護理個案分享腦出血de護理個案分享Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.宣講人:時間:二零二五.二零.二一醫(yī)療護理醫(yī)藥目錄零一病史護理介紹零二評估措施結局零三反思問題不足零四病史護理討論病史護理介紹PART零一Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.患者于四小時前,無明顯誘因突發(fā)意識障礙,呼之不應伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,后癥狀進行性加重,無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁.急診送往我院,查頭顱CT提示“一、腦干腦出血.二、雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶.三、腦萎縮.四、腦白質脫髓鞘樣變.”病史護理姓名:陳xx性別:女年齡:六四歲入院時間:二零二五.XX由急診收入我科主訴:突發(fā)意識障礙四小時.生命體征T:三六.二℃HR:一零一次/分R:二一次/分Bp:一七六/一零四mmHg循環(huán)系統(tǒng)心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音神經(jīng)功能GCS評分:三分；雙瞳二mm,等大等圓對光反射靈敏；肌力:左上肢I級,左下肢II級呼吸功能雙肺呼吸音清晰雙肺未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音入院護理評估營養(yǎng)狀態(tài)NRS二零零二評分為三分BMI一九.二二皮膚黏膜無破損,壓瘡風險評分二三分DVT評估AUTAR深靜脈血栓風險評分:一五分ADL評分零分,重度依賴精神狀態(tài)昏迷入院護理評估病人情況:GCS為三分,瞳孔等大等圓對光反射靈敏.左上肢I級,左下肢II級,右側I級.入院后嘔吐兩次Bp:一七六/一零四mmHg,血鉀:三.一mmol/L,處理:予止血、脫水、補鉀等對癥治療,予ＮＧ靜脈滴注,滴速三ml/h.禁食.病人情況:GCS為七分瞳孔等大等圓,肌力:左側II級,右側I級.Bp:一四九-一五一/九八-一零零mmHg,處理:持續(xù)ＮＧ控制血壓.予停留胃管,

GCS為一零分肌力:左側III級,右上肢II級,右下肢I級.血壓為一三二-一四二/九二-九八mmHg予暫停硝酸甘油.T:三八.七℃予尼美舒利零.一g胃管注入及物理降溫后復測體溫為三七.零℃.項目日期白細胞*一零九/L血紅蛋白g/L紅細胞總數(shù)*一零九/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍四-一零一一零-一五零三.五-五.三六零-八五三四-五四三.五-五.三一三五-一四五-一-一九一四.八九↑一二六四.二八七八.九四三.六三.一↓一四五-一-二零三.六一四三.零-一-二一三.四↓一四三.二-一-二三三.六一四一.九-一-二七三.六一三九.三-一-二八八.九五一一二三.七九提示存在感染及電解質紊亂評估措施結局PART零二Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.入院時急需解決de問題意識障礙,潛在并發(fā)癥:腦疝,清理呼吸道無效,排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸de風險,DVT風險潛在問題,長期目標有皮膚完整性受損de危險,營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量,廢用性肌萎縮危險,自理能力缺陷,軀體移動障,知識缺乏時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價一九/一一.GCS評分三分,四肢肌力I級-II級；二.CT顯示為腦干出血,出血量為五ml潛在并發(fā)癥:再出血,腦疝一.病情觀察:Q一h觀察患者de神志瞳孔、心率、呼吸、血壓de變化,監(jiān)測有無顱高壓de表現(xiàn):頭痛,噴射性嘔吐.二.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；三.控制血壓:硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在一三二-一四二/九二-九八mmHg.四.避免誘發(fā)腦疝:保持大便通暢,臥床休息,保持病人舒適,環(huán)境安靜.五.搖高床頭一五-三零°促進頸靜脈回流一.患者GCS評分由三分-七分-一零分-一二分-一四分二.二九/一MRI顯示腦干水腫較前吸收,但仍腫脹；無再出血；時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價一九/一一.左上肢I級,左下肢II級,右側I級二Barthel指數(shù)評分由零一.軀體移動障礙二.廢用性肌萎縮一.入院第一天給予良肢位擺放,防止下肢屈曲攣縮和足下垂二.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主,主動功能鍛煉為輔,手指操及足趾訓練三第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動三-四次/天、被動/主動下肢運動三-四次/天、一零次/次.四.鼓勵支持:二八/一請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉二九/一坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及de日常生活活動:洗臉、梳頭等.一.左側肢體肌力IV級,右上肢II級,右下肢III級.二Barthel指數(shù)評分由零分二零分,可坐,勉強洗臉時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價一九/一患者左面癱,患者左側面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙:與疾病有關一.顏面部按摩二.口腔操、鼓腮、三.請康復科會診指導家屬購買凝固粉:每日用凝固粉訓練患者de吞咽功能床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）一.患者能配合吞咽功能訓練時間護理問題解決程度一九至三零日意識障礙患者GCS評分由三分改善為一四分有誤吸de風險患者未發(fā)生誤吸,但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營養(yǎng)失調(diào)de風險血紅蛋白及白蛋白正常,但仍有風險自理能力缺陷、移動障礙ADL評分由零分-二五分,患者de左上肢I級,左下肢II級,右側I級改善為左側肢體肌力IV級,右側肢體肌力II級.有皮膚完整性受損患者未發(fā)生壓瘡焦慮患者基本配合治療,間中情緒不好疼痛疼痛為六分反思問題不足PART零三Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.困惑與不足困難拔尿管困難de干預不到位管理對患者de疼痛管理不及時理解理解患者病痛de急切心理病史護理討論PART零四Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.病史護理討論主要討論病史de護理經(jīng)驗及相關內(nèi)容主要討論病史de護理經(jīng)驗及相關過程內(nèi)容主要討論病史de護理經(jīng)驗及相關內(nèi)容主要討論病史de護理經(jīng)驗及相關過程內(nèi)容主要討論病史de護理經(jīng)驗及相關內(nèi)容主要討論病史de護理經(jīng)驗及相關過程內(nèi)容護理個