家庭安全應(yīng)急重點產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)范公告申請書企業(yè)名稱：（蓋章）聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申報日期：工業(yè)和信息化部制填寫須知1.填寫申請報告應(yīng)確保所填資料真實、準確、客觀，如有偽造、編造、變造和隱瞞等虛假內(nèi)容，所產(chǎn)生的一切后果由申報單位承擔。企業(yè)可直接提供相關(guān)佐證材料，或提供對符合規(guī)范條件有關(guān)要求的承諾書。2.申請書需同時提交紙質(zhì)版和電子版，紙質(zhì)版需手寫部分應(yīng)用黑色筆以正楷字填寫，字跡清楚。3.填報項目（含表格）頁面不足時，可另附頁面。4.請在申請書所選項目對應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”。

企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿申請并遵守《家庭安全應(yīng)急重點產(chǎn)品行業(yè)規(guī)范條件》及相關(guān)文件的規(guī)定。2.本企業(yè)自愿向政府主管部門及其委托機構(gòu)提供真實、有效的企業(yè)信息和資料，并為現(xiàn)場核驗及抽查工作提供必要的條件。企業(yè)法定代表人簽名（手簽）：企業(yè)（蓋章）：年月日

一、企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱中文名稱單位簡稱公告情況首次申請□公告延期□（上次被評為公告企業(yè)時間：）法定代表人統(tǒng)一社會信用代碼申報聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系方式電子郵箱經(jīng)濟類型1.國有□2.集體□3.民營□4.外商投資□5.港澳臺投資□6.其他□：注冊日期注冊資本注冊地址生產(chǎn)地址申請規(guī)范條件產(chǎn)品類型1.家用滅火器□

2.過濾式消防自救呼吸器□近三年經(jīng)營情況20年20年20年資產(chǎn)總計（萬元）營業(yè)收入（萬元）利潤總額（萬元）占地面積占地面積（m2）自有□租賃□建筑面積（m2）自有□租賃□企業(yè)簡介不超過500字經(jīng)營范圍企業(yè)圖片（提供3-5張反映企業(yè)生產(chǎn)、檢測和環(huán)境等情況的照片）

