二）基本操作：胸腔穿刺術(shù)（以診斷性穿刺為例）1.操作前準(zhǔn)備（1）患者準(zhǔn)備：核對(duì)姓名、性別、年齡，解釋操作目的及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書；囑患者反坐于靠背椅上，雙手平放于椅背上緣，頭伏于前臂（或取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部）。（2）物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布、血管鉗）、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、膠布、盛胸水容器（需送檢常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)）。2.操作步驟（1）定位：選擇叩診實(shí)音最明顯處，通常取肩胛線或腋后線第7~8肋間，或腋中線第6~7肋間，或腋前線第5肋間（包裹性積液需超聲定位）。（2）消毒鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏螺旋式消毒2~3遍，范圍直徑≥15cm；戴無菌手套，鋪洞巾。（3）局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射形成皮丘，然后逐層浸潤麻醉至胸膜（回抽無血后推注藥物），注藥前需回抽確認(rèn)無氣體、血液。（4）穿刺操作：檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或使用帶三通的穿刺針）；左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破胸膜時(shí)可有落空感），回抽見胸水后固定穿刺針。（5）抽取胸水：診斷性穿刺抽取50~100ml胸水，分置于不同試管（常規(guī)用抗凝管，生化用普通管）；若為治療性穿刺，首次抽液不超過600ml，以后每次不超過1000ml（避免復(fù)張性肺水腫）。（6）拔針處理：抽液完畢后，快速拔針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺點(diǎn)1~2分鐘，膠布固定。3.注意事項(xiàng)（1）操作中密切觀察患者反應(yīng)（如頭暈、面色蒼白、冷汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、刺激性咳嗽等），若出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”，立即停止操作，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5ml。（2）嚴(yán)格無菌操作，避免胸膜腔感染。（3）進(jìn)針不可過深（避免損傷肺組織），沿肋骨上緣穿刺（避免損傷肋間血管、神經(jīng)）。三、第三考站：輔助檢查結(jié)果判讀（一）心電圖判讀心電圖顯示：P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波（頻率350~600次/分）；R-R間期絕對(duì)不規(guī)則；QRS波群形態(tài)正常（無差異性傳導(dǎo)）。1.診斷：心房顫動(dòng)（房顫）2.依據(jù)：①P波消失，代之以f波；②R-R間期絕對(duì)不齊；③QRS波形態(tài)正常（提示室上性激動(dòng)下傳，未合并束支阻滯或預(yù)激）。（二）X線片判讀胸部正位片顯示：右肺下野可見大片致密陰影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形（肋膈角消失），縱隔向左側(cè)輕度移位。1.診斷：右側(cè)大量胸腔積液2.依據(jù)：①致密陰影上緣弧形（符合游離性胸腔積液X線特征）；②肋膈角消失（積液量＞500ml）；③縱隔向健側(cè)移位（提示積液量多，產(chǎn)生壓迫）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查判讀患者，男性，65歲，“突發(fā)胸痛2小時(shí)”就診。心肌損傷標(biāo)