二、企業(yè)情況說明1.基本要求（至少包括《家庭安全應(yīng)急重點產(chǎn)品行業(yè)規(guī)范條件》第三至六條的符合性說明，并附相關(guān)佐證材料）內(nèi)容備注具有獨立企業(yè)法人資格提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件生產(chǎn)場所建筑面積要求提供土地證、房權(quán)證有效或有效期內(nèi)租賃合同復(fù)印件具有良好資信和履約能力提供企業(yè)信用等級證書、企業(yè)資信等級證書復(fù)印件及信用中國截圖近三年無違反國家法律法規(guī)行為，無不正當競爭行為，不存在因產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致行政處罰或追究刑事責任的情況□是□否企業(yè)的法定代表人、實際控制人應(yīng)具備良好信譽提供信用中國個人信用截圖（安全生產(chǎn)嚴重失信主體名單信息查詢、個人信用關(guān)聯(lián)信息查詢）近三年財務(wù)及納稅狀況提供近三年納稅證明、財務(wù)報表及其他能證明企業(yè)營收的佐證材料近三年涉及《規(guī)范條件》的家庭安全應(yīng)急重點產(chǎn)品相關(guān)業(yè)績家用滅火器銷售量過濾式消防自救呼吸器銷售量2.企業(yè)布局與選址（至少包括《家庭安全應(yīng)急重點產(chǎn)品行業(yè)規(guī)范條件》第七至八條的符合性說明，并附相關(guān)佐證材料）名稱備注生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)符合生態(tài)環(huán)境要求提供環(huán)評報告復(fù)印件生產(chǎn)企業(yè)選址應(yīng)符合本地區(qū)國土空間規(guī)劃和用地標準提供土地權(quán)屬證明、土地規(guī)劃證書、土地使用權(quán)證或相關(guān)主管部門批復(fù)文件復(fù)印件生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)符合國家產(chǎn)業(yè)政策的規(guī)定提供項目批復(fù)、行政許可或其他產(chǎn)業(yè)政策為安全應(yīng)急產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)企業(yè)說明情況，并提供相關(guān)佐證材料3.生產(chǎn)條件與產(chǎn)品質(zhì)量（至少包括《家庭安全應(yīng)急重點產(chǎn)品行業(yè)規(guī)范條件》第九至十五條的符合性說明，并附相關(guān)佐證材料）名稱備注具備與其所生產(chǎn)的產(chǎn)品相適應(yīng)的生產(chǎn)與檢驗檢測設(shè)備提供企業(yè)申請產(chǎn)品生產(chǎn)設(shè)備清單與檢測檢驗設(shè)備清單（格式見附表1、附表2）不低于24個月的產(chǎn)品檢驗記錄或出廠檢驗項目表提供相關(guān)佐證材料是否具備自己生產(chǎn)瓶體的能力（非手提式滅火器生產(chǎn)企業(yè)無需填寫）□是□否如滿足，提供相關(guān)佐證材料具備規(guī)范化的工藝流程，按照GB/T19001/ISO9001等標準要求建立質(zhì)量管理體系提供企業(yè)申請產(chǎn)品技術(shù)文件和工藝文件清單（格式見附表3），并提供近三年質(zhì)量管理體系認證證書復(fù)印件配備與所生產(chǎn)產(chǎn)品相適應(yīng)的關(guān)鍵崗位管理和專業(yè)技術(shù)人員，建立相關(guān)培訓(xùn)、繼續(xù)教育制度提供企業(yè)申請產(chǎn)品關(guān)鍵崗位專業(yè)技術(shù)人員清單（格式見附表4），及培訓(xùn)、繼續(xù)教育制度材料產(chǎn)品應(yīng)當符合有關(guān)國家標準、行業(yè)標準□符合《簡易式滅火器》（XF86）□符合《手提式滅火器》（GB4351）□符合《建筑火災(zāi)逃生避難器材第7部分：過濾式消防自救呼吸器》（GB21976.7）提供產(chǎn)品符合標準要求的佐證材料取得有效的強制性產(chǎn)品認證合格證書提供強制性消防產(chǎn)品認證合格證書復(fù)印件是否在產(chǎn)品標識上或產(chǎn)品說明書中，明確標示產(chǎn)品的安全使用期或失效期□是□否是否選擇智能化程度高、能耗低、環(huán)保水平和資源利用水平先進的生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備□是□否是否采用節(jié)能、節(jié)水、環(huán)保、清潔、高效、智能的先進適用技術(shù)與工藝□是□否是否推進智能制造和綠色制造□是□否選擇先進的生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、先進適用技術(shù)與工藝及智能制造、綠色制造實踐簡要描述（非必填項）是否取得省級以上技術(shù)中心或高新技術(shù)企業(yè)資質(zhì)□是□否如滿足，提供相關(guān)佐證材料是否建立內(nèi)部實驗室并獲得中國合格評定國家認可委員會（CNAS）認可□是□否如滿足，提供相關(guān)佐證材料是否牽頭或參與相關(guān)產(chǎn)品的標準制修訂工作□是□否如滿足，提供相關(guān)佐證材料4.安全生產(chǎn)與社會責任（至少包括《家庭安全應(yīng)急重點產(chǎn)品行業(yè)規(guī)范條件》第十六至十八條的符合性說明）名稱備注近三年內(nèi)未發(fā)生較大及以上生產(chǎn)安全事故□是□否近三年內(nèi)未發(fā)生重大及以上環(huán)境污染和生態(tài)破壞事件□是□否企業(yè)建立、實施并保持滿足GB/T24001要求的環(huán)境管理體系說明情況，并提供相關(guān)佐證材料企業(yè)建立、實施并保持滿足GB/T45001要求的職業(yè)健康安全管理體系說明情況，并提供相關(guān)佐證材料5.消費者權(quán)益保障（至少包括《家庭安全應(yīng)急重點產(chǎn)品行業(yè)規(guī)范條件》第十九至二十條的符合性說明，并附相關(guān)佐證材料）名稱備注建立消防產(chǎn)品銷售流向登記制度提供相關(guān)佐證材料實施產(chǎn)品應(yīng)用可追溯管理的簡要描述（非必填項）面向消費者